6. Tổng quan vấn đề nghiên cứu
1.2.7 Vai trò của quản lý thu, chi quỹ bảo hiểm y tế
BHYT là một cơ chế đảm bảo tài chính y tế mang tính xã hội cao hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Việc duy trì sự bền vững tài chính của Quỹ BHYT có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự thành công của chính sách BHYT.
Nghị Quyết 21-NQ/TW ngày 22 tháng 11 năm 2012 của Bộ Chính trị có nêu rõ:
- Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội.
- Mở rộng và hoàn thiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế có bước đi, lộ trình phù hợp với phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Phát triển hệ thống bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đồng bộ với phát triển các dịch vụ xã hội, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu của nhân dân; tạo điều kiện thuận lợi cho mọi người tham gia và thụ hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. - Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế phải theo nguyên tắc có đóng, có hưởng, quyền lợi tương ứng với nghĩa vụ, có sự chia sẻ giữa các thành viên, bảo đảm công bằng và bền vững của hệ thống bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.
- Thực hiện tốt các chế độ, chính sách BHXH, BHYT là trách nhiệm của toàn bộ hệ thống chính trị, doanh nghiệp và của mỗi người dân. [2]
Hệ thống bảo hiểm xã hội
Hệ thống bảo hiểm xã hội sẽ bảo đảm quyền lợi cho người lao động trên cơ sở đóng góp của người lao động và người sử dụng lao động. Theo đó, người lao động phải có đóng góp vào quỹ BHXH mới được quyền lợi BHXH. Còn mối quan hệ giữa mức đóng và quyền lợi được hưởng lại chịu sự ràng buộc của các nguyên tắc như: nguyên tắc đoàn kết chia sẻ rủi ro (thể hiện ở chính sách BHYT, chế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp...), nguyên tắc tương quan giữa đóng và hưởng có sự can thiệp nhờ cách thức phân phối lại mang tính xã hội (chế độ hưu trí, tử tuất).
Bản chất của BHXH là sự bảo đảm bù đắp một phần hoặc thay thế thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết trên cơ sở đóng góp vào quỹ BHXH do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Thực chất của BHYT là chế độ khám chữa bệnh nằm trong chính sách BHXH, nhưng do lịch sử hình thành và phát triển ở nước ta có sự khác biệt và theo thói quen nên chúng ta gọi là chính sách BHYT. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm mang tính cộng đồng chia sẻ sâu sắc được áp dụng trong lĩnh vực khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho mọi người, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT. [17]
Hệ thống an sinh xã hội là một hệ thống gồm nhiều chế độ, chính sách mà trong đó mỗi chế độ, chính sách đều có vai trò, chức năng và phạm vi hoạt động riêng, mang tính kết hợp nhằm tạo ra một mạng lưới an sinh xã hội rộng khắp, bao trùm toàn bộ dân cư của một quốc gia. Hệ thống này có mục tiêu bảo vệ mọi thành viên trước những rủi ro và giữ gìn cuộc sống của họ với những biện pháp thích hợp hay những quyền lợi hợp lý trước những biến động bất thường xảy ra hay trong những hoàn cảnh và điều kiện đặc biệt. Tuy nhiên, trong hệ thống an sinh xã hội thì hệ thống BHXH giữ vai trò trụ cột, bền vững nhất. Phát triển BHXH sẽ là tiền đề và điều kiện để thực hiện tốt các chính sách an sinh xã hội, góp phần phát triển kinh tế - xã hội của đất nước.
Đứng trước yêu cầu vừa phải đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho người dân đồng thời phải bảo tồn và tăng trưởng quỹ BHYT,đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT đặt ra rất nhiều áp lực cho cơ quan quản lý cũng như cơ quan hoạch định chính sách.
Thứ nhất, thực hiện chính sách BHXH, BHYT nhằm ổn định cuộc sống người lao động, trợ giúp người lao động khi gặp rủi ro.
- Khi người lao động có việc làm và khỏe mạnh sẽ đóng góp một phần thu nhập của mình vào quỹ dự phòng theo phương châm “mình vì mọi người, mọi người vì mình”, việc đóng góp này sẽ đảm bảo sự ổn định cho bản thân người
lao động và gia đình họ, mặt khác về lâu dài sẽ tạo ra một khối thống nhất về quyền lợi trong xã hội.
- Người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng góp BHXH, BHYT cho người lao động, mặc dù có thể phát sinh thêm chi phí sản xuất cho doanh nghiệp tuy nhiên về lâu dài thì trách nhiệm bảo vệ người lao động trước những rủi ro phát sinh trong cuộc sống sẽ được điều tiết và chia sẻ trên phạm vi toàn xã hội.
- Trong hoạt động BHXH, BHYT, Nhà nước tiến hành xây dựng chính sách, chế độ, tổ chức triển khai và giám sát quá trình thực hiện nhằm thực hiện tốt quyền và nghĩa vụ của người tham gia BHXH, BHYT. Như vậy nhà nước giữ vai trò quản lý về BHXH, BHYT, bảo hộ cho quỹ BHXH mà không phải chi từ ngân sách nhà nước cho lĩnh vực này. Mặt khác, chính sách BHXH, BHYT là một bộ phận quan trọng của chính sách xã hội, giúp Nhà nước điều tiết mối quan hệ giữa chính sách kinh tế và xã hội trên phương diện vĩ mô, bảo đảm cho nền kinh tế liên tục phát triển và giữ gìn ổn định xã hội trong từng thời kỳ cũng như trong suốt quá trình. Chính sách BHYT với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân giảm bớt gánh nặng chi phí khi khám chữa bệnh do ốm đau, tai nạn, tạo sự bình đẳng trong khám chữa bệnh BHYT.
Thứ hai, thực hiện chính sách BHXH, BHYT góp phần ổn định và nâng cao chất lượng lao động, bảo đảm sự bình đẳng về vị thế xã hội của người lao động trong các thành phần kinh tế khác nhau, thúc đẩy sản xuất phát triển.
- Khi người lao động gặp rủi ro sẽ được quỹ BHXH, BHYT chi trả phần lớn chi phí phát sinh: chi phí KCB khi ốm đau; tiền trợ cấp các chế độ như: Thai sản, Tai nạn lao động-Bệnh nghề nghiệp, dưỡng sức phục hồi sức khỏe...
- Việc đảm bảo cho những rủi ro có thể xảy đến với người lao động góp phần thu hút lực lượng lao động, đảm bảo sự ổn định và thúc đẩy sản xuất phát triển.
Thứ ba, Bảo hiểm xã hội, BHYT đều được thực hiện theo nguyên tắc đóng - hưởng, có nghĩa là người tham gia đóng góp vào quỹ BHXH, BHYT thì mới được hưởng quyền lợi về BHXH, BHYT, nguồn để thực hiện chính sách là do người lao động đóng góp, Nhà nước không phải bỏ ngân sách ra nhưng vẫn thực hiện được mục tiêu an sinh xã hội lâu dài. Trước tình hình quỹ KCB BHYT hiện nay còn nhiều khó khăn, phức tạp như: mệnh giá thẻ BHYT thấp, quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng mở rộng, số cơ sở KCB BHYT ký hợp đồng với cơ quan BHXH tăng hằng năm, thông tuyến huyện trong khám bệnh, chữa bệnh... gây ảnh hưởng đến quỹ BHYT đặt ra bài toán cân đối giữa thu – chi quỹ BHYT cho nhà quản lý.