6. Tổng quan vấn đề nghiên cứu
2.3.2 Những hạn chế và nguyên nhân
Những hạn chế
Thứ nhất, công tác thu , thu nợ còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh, hộ kinh doanh cá thể. Mặc dù có nhiều cố gắng tuy nhiên số nợ vẫn còn khá cao. Một số doanh nghiệp không tuân thủ pháp luật về BHYT, tìm cách trốn đóng, đóng không đầy đủ cho người lao động.
Thứ hai, công tác phát triển đối tượng tham gia còn hạn chế. Đối tượng tham gia BHYT chủ yếu tăng do đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 100%, tỷ lệ học sinh tham gia BHYT qua các năm chưa có nhiều đột biến về số lượng tham gia. Tốc độ phát triển đối tượng tham gia chưa đạt yêu cầu đề ra; nhiều lao động thuộc diện tham gia BHYT nhưng chưa được tham gia, tập trung chủ yếu ở các doanh nghiệp ngoài quốc dân, các hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể có thuê, mướn, sử dụng lao động. Một số nhóm đối tượng mặc dù được NSNN hỗ trợ mức đóng (đối tượng Cận nghèo, học sinh) vẫn chưa thực sự quan tâm đến quyền lợi bản thân, không mặn mà trong tham gia BHYT.
Thứ ba, vẫn còn tình trạng cấp trùng thẻ BHYT, đến năm 2018 và 2019 công tác chống trùng thẻ mới thực sự phát huy tác dụng, hiện tượng trùng thẻ đã giảm đi rõ rệt. Việc cấp lại thẻ BHYT do sai thông tin vẫn còn do khâu lập
danh sách ban đầu của các xã, thị trấn chưa chú trọng việc rà soát danh sách tham gia nên dẫn đến phải điều chỉnh lại thông tin.
Thứ tư, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ sơ sở KCB vẫn còn xảy ra như: Tần suất khám bệnh của một số đối tượng còn cao, so với tần suất bình quân chung của toàn tỉnh; một số cơ sở KCB còn sử dụng thuốc có giá cao bất hợp lý (chế phẩm y học cổ truyền, thuốc bổ, thuốc hỗ trợ, …) Công tác kiểm tra, giám sát tại các Trạm Y tế xã, phường, thị trấn đã được thực hiện nhưng chưa thường xuyên và chất lượng chưa cao.
Thứ năm, tình trạng bội chi quỹ BHYT ngày càng cao và khó kiểm soát, nếu không có giải pháp quản lý chặt chẽ thì tình trạng bội chi quỹ BHYT sẽ ngày càng gia tăng gây mất cân đối nguồn quỹ BHYT kéo dài và làm ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ BHYT.
Thứ sáu, việc đối tượng có đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tại huyện đi KCB tại các cơ sở KCB tuyến trên rất lớn chủ yếu là do những hạn chế tại cơ sở KCB tuyến dưới như trình độ chuyên môn của y, bác sĩ; cơ sở vật chất còn hạn chế; không có KCB nội trú(do không đủ điều kiện); tâm lý người bệnh cũng là một phần của việc KCB bỏ qua tuyến dưới.
Thứ bảy, công tác giám định và thanh toán quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT: trong công tác giám định vẫn chưa giám sát chặt chẽ việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, chỉ định chuyên môn còn chưa hợp lý theo quy định vẫn còn xảy ra. Việc thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ còn một số hạn chế.
Thứ tám, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và liên thông dữ liệu KCB đã được triển khai và từng bước hoàn thiện tuy nhiên do các cơ sở KCB tuyến dưới trình độ về CNTT còn hạn chế, việc thực hiện theo đúng quy trình kiểm tra, kiểm soát đối tượng và cập nhật dữ liệu KCB còn nhiều nơi chưa thực hiện đúng.
Thứ chín, mặc dù hệ thống quản lý khám chữa bệnh liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH đã được thực hiện tuy nhiên việc liên kết dữ liệu vẫn còn thực hiện vẫn còn thủ công, chưa thực sự hiệu quả, cụ thể: cơ sở khám chữa bệnh chỉ có thể kiểm tra được tính hợp lý, hợp lệ của thẻ bảo hiểm y tế mà chưa thể kiểm tra được người bệnh đó trước đó (trong ngày) đã có đi khám ở đâu, bao nhiêu lần; việc nhập dữ liệu khám chữa bệnh yêu cầu thanh toán chỉ thể hiện trên cổng giám định khi cơ sở khám chữa bệnh đẩy dữ liệu lên cổng nên đôi khi việc thanh toán sẽ có sai sót khi cán bộ thực hiện đẩy sót hoặc có vấn đề xảy ra trong quá trình đẩy dữ liệu, gây khó khăn trong công tác giám định, thanh toán, quyết toán cho cơ sở khám chữa bệnh.
Nguyên nhân hạn chế
Thứ nhất, mặc dù việc tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT đã được quan tâm, chú trọng. Tuy nhiên, chưa được thực hiện sâu rộng, hiệu quả tuyên truyền chưa cao nên ảnh hưởng không nhỏ đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn. Các phương pháp tuyên truyền chủ yếu là tổ chức hội nghị tuyên truyền nhưng nội dung chưa trực quan, sinh động, dễ hiểu nên gây khó khăn đối với công tác tuyên truyền.
Thứ hai, tình trạng mất cân đối quỹ BHYT ngày càng cao, trong thời gian áp dụng giá dịch vụ theo thông tư 37/2015/TTLT-BYT- BTC ngày 29/10/2015 quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc dẫn đến mặt bằng giá dịch vụ cao hơn rất nhiều so với trước đây. Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ cơ sở KCB hiện nay vẫn diễn ra một cách phức tạp và tinh vi.
Thứ ba, chế tài xử phạt chưa nghiêm, mức phạt các vi phạm chưa đủ mạnh để buộc doanh nghiệp, các tổ chức tuân thủ; bên cạnh đó việc đưa hành vi trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN của chủ doanh nghiệp vào xử lý hình sự
nhưng do các văn bản hướng dẫn, triển khai thực hiện vẫn chưa có những văn bản hướng dẫn cụ thể do đótình trạng nợ đọng BHYT vẫn còn diễn ra.
Thứ tư, các văn bản hướng dẫn về việc mua thẻ BHYT hoặc hỗ trợ tiền mua BHYT từ ngân sách Nhà nước còn nhiều bất cập, không kiểm soát được việc một đối tượng được hưởng nhiều chế độ, chính sách khác nhau. Việc lập danh sách và đề nghị cấp thẻ BHYT do nhiều cơ quan cùng thực hiện: Công an, Quân đội, Trường học, Phòng Lao động Thương Binh và Xã hội, UBND xã, phường, thị trấn. Quá trình triển khai lại độc lập, chưa có sự kết hợp rà soát, đối chiếu dẫn đến công tác kiểm tra và chấm trùng thẻ của cán bộ BHXH trực tiếp giải quyết hồ sơ gặp rất nhiều khó khăn để có thể tránh được việc trùng thẻ.
Thứ năm, đội ngũ làm công tác giám định BHYT còn mỏng, chuyên môn nghiệp vụ của một bộ phận còn chưa cao, chưa đảm bảo được yêu cầu nhiệm vụ đặt ra trong tình hình mới. Công tác giám định BHYT tại các Trạm y tế xã vẫn chưa được quản lý chặt chẽ và thường xuyên.
Thứ sáu, sự thiếu đồng bộ trong hệ thống công nghệ thông tin giữa các cơ sở khám chữa bệnh và giữa cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội dẫn đến công tác giám định và thanh toán, quyết toán quỹ khám chữa bệnh còn nhiều hạn chế.
Thứ bảy, chưa liên thông được dữ liệu khám chữa bệnh của đối tượng tại các cơ sở khám chữa bệnh dẫn đến công tác kiểm tra, kiểm soát đối tượng khi có hiện tượng lạm dụng quỹ vẫn còn xảy ra nhiều.
Thứ tám, cán bộ giám định viên trong công tác giám sát tần suất khám chữa bệnh chỉ thực hiện trên cơ sở dữ liệu KCB của các cơ sở khám chữa bệnh và bị giới hạn trong huyện(do giám định viên huyện chỉ kiểm soát huyện mình quản lý)điều này dẫn đến hiện tượng tần suất khám chữa bệnh của một số đối tượng còn cao, tình trạng lạm dụng quỹ vẫn còn xảy ra.
KẾT LUẬN CHƯƠNG 2
Qua Chương 2 chúng ta có thể nắm được tổng quan về Bảo hiểm xã hội huyện Đại Lộc, tình hình thực tế tại địa phương và cơ cấu vị trí, chức năng của BHXH cấp huyện. Mô hình tổ chức của BHXH cấp huyện.
Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Đại Lộc, kết quả thu – chi quỹ BHYT tại BHXH huyện; công tác tổ chức thu quỹ BHYT, tình hình nợ đọng và kết quả đạt được từ năm 2017-2019; công tác quản lý chi quỹ BHYT, tổ chức giám định, kiểm tra tình hình sử dụng quỹ tại các cơ sở KCB trên địa bàn huyện.
Từ tình hình thực tế về tổ chức thực hiện tại BHXH huyện với kết quả đạt được, những tồn tại, hạn chế và nguyên nhân nhằm rút ra những bài học kinh nghiệm nhằm xây dựng các giải pháp tổ chức thực hiện tốt hơn.
CHƯƠNG 3
GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM
Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI ĐẠI LỘC