6. Tổng quan vấn đề nghiên cứu
3.2.4 Tăng cường công tác quản lý khám chữa bệnh BHYT tại các cơ
KCB trên địa bàn
Hiện nay, BHXH huyện chỉ có 01 cán bộ phụ trách công tác giám định và chuyên môn nghiệp vụ còn nhiều hạn chế gây rất nhiều khó khăn trong công tác quản lý quỹ, hạn chế âm quỹ BHYT. Nhận thấy những hạn chế đó, BHXH Việt Nam đã chủ động thay đổi phương thức giám định từ giám định toàn bộ hồ sơ sang giám định tập trung theo tỷ lệ, chia tổ giám định theo nhóm các quận, huyện có vị trí gần nhau; bên cạnh đó là kết hợp với việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được BHXH Việt Nam đưa vào triển khai đồng bộ trên cả nước góp phần làm giảm thời gian, công sức, giảm áp lực cho các giám định viên, đồng thời ngăn chặn được việc các cơ sở KCB lạm dụng quỹ và đặc biệt là việc quản lý thông tuyến KCB (giúp phát hiện và xử lý các trường hợp người tham gia BHYT lợi dụng thông tuyến để đi KCB nhiều lần trong ngày hoặc tại nhiều cơ sở KCB khác nhau để trục lợi).
Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán để thực hiện giám định. Kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán. Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ (thông thường để
tránh trường hợp giám định không đủ tỷ lệ thì cán bộ giám định chọn ngẫu nhiên khoảng 35% tổng số hồ sơ), đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ. Tỷ lệ sai sót