6. Tổng quan vấn đề nghiên cứu
2.2.3 Quản lý chi quỹ BHYT
Một trong những mục tiêu cơ bản, quan trọng hàng đầu của BHYT là quản lý chi BHYT và thực hiện chi trả theo chế độ BHYT kịp thời, đúng quy định của pháp luật nhằm giúp người có thẻ BHYT được thụ hưởng đầy đủ chất lượng dịch vụ khi đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT.
Quy trình chi trả chi phí KCB BHYT được thực hiện theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh. Trên cơ sở đó BHXH huyện Đại Lộc cụ thể hóa quy trình tổ chức chi trả BHYT với các cơ sở KCB BHYT và chi trả trực tiếp cho người tham gia BHYT (trong trường hợp đi KCB mà chưa được hưởng quyền lợi về BHYT) như sơ đồ 2.2, 2.3 sau đây:
Cơ sở KCB BHYT Người bệnh BHYT
Cơ quan BHXH
(thực hiện các nghiệp vụ giám định BHYT) Hệ thống thông tin giám định
(giám định điện tử)
KCB
Thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT
Dữ liệu chi phí KCB BHYT
Hóa đơn, chứng từ, hồ sơ KCB
Người tham gia BHYT (đi KCB nhưng chưa được hưởng quyền lợi về BHYT)
Cơ quan BHXH
Bộ phận giám định (thuộc cơ quan BHXH) tại nơi cơ sở KCB đặt trụ sở theo phân cấp
Giám định, yêu cầu giám định hộ
Tổ chức thanh toán trực tiếpGiám định và xác định chi phí KCB BHYT được hưởng theo quy định Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT
1st Q tr
0
Sơ đồ 2. 2 Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT
(Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Nam)
Bước 1. Người bệnh có BHYT KCB tại cơ sở KCB BHYT và tiến hành thanh toán chi phí với cơ sở KCB BHYT.
Bước 2. Cơ sở KCB BHYT nộp chứng từ, hồ sơ về dữ liệu chi phí qua Hệ thống thông tin giám định (giám định điện tử)
Bước 3. Cơ quan BHXH thực hiện các nghiệp vụ giám định BHYT và tiến hành thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT.
Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT với người tham gia BHYT
Sơ đồ 2. 3 Quy trình chi trả BHYT tại tỉnh Quảng Nam
Bước 1. Người tham gia BHYT đi KCB nhưng chưa được hưởng quyền lợi trong thanh toán BHYT tiến hành nộp hóa đơn, chứng từ, hồ sơ KCB BHYT cho cơ quan BHXH.
Bước 2. Bộ phận giám định thuộc cơ quan BHXH tại địa bàn các cơ sở KCB BHYT đặt trụ sở tiến hành Giám định (hoặc giám định hộ) và xác định chi phí KCB được hưởng theo hồ sơ hoặc theo yêu cầu của cơ quan BHXH yêu cầu giám định hộ -nơi người tham gia BHYT nộp hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định, đồng thời gửi kết quả về cơ quan BHXH nơi yêu cầu giám định hộ.
Bước 3. Căn cứ vào kết quả đã được giám định, cơ quan BHXH tiến hành chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT.
Giám định BHYT
Hằng ngày cơ sở khám chữa bệnh thực hiện trích chuyển dữ liệu điện tử XML lên cổng giám định của BHXH đối với điều trị ngoại trú, đối với bệnh nhân điều trị nội trú thì chuyển dữ liệu ngay sau khi kết thúc đợt điều trị. Số liệu được chuyển vào Hệ thống giám định bảo hiểm y tế và được đối chiếu rà soát với danh mục thuốc, DVKT, vật tư y tế được phê duyệt phải khớp đúng, từ đó làm cơ sở thanh toán chi BHYT theo quyền lợi và loại bệnh mà người tham gia BHYT điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh. Số liệu chuyển lên cổng giám định phải được hoàn thành trước ngày 05 của tháng liền kề.
Yêu cầu của việc chuyển dữ liệu khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh là phải được đẩy lên hằng ngày tuy nhiên trên thực tế vẫn có những cơ sở khám chữa bệnh (chủ yếu là tuyến xã) vẫn chưa được thực hiện hoàn toàn đúng theo quy đinh. Bên cạnh đó, do khả năng về Công nghệ thông tin ở tuyến cơ sở còn nhiều hạn chế, trình độ về công nghệ thông tin còn hạn chế nên chất lượng của dữ liệu chuyển lên cổng giám định còn nhiều sai sót phải thực hiện lại nhiều lần.
Công tác thanh toán BHYT và công tác giám định chi BHYT, thực hiện theo tháng, quý. Việc giám định chi BHYT thực hiện theo phương pháp chọn mẫu, tổng chi phí của mẫu từ tối thiểu 30% số lượng hồ sơ trở lên và có từ 30% chi phí khám chữa bệnh trở lên. Hồ sơ mẫu giám định sai sót được điều chỉnh, tổng số tiền điều chỉnh giảm do xuất toán được tính làm tỷ lệ xuất toán của mẫu. Từ tỷ lệ này nhân với tổng chi phí thực tế tại cơ sở khám chữa bệnh thành số tiền xuất toán trong kỳ. Các loại chi phí sai quy định như sử dụng sai vật tư y tế, thuốc, dịch vụ kỹ thuật sẽ trừ trực tiếp, không tính vào sai sót của tỷ lệ sai của mẫu.
Công tác giám định theo phương thức chọn mẫu có nhiều ưu điểm nhất định tuy nhiên trên thực tế vẫn có một số hạn chế như : việc chọn mẫu dẫn đến việc xuất toán khi có sai sót chưa thực sự chính xác và đầy đủ, phụ thuộc vào số hồ sơ ngẫu nhiên mà giám định viên chỉ định dẫn đến có nhiều trường hợp xuất toán nhiều hơn hoặc ít hơn số sai sót thực tế phát sinh tại cơ sở khám chữa bệnh.
Bảng 2. 4 Tình hình giám định chi trả BHYT tại huyện Đại Lộc
TT Nội dung Năm
2017 Năm 2018 Năm 2019 1 Tổng số đề nghị thanh toán 8.761 11.906 10.822 2 Tổng số được thanh toán 8.398 11.543 10.659
3 Chênh lệch 363 363 164
4 Tỷ lệ (%) 4,14 3,04 1,15
(Nguồn: BHXH huyện Đại Lộc)
Kết quả số tiền được đưa vào thanh toán cũng là số quyết toán của BHXH cho cơ sở KCB BHYT.
BHXH huyện Đại Lộc thực hiện công tác giám định hồ sơ luôn đặt mục tiêu loại bỏ những chi phí không hợp lý. Tuy nhiên, trong công tác giám định,
quyết toán vẫn tồn tại những hạn chế sau:
Khối lượng hồ sơ đề nghị thanh toán phát sinh nhiều, trong khi đó nhân lực làm công tác giám định tại BHXH huyện chỉ có 03 cán bộ (BHXH 3 huyện Đại Lộc, Điện Bàn, Hội An được thành lập thành tổ và thực hiện giám định tập trung cho từng huyện – 03 cán bộ trong tổ thực hiện giám định cho cả 3 huyện) tuy nhiên về chuyên môn về y, dược còn hạn chế chưa thể loại bỏ triệt để các chi phí không đúng quy định.
Hệ thống các văn bản pháp quy của ngành y tế (quy trình KCB, phác đồ điều trị, quy trình thực hiện dịch vụ kỹ thuật,…) chưa đầy đủ, chưa đồng bộ gây khó khăn cho công tác giám định.
Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và liên thông dữ liệu đã được triển khai và chú trọng, tuy nhiên việc đối tượng hưởng chế độ BHYT vẫn còn hiện tượng lạm dụng quỹ trong KCB; bên cạnh đó còn có một số cơ sở KCB thiếu quan tâm nên việc quản lý đối tượng tham gia BHYT đi KCB nhiều lần trong ngày, tại nhiều cơ sở KCB chưa được thực hiện có hiệu quả. Việc triển khai kiểm tra, giám sát lượt khám chữa bệnh của cơ quan BHXH vẫn chưa thực sự hiệu quả; hiện tượng cùng 1 mã thẻ BHYT lại đi khám nhiều nơi trong cùng một thời gian vẫn xảy ra thường xuyên và với tần suất nhiều (một tháng có thể đi khám đến 30-40 lượt, một ngày có thể khám từ 2-3 lượt khám tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh).
Cán bộ y tế thực hiện công tác kiểm tra, giám sát đối tượng khám chữa bệnh hằng ngày tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vẫn chưa thực sự làm tốt nhiệm vụ của mình, còn hiện tượng cả nể với đối tượng đến khám chữa bệnh (do là người địa phương, ít nhiều có liên quan đến nhau) dẫn đến một số trường hợp không khám chữa bệnh chỉ đem thẻ BHYT đến để xin thuốc (chủ yếu là thuốc bổ) vẫn được chấp nhận dẫn đến lạm dụng quỹ BHYT.
xuyên điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung đã phần nào gây khó khăn cho đội ngũ giám định trong việc cập nhật, nghiên cứu và vận dụng.
Tạm ứng quỹ BHYT
Việc tạm ứng kinh phí cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:
- Hằng quý, chậm nhất vào ngày 05 tháng đầu quý sau khi đã chốt số liệu đề nghị thanh toán cơ quan BHXH (BHXH tỉnh, BHXH huyện) tạm ứng kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB tối thiểu bằng 80% chi phí KCB BHYT thực tế đã được quyết toán của quý trước liền kề và được thực hiện chậm nhất vào ngày 17 của tháng.
- Trường hợp chưa có số liệu quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước liền kề, cơ quan BHXH căn cứ số liệu đã được quyết toán của quý trước quý liền kề để tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB tối thiểu bằng 80% chi phí KCB BHYT thực tế đã được quyết toán.
Sau khi có Báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT quý trước của cơ sở KCB, BHXH tỉnh xem xét thông báo kết quả quyết toán chi phí KCB BHYT và thực hiện cân đối để cấp bổ sung đủ kinh phí được quyết toán theo đúng quy định hiện hành.
- Đối với chi phí vượt nguồn kinh phí dự toán tại các cơ sở KCB: Hằng quý, cơ quan BHXH huyện có trách nhiệm thẩm định, xác định nguyên nhân vượt dự toán tại cơ sở KCB. Trường hợp vượt dự toán KCB BHYT được sử dụng của huyện, BHXH huyện gửi hồ sơ thẩm định bao gồm thuyết minh chi tiết của cơ sở KCB về từng nguyên nhân và biên bản thẩm định về BHXH tỉnh để xem xét cấp bổ sung kinh phí KCB BHYT theo đúng quy định.
- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức bảo hiểm y tế; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý;
- Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương báo cáo với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí theo quy định.
Kết quả quản lý tạm ứng quỹ BHYT
Bảng 2. 5 Kết quả quản lý tạm ứng quỹ BHYT
ĐVT: Triệu đồng T T Đối tượng Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 So sánh So sánh 2018/201 7 2019/201 8 1 Tổng số Chi KCB 8.761 11.906 10.822 135,89% 90,89% 2 Tổng tạm ứng 7.008 9.524,8 8.657,6 135,89% 90,89% 3 Tỷ lệ 80% 80% 80% 100% 100%
(Nguồn: BHXH huyện Đại Lộc)
Việc tạm ứng kinh phí được thực hiện thường xuyên, tuy nhiên, về mặt thời gian so với quy định thì còn chậm, do nhiều nguyên nhân như việc chốt số liệu và chuyển các đề nghị tạm ứng của cơ sở KCB còn chậm do đội ngũ cán bộ phụ trách việc chuyển dữ liệu tại các cơ sở KCB tuyến xã còn yếu về CNTT, chưa thực hiện tốt công tác tổng hợp số liệu đề nghị thanh toán bên cạnh đó là khối lượng công việc tạm ứng kinh phí của các đơn vị rất nhiều.
Thanh, quyết toán quỹ BHYT
cách đồng bộ từ cấp trung ương đến địa phương nhằm thực hiện xuyên suốt, thống nhất nhằm quản lý quỹ BHYT một cách có hiệu quả:
Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT BHXH Việt Nam:
Cấp và quản lý mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT; cập nhật và thông báo trên website của ngành BHXH danh sách các cơ sở KCB có hợp đồng KCB BHYT; cơ sở KCB BHYT đủ điều kiện đăng ký ban đầu.
Hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương lập dự toán và thẩm định dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của toàn ngành; phân bổ và điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; kiểm tra việc thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm.
Xác định và chuyển kinh phí chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT; thông báo 20% phần quỹ chưa sử dụng hết của địa phương từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2020 khi địa phương có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm (kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh).
Thẩm định quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm của BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
Quản lý và điều tiết quỹ dự phòng BHYT.
BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
Phối hợp với Sở Y tế
Xác định và lập danh sách các cơ sở y tế đủ điều kiện tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT, đăng ký ban đầu theo quy định của Bộ Y tế;
Xác định đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYT đăng ký ban đầu phù hợp với năng lực cung cấp dịch vụ y tế và khả năng cân đối nguồn quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký ban đầu trên địa bàn;
Hướng dẫn việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các cơ sở y tế trên địa bàn và khu vực giáp ranh giữa các tỉnh.
Phối hợp với Sở Y tế và Sở Tài chính: Xây dựng kế hoạch sử dụng 20% phần kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh, trình Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt và báo cáo Hội đồng nhân dân tỉnh.
Tham gia hội đồng thẩm định kế hoạch đấu thầu, tổ chức xây dựng hồ sơ mời thầu, tổ xét thầu và tổ thẩm định kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định của pháp luật.
Hướng dẫn BHXH huyện lập dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT; xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại tỉnh. Giao kế hoạch và chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng tại BHXH huyện.
Thẩm định số liệu quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh hằng quý, năm của BHXH huyện.
Ký hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với cơ sở giáo dục quốc dân.
Ký, tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế không phân cấp cho BHXH huyện; thẩm định điều kiện thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật tuyến tỉnh, tuyến Trung ương thực hiện tại cơ sở y tế giao BHXH huyện ký hợp đồng; thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định.
Căn cứ nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng trong năm theo kế hoạch được BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh quản lý và sử dụng như sau:
Trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị có bộ phận y tế đủ điều kiện nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý thu BHYT;
Chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho BHXH huyện; Xác định và tạm ứng kinh phí; thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế do BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng;
Cân đối điều tiết nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong phạm vi toàn tỉnh.
Tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT; xác định nguyên nhân khi cơ sở y tế chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, chi vượt tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế khác chuyển đến (trần đa tuyến đến).
Quản lý tập trung cơ sở dữ liệu thẻ BHYT, cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh.
Tổng hợp, thông báo thanh toán đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh.