- PUVA (psorale n+ UVA)
(Juvenile Idiopathic Arthritis with systemic onset)
3.6. Diễn tiến và tiên lượng
− Diễn tiến:
Diễn tiến bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống rất thay đổi. Bệnh thường biểu hiện bằng sốt cơn, phát ban kèm với đau khớp và viêm khớp trong thời gian 4-6 tháng. Sau đĩ là thời gian tương đối yên lặng. Theo Svantesson và cộng sự, cĩ khoảng 40-50% trường hợp lui bệnh hồn tồn. Cĩ tới 50% diễn tiến đến viêm đa khớp mạn tính và 25% cĩ phá hủy khớp, đặc biệt là khớp háng. Tiêu chuẩn lui bệnh cịn nhiều tranh cãi, nhưng các hội thảo quốc tế trong thời gian gần đây thống nhất là khơng dùng thuốc trong 12 tháng mà khơng viêm khớp; khơng sốt, khơng ban dạng thấp, khơng viêm màng thanh dịch, khơng gan lách hạch, tốc độ lắng máu hoặc protein C phản ứng bình thường thì được coi là lui bệnh. Hầu hết thể hệ thống thường diễn tiến theo ba nhĩm chính như sau:
+ Cĩ một đợt viêm duy nhất (monocyclic) rồi tự lui bệnh hồn tồn (tự khỏi) trong khoảng thời gian 1 năm (chiếm khoảng 11% trường hợp).
+ Cĩ nhiều đợt tiến triển (polycyclic), đợt lui bệnh cĩ thể tự nhiên hoặc do điều trị và cĩ xu hướng nặng dần lên (chiếm khoảng 34% trường hợp).
+ Bệnh diễn tiến mạn tính (persistent), khơng cĩ đợt tạm lui bệnh, phá hủy khớp nhanh, tiến triển đến tàn phế cĩ kèm những đợt biểu hiện tồn thân hoặc khơng, (chiếm 55% trường hợp).
− Tiên lượng:
Cĩ 1/3 bệnh nhân tàn phế khơng hồi phục, đặc biệt là thể hệ thống cĩ tiến triển phức tạp. Các yếu tố tiên lượng xấu: tuổi chẩn đốn bệnh dưới 6 tuổi và viêm đa khớp trong 6 tháng đầu của bệnh; bệnh kéo dài trên 5 năm; tăng IgA; triệu chứng tồn thân kéo dài (sốt kéo dài, hoặc phải duy trì điều trị corticoid để kiểm sốt các triệu chứng tồn thân); tăng tiểu cầu ≥ 600.000/mm3.
4. ĐIỀU TRỊ
− Trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống thường cĩ bệnh cảnh cấp tính nặng cần phải nhập viện. Điều trị nhằm làm giảm các triệu chứng viêm tại khớp và phản ứng viêm lan tỏa ngồi khớp. Thuốc điều trị được lựa chọn tùy thuộc vào mức độ nặng của hoạt tính bệnh.
− Mức độ hoạt tính bệnh nhẹ/thể hệ thống đơn giản (sốt, phát ban, đau khớp)
− Bắt đầu bằng một trong số thuốc chống viêm khơng steroid (NSAIDs) cho phép dùng ở trẻ em (Ibuprofen; Naproxen…) trong 1 tháng. Nếu triệu chứng viêm tại khớp khơng cải thiện, cĩ thể kết hợp corticoid tiêm nội khớp (Triamcinolone hexacetonide).
− Đa số thể hệ thống đáp ứng kém với NSAIDs, nên cần thay thế bằng Prednisone liều trung bình (0,5-1 mg/kg/24h), uống.
− Nếu đạt được sự lui bệnh sớm: đáp ứng với NSAIDs và hoặc corticoid đơn thuần sau vài tuần, liều corticoid được giảm nhanh và duy trì với thuốc NSAIDs từ 6 tháng đến 1 năm kể từ lúc đạt được sự lui bệnh.
− Mức độ hoạt tính bệnh nặng/thể hệ thống phức tạp (sốt, triệu chứng tồn thân, viêm màng thanh dịch)
+ Bắt đầu điều trị với Prednisone liều cao (1 - 2 mg/kg/24h) uống. Nếu khơng đáp ứng thay bằng: Methylprednisolone 20-30 mg/kg/24h, truyền tĩnh mạch 3 – 5 ngày liên tục; sau đĩ thuốc được truyền từng đợt mỗi tuần (giúp kiểm sốt mức độ hoạt động bệnh nặng và giúp giảm liều corticoid uống nhanh hơn).
+ Nếu bệnh tiến triển nặng liên tục: thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tiến triển bệnh (DMARDs) được kết hợp sớm với glucocorticoid: Methotrexat uống liều 10-
15mg/m2, một lần trong tuần. Cyclosporin A cĩ thể thay thế hoặc kết hợp với Methotrexat, liều: 2,5 – 5 mg/kg/24h chia 2 lần, uống. Trường hợp cĩ biến chứng hoạt hố đại thực bào, Cyclosporin được tiêm tĩnh mạch. Sự kết hợp này làm giảm mức độ hoạt động bệnh và giúp giảm liều corticoid.
+ Nếu thể hệ thống tồn tại khơng đáp ứng với phác đồ điều trị thơng thường sau 3 tháng, nên xem xét chỉ định liệu pháp sinh học nhằm tác động lên các cytokines chính (TNF, IL1, IL6). Thể hệ thống được xếp vào nhĩm bệnh phụ thuộc IL6. Một số thuốc sinh học cĩ thể được chọn sử dụng cho thể hệ thống cĩ hoạt tính bệnh nặng hoặc kháng trị.
• Kháng IL1: Anakinra liều 1-2mg/kg/24h, cĩ hiệu quả ở thể hệ thống kháng trị giúp cải thiện các triệu chứng tồn thân và đạt được sự lui bệnh ở 50% trường hợp.
• Kháng TNF: cĩ chỉ định ở thể hệ thống kháng trị, nhưng ít hiệu quả hơn so với thể đa khớp và ít khớp lan rộng: Etanercept 25-50 mg tiêm dưới da 2 lần trong tuần; hoặc Infliximab truyền tĩnh mạch 2-3 mg/kg mỗi 4-8 tuần; hoặc Adalimumab 40 mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần.
• Kháng thụ thể IL6: Tocilizumab, liều 8 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 2-4 tuần, dùng đơn trị hoặc kết hợp với Methotrexat. Thuốc cĩ hiệu quả tốt cải thiện nhanh các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thể hệ thống kháng trị, đáp ứng kém với Corticoid đã kết hợp với trên 2 thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm, hoặc thuốc chống yếu tố hoại tử u (Etanercept).
Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống
Mức độ hoạt tính bệnh nhẹ
(sốt, phát ban và viêm khớp)
Mức độ hoạt tính bệnh nặng
(sốt, triệu chứng tồn thân và viêm màng thanh dịch)
- Bắt đầu bằng một NSAIDs trong 1 tháng. Nếu triệu chứng viêm khớp khơng đáp ứng, kết hợp corticoids tiêm nội khớp.
- Đa số cần Prednisone liều trung bình (0.5 mg/kg/24h), uống.
- Bắt đầu điều trị bằng Prednisone liều cao (1-2 mg/kg/24h), hoặc nếu khơng đáp ứng:
- Methylprednisolone 30 mg/kg/24h, truyền TM 3 ngày liên tục; sau đĩ truyền TM mỗi tuần
Lui bệnh sớm Bệnh tiến triển nặng liên tục I. Lui bệnh muộn
Đáp ứng với NSAIDs và/hoặc corticoid đơn thuần sau vài tuần. Duy trì với NSAIDs
MTX CSA /AZT > 3 tháng, đáp ứng kém: → Anakinra → Etanercept → Tocilizumab (nếu > 4 tháng khơng đáp ứng)
Hết triệu chứng tồn thân, nhưng cịn viêm khớp hoạt động → NSAIDs / Corticoids tiêm nội khớp
Điều trị tiếp như thể đa khớp
(MTX: Methotrexat; CSA: Cyclosporin A; AZT: Azathioprine)
− Các trị liệu khác:
+ Thalidomide: một số nghiên cứu cho thấy Thalidomide cĩ hiệu quả trong điều trị viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống kháng trị, hoặc khơng đáp ứng với Etanercept. Liều 3 – 5 mg/kg/24h.
+ Liệu pháp miễn dịch: truyền tĩnh mạch Immunoglobulin, liều 1-2g/kg/24h mỗi 2-4 tuần trong thời gian tối thiểu 6 tháng. Liệu pháp này cĩ thể làm giảm mức độ hoạt động bệnh trong một số trường hợp, nhưng tỷ lệ đạt được sự lui bệnh hồn tồn khơng cao (5-10%).
Ghép tế bào mầm tự thân: được xem xét đối với viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống kháng trị, khơng đáp ứng với điều trị sinh học.
5. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ
Biểu hiện cấp tính của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống cĩ thể kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng. Bệnh nhi cần được theo dõi tái khám định kỳ mỗi tháng để đánh giá sự cải thiện chức năng vận động khớp và mức độ hoạt động bệnh thơng qua các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng được kiểm tra định kỳ (tế bào máu ngoại vi, các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm, điện di protein huyết tương, chức năng gan thận, chức năng đơng máu, tổng phân tích nước tiểu, Xquang xương khớp…). Theo dõi sự xuất hiện của các triệu chứng khác trong quá trình tiến triển của bệnh để phát hiện kịp thời các biến chứng nặng của thể hệ thống. Theo dõi tác dụng khơng mong muốn của thuốc để kịp thời ngừng thuốc, giảm liều, hoặc thay thế thuốc khác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Adams A. and Lehman T. J. (2005), "Update on the pathogenesis and treatment of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis", Curr Opin Rheumatol, 17(5), pp. 612-6. systemic onset juvenile rheumatoid arthritis", Curr Opin Rheumatol, 17(5), pp. 612-6.