6. Tổng quan vấn đề nghiên cứu
1.2 QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
1.2.1 Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế và quản lý quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT là quản lý nguồn quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. [17] Quản lý quỹ BHYT cần đảm bảo cân đối giữa thu và chi trên cơ sở phát triển, tăng trưởng quỹ một cách an toàn đồng thời hạn chế tối đa các chi phí phát sinh không đúng. “Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế và tư vấn chính sách bảo hiểm y tế.”[18]
1.2.2 Chức năng của quỹ BHYT
Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động, chủ sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia đình. Nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi KCB. Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT.
Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật.
Thứ ba, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập. Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa. Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế. Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao.
Là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe; được hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH.
Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ; người tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ;
Không vì mục đích lợi nhuận.
1.2.4 Nguyên tắc thực hiện BHYT
Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).
Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. [17]
1.2.5 Nguồn hình thành quỹ BHYT
Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:
Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng.
Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội.
Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo…
Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: Gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia…
Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác. [17]
1.2.6 Sử dụng quỹ BHYT
Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây: Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước;
Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả;
Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề.
Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương. [17]
1.2.7 Vai trò của quản lý thu, chi quỹ bảo hiểm y tế
BHYT là một cơ chế đảm bảo tài chính y tế mang tính xã hội cao hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Việc duy trì sự bền vững tài chính của Quỹ BHYT có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự thành công của chính sách BHYT.
Nghị Quyết 21-NQ/TW ngày 22 tháng 11 năm 2012 của Bộ Chính trị có nêu rõ:
- Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội.
- Mở rộng và hoàn thiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế có bước đi, lộ trình phù hợp với phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Phát triển hệ thống bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đồng bộ với phát triển các dịch vụ xã hội, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu của nhân dân; tạo điều kiện thuận lợi cho mọi người tham gia và thụ hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. - Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế phải theo nguyên tắc có đóng, có hưởng, quyền lợi tương ứng với nghĩa vụ, có sự chia sẻ giữa các thành viên, bảo đảm công bằng và bền vững của hệ thống bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.
- Thực hiện tốt các chế độ, chính sách BHXH, BHYT là trách nhiệm của toàn bộ hệ thống chính trị, doanh nghiệp và của mỗi người dân. [2]
Hệ thống bảo hiểm xã hội
Hệ thống bảo hiểm xã hội sẽ bảo đảm quyền lợi cho người lao động trên cơ sở đóng góp của người lao động và người sử dụng lao động. Theo đó, người lao động phải có đóng góp vào quỹ BHXH mới được quyền lợi BHXH. Còn mối quan hệ giữa mức đóng và quyền lợi được hưởng lại chịu sự ràng buộc của các nguyên tắc như: nguyên tắc đoàn kết chia sẻ rủi ro (thể hiện ở chính sách BHYT, chế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp...), nguyên tắc tương quan giữa đóng và hưởng có sự can thiệp nhờ cách thức phân phối lại mang tính xã hội (chế độ hưu trí, tử tuất).
Bản chất của BHXH là sự bảo đảm bù đắp một phần hoặc thay thế thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết trên cơ sở đóng góp vào quỹ BHXH do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Thực chất của BHYT là chế độ khám chữa bệnh nằm trong chính sách BHXH, nhưng do lịch sử hình thành và phát triển ở nước ta có sự khác biệt và theo thói quen nên chúng ta gọi là chính sách BHYT. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm mang tính cộng đồng chia sẻ sâu sắc được áp dụng trong lĩnh vực khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho mọi người, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT. [17]
Hệ thống an sinh xã hội là một hệ thống gồm nhiều chế độ, chính sách mà trong đó mỗi chế độ, chính sách đều có vai trò, chức năng và phạm vi hoạt động riêng, mang tính kết hợp nhằm tạo ra một mạng lưới an sinh xã hội rộng khắp, bao trùm toàn bộ dân cư của một quốc gia. Hệ thống này có mục tiêu bảo vệ mọi thành viên trước những rủi ro và giữ gìn cuộc sống của họ với những biện pháp thích hợp hay những quyền lợi hợp lý trước những biến động bất thường xảy ra hay trong những hoàn cảnh và điều kiện đặc biệt. Tuy nhiên, trong hệ thống an sinh xã hội thì hệ thống BHXH giữ vai trò trụ cột, bền vững nhất. Phát triển BHXH sẽ là tiền đề và điều kiện để thực hiện tốt các chính sách an sinh xã hội, góp phần phát triển kinh tế - xã hội của đất nước.
Đứng trước yêu cầu vừa phải đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho người dân đồng thời phải bảo tồn và tăng trưởng quỹ BHYT,đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT đặt ra rất nhiều áp lực cho cơ quan quản lý cũng như cơ quan hoạch định chính sách.
Thứ nhất, thực hiện chính sách BHXH, BHYT nhằm ổn định cuộc sống người lao động, trợ giúp người lao động khi gặp rủi ro.
- Khi người lao động có việc làm và khỏe mạnh sẽ đóng góp một phần thu nhập của mình vào quỹ dự phòng theo phương châm “mình vì mọi người, mọi người vì mình”, việc đóng góp này sẽ đảm bảo sự ổn định cho bản thân người
lao động và gia đình họ, mặt khác về lâu dài sẽ tạo ra một khối thống nhất về quyền lợi trong xã hội.
- Người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng góp BHXH, BHYT cho người lao động, mặc dù có thể phát sinh thêm chi phí sản xuất cho doanh nghiệp tuy nhiên về lâu dài thì trách nhiệm bảo vệ người lao động trước những rủi ro phát sinh trong cuộc sống sẽ được điều tiết và chia sẻ trên phạm vi toàn xã hội.
- Trong hoạt động BHXH, BHYT, Nhà nước tiến hành xây dựng chính sách, chế độ, tổ chức triển khai và giám sát quá trình thực hiện nhằm thực hiện tốt quyền và nghĩa vụ của người tham gia BHXH, BHYT. Như vậy nhà nước giữ vai trò quản lý về BHXH, BHYT, bảo hộ cho quỹ BHXH mà không phải chi từ ngân sách nhà nước cho lĩnh vực này. Mặt khác, chính sách BHXH, BHYT là một bộ phận quan trọng của chính sách xã hội, giúp Nhà nước điều tiết mối quan hệ giữa chính sách kinh tế và xã hội trên phương diện vĩ mô, bảo đảm cho nền kinh tế liên tục phát triển và giữ gìn ổn định xã hội trong từng thời kỳ cũng như trong suốt quá trình. Chính sách BHYT với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân giảm bớt gánh nặng chi phí khi khám chữa bệnh do ốm đau, tai nạn, tạo sự bình đẳng trong khám chữa bệnh BHYT.
Thứ hai, thực hiện chính sách BHXH, BHYT góp phần ổn định và nâng cao chất lượng lao động, bảo đảm sự bình đẳng về vị thế xã hội của người lao động trong các thành phần kinh tế khác nhau, thúc đẩy sản xuất phát triển.
- Khi người lao động gặp rủi ro sẽ được quỹ BHXH, BHYT chi trả phần lớn chi phí phát sinh: chi phí KCB khi ốm đau; tiền trợ cấp các chế độ như: Thai sản, Tai nạn lao động-Bệnh nghề nghiệp, dưỡng sức phục hồi sức khỏe...
- Việc đảm bảo cho những rủi ro có thể xảy đến với người lao động góp phần thu hút lực lượng lao động, đảm bảo sự ổn định và thúc đẩy sản xuất phát triển.
Thứ ba, Bảo hiểm xã hội, BHYT đều được thực hiện theo nguyên tắc đóng - hưởng, có nghĩa là người tham gia đóng góp vào quỹ BHXH, BHYT thì mới được hưởng quyền lợi về BHXH, BHYT, nguồn để thực hiện chính sách là do người lao động đóng góp, Nhà nước không phải bỏ ngân sách ra nhưng vẫn thực hiện được mục tiêu an sinh xã hội lâu dài. Trước tình hình quỹ KCB BHYT hiện nay còn nhiều khó khăn, phức tạp như: mệnh giá thẻ BHYT thấp, quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng mở rộng, số cơ sở KCB BHYT ký hợp đồng với cơ quan BHXH tăng hằng năm, thông tuyến huyện trong khám bệnh, chữa bệnh... gây ảnh hưởng đến quỹ BHYT đặt ra bài toán cân đối giữa thu – chi quỹ BHYT cho nhà quản lý.
1.3 NỘI DUNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU, CHI QUỸ BHYT:1.3.1 Quản lý thu quỹ BHYT : 1.3.1 Quản lý thu quỹ BHYT :
Là việc tổ chức quản lý đối tượng tham gia ; quản lý số tiền phải thu BHYT, số tiền thực tế đã thu được của từng đơn vị tham gia. Để thực hiện tốt việc quản lý này cần phải xây dựng quy trình cụ thể như sau:
- Xây dựng kế hoạch: căn cứ trên cơ sở tỷ lệ thu BHYT qua từng thời kỳ, tổng số đối tượng tham gia, số đối tượng còn khả năng phát triển; trên cơ sở tỷ lệ bao phủ của đối tượng tham gia BHYT, khả năng phát triển đối tượng còn lại, tình hình thực tế tại địa phương để xây dựng kế hoạch phát triển đối tượng theo từng năm;
- Tổ chức thực hiện thu BHYT: trên cơ sở kế hoạch được xây dựng, kế hoạch BHXH tỉnh giao; BHXH huyện tập trung vào các đối tượng chưa tham gia BHYT (đối tượng được nhà nước hỗ trợ mức đóng và đối tượng hộ gia đình) nhằm vận động đối tượng tham gia; đôn đốc các đơn vị sử dụng lao động kịp thời đóng cho các đối tượng tham gia cũ và thực hiện đóng đầy đủ, kịp thời cho các đối tượng mới phát sinh. Hàng tháng, quý đối chiếu số phải thu, số đã thu và số còn phải thu đối với các đơn vị sử dụng lao động để đơn vị kịp thời chuyển tiền về cơ quan BHXH huyện.
Nội dung quản lý quỹ BHYT Lập kế hoạch Thu-chi Quản lý Thu Quản lý Chi Giám định hồ sơ Tạm ứng quỹ Thanh, quyết toán quỹ
1.3.2 Quản lý chi bảo hiểm y tế
Quản lý chi bảo hiểm y tế là việc tổ chức ký hợp đồng với cơ sở khám chữa bệnh để cung cấp dịch vụ y tế, khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT; Giám sát thực hiện việc cung cấp dịch vụ, khám bệnh, chữa bệnh; Thực hiện hoạt động thanh tra, kiểm tra để kịp thời chấn chính sai phạm trong tổ chức điều trị nhằm đảm bảo tốt nhất quyền lợi cho người tham gia BHYT. Ổn định và phát triển dịch vụ y tế để chăm sóc tốt sức khỏe nhân dân.
1.3.3 Quản lý cân đối quỹ BHYT
Quản lý cân đối quỹ BHYT là áp dụng các biện pháp một mặt nhằm nâng cao được số thu quỹ BHYT mặt khác là việc sử dụng, quản lý việc chi quỹ BHYT hiệu quả, cân đối tỷ lệ thu – chi hạn hàng năm, trong trung và dài hạn, đảm bảo sự cân bằng giữa số thu và số chi.
1.3.4 Quản lý đầu tư quỹ BHYT
Đầu tư nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT có vai trò quan trọng và góp phần đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, thực hiện an sinh xã hội. Quỹ BHYT thường được đầu tư vào các lĩnh vực như: Mua các loại trái phiếu Chính phủ, trái phiếu địa phương hoặc trái phiếu công ty; gửi tiết kiệm ở ngân hàng, mua kỳ phiếu ngân hàng; mua cổ phiếu; cho các công ty vay vốn; trực tiếp liên doanh hoặc uỷ thác kinh doanh; kinh doanh bất động sản.
1.4 QUY TRÌNH QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ