6. Tổng quan vấn đề nghiên cứu
3.2.3 Hoàn thiện quy trình quản lý quỹ BHYT cho phù hợp
Thu đóng BHYT là cơ sở đảm bảo cho sự tồn tại và phát triển quỹ BHYT vì thế cần quản lý đầy đủ, chính xác, kịp thời đối tượng tham gia BHYT trong đó quỹ tiền lương là một trong những nội dung quan trọng nhất của công tác quản lý thu.
Để thực hiện tốt quá trình thu trước tiên cơ quan BHXH cần phải thống kê được số đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT trong các cơ quan, đơn vị để làm căn cứ thu đóng. Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động, Ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK người tham gia BHYT. Phối hợp với các cơ quan chức năng để theo dõi những đơn vị mới thành lập, thuộc đối tượng bắt buộc tham gia BHYT. Bên cạnh đó cần tích cực phối hợp với mạng lưới đại lý thu tại các xã và hệ thống Bưu điện trong công tác phát triển đối tượng tham gia (nhất là đối tượng tham gia BHYT theo Hộ gia đình) bằng một số biện pháp như: xác định nguồn cần phải phát triển theo từng xã, cung cấp dữ liệu về số đối tượng cần phát triển khi đến hạn cho đại lý, giao chỉ tiêu thu cho từng đại lý, nâng cao năng lực, củng cố lại hệ thống đại lý một cách quy củ, khoa học.
Giám định đảm bảo chi trả chi phí KCB BHYT đúng quy định của nhà nước. Bên cạnh công tác quản lý thu, công tác giám định chi tại các cơ sở KCB BHYT là hết sức quan trọng.
Hiện nay, hiện tượng lạm dụng quỹ BHYT diễn ra bằng nhiều hình thức, với nhiều hành vi tận dụng kẽ hở trong công tác quản lý KCB từ việc mượn thẻ BHYT để đi KCB, chỉ định các DVKT cận lâm sàng quá mức cần
thiết, chỉ định thuốc bất hợp lý, cắt đoạn một DVKT để thanh toán thành nhiều DVKT, kéo dài ngày điều trị nội trú, tận dụng sự thiếu chặt chẽ trong công tác giám định giữa hồ sơ giấy và dữ liệu KCB trên cổng,… là những yếu tố góp phần gây thất thoát quỹ làm cho việc mất cân đối quỹ BHYT ngày càng lớn, vì vậy cần phải có những biện pháp cụ thể, chặt chẽ nhằm thường xuyên kiểm tra, giám sát việc sử dụng quỹ BHYT; phối hợp chặt chẽ với các Ban, Ngành liên quan tăng cường công tác giám định, đề nghị thanh tra, kiểm tra để quản lý quỹ BHYT có hiệu quả.