6. Tổng quan vấn đề nghiên cứu
1.6.2 Các nhân tố chủ quan
Công tác thông tin, tuyên truyền
Thông tin, tuyên truyền chính sách BHYT là một công tác hết sức quan trọng, với mục đích giúp cho người dân hiểu rõ vai trò và ý nghĩa của BHYT để họ tham gia (dù là bắt buộc hay tự nguyện), hiểu rõ trách nhiệm cũng như quyền lợi mà họ được hưởng khi tham gia BHYT, giúp nhân dân và người lao động nâng cao nhận thức về các quan điểm, chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mục tiêu BHYT
toàn dân. Từ đó thuyết phục, vận động người dân nêu cao ý thức, trách nhiệm, chủ động, tích cực tham gia BHYT.
Đối tượng tham gia BHYT
Số lượng người tham gia BHYT nhiều hay ít sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ KCB BHYT. Nếu số người lao động tham gia đóng càng nhiều sẽ làm tăng nguồn thu vào quỹ và đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi từ quỹ cũng tăng.
Ngày 29 tháng 3 năm 2013, Thủ tướng Chính phủ đã Ban hành Quyết định số 538/QĐ-TTg, phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 với mục tiêu chung là mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT và tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT; tiến tới BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững. Trong đó xác định mục tiêu cụ thể là: Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT. Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt 100%; mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT.
Công tác khám chữa bệnh cho người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT
Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế. Tất cả các đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản lý, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển
kinh tế - xã hội.
Nhu cầu khám chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT ngày càng cao, đòi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cần được nâng lên, trong đó trình độ chuyên môn của đội ngũ y bác sỹ, cơ sở vật chất của hệ thống các cơ sở y tế là một yếu tố cần thiết. Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc mở rộng quy mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, nâng cao chất lượng điều trị, chuyên môn nghiệp vụ, xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan. Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương để khám, chữa các bệnh thông thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ở các cơ sở y tế ban đầu, gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác.
Điều kiện làm việc, trang thiết bị phục vụ công tác
Bên cạnh nâng cao trình độ chuyên môn cho các cán bộ ngành bảo hiểm. Hiện nay, điều kiện làm việc và các trang thiết bị công tác của cán bộ làm công tác BHYT ngày càng được cải thiện và nâng cao. Tại cơ quan BHYT, mỗi cá nhân đều được trang bị máy vi tính, các thiết bị khác như bàn, ghế, thiết bị văn phòng… giúp cho việc giải quyết công việc ngày càng nhanh, gọn và có chất lượng cao.
Ngoài ra, các điều kiện khác như: chế độ nghỉ lễ, tết, môi trường làm việc lành mạnh, văn hóa cơ quan được nâng cao… cũng ngày càng phát triển. Điều này giúp cho chất lượng công việc của các cán bộ ngành BHYT tốt hơn, từ đó đáp ứng được tốt hơn nữa công việc được giao, đồng thời giúp quản lý quỹ BHYT ngày càng thuận lợi, có hiệu quả và bền vững hơn.
Trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, công tác giám định có một vị trí rất quan trọng, kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng dịch vụ y tế và việc đảm bảo quyền lợi người có thẻ BHYT.
Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT, qua đó giúp cơ quan chức năng có các biện pháp để phòng ngừa và đấu tranh chống các hành vi vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT, giúp cơ quan BHXH có thể tổng kết thực tiễn và đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hoàn thiện chính sách BHYT.
Tuy nhiên, Giám định chi phí KCB BHYT là một công việc có tính đặc thù cao, chất lượng công tác giám định KCB BHYT phụ thuộc vào đội ngũ giám định viên, phụ thuộc vào số lượng hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT và việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức KCB BHYT. Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng lên, quyền lợi ngày càng được mở rộng và công tác giám định BHYT theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp.
Bên cạnh đó, chi phí KCB BHYT và số hồ sơ thanh toán cần phải giám định thì liên tục gia tăng, đặc biệt là từ khi thực hiện Luật BHYT. Ngoài ra, công tác đào tạo, bồi dưỡng kiến thức, nghiệp vụ cho giám định viên, vấn đề ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định còn nhiều hạn chế dẫn đến chất lượng công tác giám định chưa cao.
Quy định, quy trình, thủ tục quản lý quỹ
Thực hiện chức năng, nhiệm vụ được giao, BHXH Việt Nam đã ban hành các quy định như Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ban hành ngày 25 tháng 10 năm 2011, Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng 9 năm 2015
về ban hành quy định về quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2017 về Ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, BH thất nghiệp, BH Tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định số quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010; Quyết định số 1399/QĐ- BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 về ban hành quy định tổ chức thực hiện BHYT trong KCB; Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 về ban hành quy trình giám định BHYT … Thông qua đó, quy định và quy trình BHYT được triển khai một cách chuyên nghiệp và phân cấp đầy đủ. Cụ thể:
Quỹ BHYT sẽ được quản lý tập trung, thống nhất ở Trung ương (BHXH Việt Nam) sau đó BHXH Việt Nam sẽ phân bổ về cho BHXH tỉnh và BHXH tỉnh sẽ phân bổ về cho BHXH các huyện, thị xã, thành phố.
Việc phân cấp quản lý như hiện nay giúp cho quy trình, thủ tục tiếp nhận và giải quyết công việc đơn giản hơn, nhanh gọn hơn, tạo môi trường làm việc thông thoáng cho các cá nhân và cơ quan, doanh nghiệp trong tỉnh liên hệ công tác. Điều này cũng khiến việc quản lý được phân cấp rõ ràng, giúp cho người dân yên tâm, tin tưởng để tham gia BHYT ngày càng nhiều hơn.