6. Tổng quan vấn đề nghiên cứu
3.2.5 Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, chống lạm dụng quỹ
toàn bộ hồ sơ còn lại.
Với việc áp dụng giám định theo tỷ lệ khiến các cơ sở KCB phải nâng cao trách nhiệm trong khám chữa bệnh BHYT, giảm tỷ lệ sai sót đến mức thấp nhất. Bởi tỷ lệ sai sót của mẫu càng thấp thì chi phí bị xuất toán càng nhỏ, đây chính là một trong những giải pháp tốt để hạn chế lạm dụng quỹ BHYT. Ngoài ra, phương pháp này sẽ góp phần đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT vì người bệnh sẽ được chỉ định đúng, không phải cùng chi trả cho các chi phí không cần thiết.
3.2.5 Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, chống lạm dụng quỹBHYT. BHYT.
Đẩy mạnh công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế để chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh.
Phối hợp cùng tổ giám định trong công tác kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh; quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong huyện; kịp thời phát hiện các hành vi gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về bảo hiểm y tế.
Chú trọng công tác kiểm tra việc tiếp đón bệnh nhân, lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc bảo hiểm y tế, kiên quyết xử lý tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê thêm ngày điều trị nội trú trong hồ sơ bệnh án; kiểm tra việc chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và việc tuân thủ đúng hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh. Kiểm tra các bảng kê chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh bảo đảm tính chính xác và các bảng kê chi phí phải có chữ ký xác nhận của người bệnh theo đúng quy định đồng thời các bảng kê thể hiện trên hồ sơ giấy lưu tại cơ sở KCB phải khớp đúng với dữ liệu KCB trên cổng giám định tập trung. Kiểm tra thu hồi ngay số lượng thẻ bảo hiểm y tế do người bệnh bỏ lại, thẻ của người bệnh đã tử vong, thẻ không có người nhận.
Kiểm tra việc kết nối liên thông chuyển dữ liệu từ cơ sở y tế lên cổng giám định tập trung để kịp thời phát hiện những sai sót, trùng lặp trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để chấn chỉnh, xử lý.
Quan tâm đúng mức đến việc kiểm tra tần suất khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh nhằm kịp thời phát hiện, chấn chỉnh và loại trừ các trường hợp lạm dụng quỹ khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn huyện.
Xây dựng kế hoạch tổ chức kiểm tra định kỳ hằng tháng và đột xuất về công tác khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB trong địa bàn huyện.
Giám sát chặt chẽ việc thầu cung ứng thuốc, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế tại các cơ sở KCB; giám sát đồng bộ danh mục DVKT dùng chung tại cơ sở KCB; giám sát cơ sở KCB chuyển dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT hằng ngày nhằm giám sát chặt chẽ quá trình điều trị của bệnh nhân.
Đánh giá thực hiện hợp đồng KCB, phụ lục hợp đồng KCB (nếu có) để tổ chức thực hiện đúng các quy định hiện hành.