6. Tổng quan vấn đề nghiên cứu
1.3 NỘI DUNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU, CHI QUỸ BHYT:
1.3.1 Quản lý thu quỹ BHYT :
Là việc tổ chức quản lý đối tượng tham gia ; quản lý số tiền phải thu BHYT, số tiền thực tế đã thu được của từng đơn vị tham gia. Để thực hiện tốt việc quản lý này cần phải xây dựng quy trình cụ thể như sau:
- Xây dựng kế hoạch: căn cứ trên cơ sở tỷ lệ thu BHYT qua từng thời kỳ, tổng số đối tượng tham gia, số đối tượng còn khả năng phát triển; trên cơ sở tỷ lệ bao phủ của đối tượng tham gia BHYT, khả năng phát triển đối tượng còn lại, tình hình thực tế tại địa phương để xây dựng kế hoạch phát triển đối tượng theo từng năm;
- Tổ chức thực hiện thu BHYT: trên cơ sở kế hoạch được xây dựng, kế hoạch BHXH tỉnh giao; BHXH huyện tập trung vào các đối tượng chưa tham gia BHYT (đối tượng được nhà nước hỗ trợ mức đóng và đối tượng hộ gia đình) nhằm vận động đối tượng tham gia; đôn đốc các đơn vị sử dụng lao động kịp thời đóng cho các đối tượng tham gia cũ và thực hiện đóng đầy đủ, kịp thời cho các đối tượng mới phát sinh. Hàng tháng, quý đối chiếu số phải thu, số đã thu và số còn phải thu đối với các đơn vị sử dụng lao động để đơn vị kịp thời chuyển tiền về cơ quan BHXH huyện.
Nội dung quản lý quỹ BHYT Lập kế hoạch Thu-chi Quản lý Thu Quản lý Chi Giám định hồ sơ Tạm ứng quỹ Thanh, quyết toán quỹ
1.3.2 Quản lý chi bảo hiểm y tế
Quản lý chi bảo hiểm y tế là việc tổ chức ký hợp đồng với cơ sở khám chữa bệnh để cung cấp dịch vụ y tế, khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT; Giám sát thực hiện việc cung cấp dịch vụ, khám bệnh, chữa bệnh; Thực hiện hoạt động thanh tra, kiểm tra để kịp thời chấn chính sai phạm trong tổ chức điều trị nhằm đảm bảo tốt nhất quyền lợi cho người tham gia BHYT. Ổn định và phát triển dịch vụ y tế để chăm sóc tốt sức khỏe nhân dân.
1.3.3 Quản lý cân đối quỹ BHYT
Quản lý cân đối quỹ BHYT là áp dụng các biện pháp một mặt nhằm nâng cao được số thu quỹ BHYT mặt khác là việc sử dụng, quản lý việc chi quỹ BHYT hiệu quả, cân đối tỷ lệ thu – chi hạn hàng năm, trong trung và dài hạn, đảm bảo sự cân bằng giữa số thu và số chi.
1.3.4 Quản lý đầu tư quỹ BHYT
Đầu tư nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT có vai trò quan trọng và góp phần đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, thực hiện an sinh xã hội. Quỹ BHYT thường được đầu tư vào các lĩnh vực như: Mua các loại trái phiếu Chính phủ, trái phiếu địa phương hoặc trái phiếu công ty; gửi tiết kiệm ở ngân hàng, mua kỳ phiếu ngân hàng; mua cổ phiếu; cho các công ty vay vốn; trực tiếp liên doanh hoặc uỷ thác kinh doanh; kinh doanh bất động sản.
1.4 QUY TRÌNH QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
Hệ thống thu BHYT
UBND cấp xã ĐV sự nghiệp Tổ chức CT-XH Tổ chức kinh tế Cơ sở Y tế
1.4.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT
Hằng năm, trên cơ sở chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan, UBND các huyện, thị xã tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết, đề xuất giải pháp thực hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giai đoạn, phù hợp với chỉ tiêu kinh tế - xã hội của tỉnh. Cơ quan BHXH phối hợp với Sở Y tế, các cơ quan truyền thông, các ngành liên quan, các đoàn thể tổ chức vận động, tuyên truyền về chính sách BHYT dưới nhiều hình thức để mọi người dân được biết về ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT, nhất là quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của người tham gia BHYT.
1.4.2 Quản lý thu
Sơ đồ 1. 2 Hệ thống thu BHYT
(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
Hệ thống mạng lưới đại lý thu theo cơ chế dịch vụ công đối với các tổ chức gồm: UBND cấp xã, đơn vị sự nghiệp, tổ chức CT-XH, tổ chức kinh tế, cơ sở y tế,...
Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động, Ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK người tham gia BHYT. Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nước.
Quản lý nợ Quản lý tiền thu Quản lý đối tượng Nội dung quản lý thu
BHXH các cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của các đối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam;
BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH cấp tỉnh, thành phố để tạm ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định.
Sơ đồ 1. 3 Các nội dung quản lý thu
(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
Nội dung quản lý thu cũng được quy định tại Quyết định số 959/QĐ- BHXH ngày 09 tháng 9 năm 2015 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam. Theo đó, các nội dung bao gồm:
Quản lý đối tượng
Đối tượng của quản lý BHYT gồm đối tượng tham gia BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN; Đối tượng chỉ tham gia BHYT. Tuy nhiên, phân theo nhóm có những đối tượng trong bảng sau:
Bảng 1. 1 Chi tiết mức đóng và các đối tượng đóng BHYT
T T Đối tượng Đ VT Cơ sở tính Mức đóng Bắt buộc Tự nguyệ n NS hỗ trợ mức đóng 1 Người lao động (1,5%) Người sử dụng LĐ (3%) % Lương tháng theo quy định 4,5 4,5 0 0 2 Quỹ BHXH đóng % Lương, trợ cấp 4,5 0 0 0 3 NSNN đóng % Lương cơ sở 4,5 0 0 0 4 NSNN hỗ trợ mức đóng % Lương cơ sở 4,5 4,5 x 30%0 4,5x100%4,5 x 70%
4,5 x 70% 4,5 x 30%
5 Tự đóng (hộ gia đình) % Lương cơ sở 4,5 0 4,5 0
(Nguồn: Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)
Đối tượng bắt buộc đóng BHXH: Bao gồm lao động có ký hợp đồng với cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp. Thường xuyên đối chiếu với cơ sở dữ liệu của cơ quan thuế và báo cáo UBND cùng cấp, cơ quan quản lý lao động địa phương tình hình chấp hành pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN của các đơn vị trên địa bàn. Các trường hợp đơn vị vi phạm pháp luật về đóng BHXH, BHYT, BHTN: không đăng ký tham gia hoặc đăng ký đóng BHXH, BHYT, BHTN không đủ số lao động, không đúng thời hạn theo quy định của pháp luật, cơ quan BHXH lập biên bản, kiến nghị xử lý theo quy định.
Đối tượng chỉ tham gia BHYT: Cơ quan BHXH tỉnh, huyện phối hợp với các cơ quan có liên quan tổ chức thống kê, lập danh sách; tổ chức thu, cấp thẻ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT; định kỳ báo cáo với UBND cùng cấp về tình hình thực hiện BHYT cho các đối tượng theo quy định của Luật BHYT và đề xuất các biện pháp giải quyết vướng mắc.
Quản lý tiền thu: Tiền thu có thể bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản Chuyển khoản: Chuyển tiền đóng vào tài khoản chuyên thu của cơ
quan BHXH mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước.
Tiền mặt: Đơn vị, người tham gia nộp trực tiếp tại ngân hàng hoặc
Kho bạc Nhà nước. Trường hợp đơn vị, người tham gia nộp cho cơ quan BHXH thì trước 16 giờ trong ngày cơ quan BHXH phải nộp toàn bộ số tiền mặt đã thu của đơn vị, người tham gia vào tài khoản chuyên thu tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước.
Trường hợp đơn vị giải thể, chuyển nơi đăng ký tham gia, và các trường hợp hoàn trả BHXH tự nguyện, BHYT thì BHXH có trách nhiệm hoàn trả theo quy định.
Quỹ BHYT
90% chi cho khám chữa bệnh
10 % còn lại
Chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT
Trích cơ sở giáo dục quốc dân (CSSKBĐ)
Trích cho cơ quan, doanh nghiệp giáo dục(CSSKBĐ) quốc dân (CSSKBĐ)
Quỹ dự phòng Chi phí quản lý quỹ
thu. Cơ quan BHXH quy định hình thức thu đối với mỗi trường hợp cụ thể và có tính lãi nợ phù hợp.” [17]
1.4.3 Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng
Công tác quản lý chi trả của quỹ BHYT rất quan trọng trong công tác quản lý quỹ BHYT nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Nguồn quỹ BHYT phải chi trả cho đúng đối tượng chi, đúng danh mục, và phù hợp với điều kiện KCB. Cụ thể tổng thu BHYT trên địa bàn 1 tỉnh được phân bổ như sau:
Sơ đồ 1. 4 Cơ cấu chi BHYT
(Nguồn: Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)
BHYT được chi theo hướng dẫn tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 về quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Theo đó, Tổng số thu BHYT trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mức đóng quy định tại Điều 2 Nghị định này được phân bổ và sử dụng như sau:
90% số tiền đóng BHYT dành thanh toán chi phí cho khám bệnh, chữa bệnh;
BHYT, trong đó chi phí quản lý tối đa bằng 5% số tiền đóng BHYT và quỹ dự phòng là số tiền còn lại sau khi đã trích quỹ quản lý BHYT với tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT.
Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy định của Luật BHYT. Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam.
1.4.4 Giám định BHYT
Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành Quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015. Theo đó, nội dung giám định được phân thành:
Giám định tại cơ quan BHXH:
Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp: Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế;
Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Giám định theo tỷ lệ.
Giám định tại cơ sở KCB:
Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú; Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh nội trú; Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp.
1.4.5 Tạm ứng quỹ
Theo Điều 32 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định: Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện hàng quý.
Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ
chức bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương báo cáo với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí.
1.4.6 Thanh, quyết toán quỹ
Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHYT được thực hiện như sau: hàng tháng theo quy định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của tháng trước; vào tháng đầu quý gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT. Trên cơ sở các bảng tổng hợp tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; và hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định;
1.4.7 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT
Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính.
Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. [17]
1.5 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ QUẢN LÝ QUỸ BHYT
Căn cứ vào mục đích nghiên cứu, tác giả đã xây dựng một số chỉ tiêu nghiên cứu cơ bản sau:
1.5.1 Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu quả của công tác lập kế hoạchthu chi. thu chi.
Năng lực lập kế hoạch thu chi tốt hay không được thể hiện qua thực tế kế hoạch đó đã khả thi hay không, có thực hiện được hay không và mức độ thực hiện thực tế so với kế hoạch như thế nào, có đạt chỉ tiêu đề ra hay không? Ta so sánh giá trị thực tế của kế hoạch thu chi trên chỉ tiêu trong kế hoạch. Nếu tỷ lệ vượt kế hoạch thì ta có thể kết luận đạt mục tiêu, công tác lập kế hoạch tốt.
1.5.2 Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT
Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT là tỷ lệ phần trăm của tổng số tiền của quỹ BHYT thu được so với số tiền sử dụng để thanh toán cho chi phí KCB BHYT. Tỷ lệ này dùng để đánh giá tốc độ sử dụng quỹ BHYT, nó phản ánh công tác quản lý quỹ BHTY có chặt chẽ hay không, căn cứ vào mục tiêu nghiên cứu của đề tài, tác giả xây dựng công thức tính Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT như sau:
Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT = Tổng thanh toán/Tổng quỹ BHYT*100% Tỷ lệ sử dụng quỹ cho thấy tốc độ phát sinh chi phí KCB của các cơ sở KCB BHYT trong từng kỳ quyết toán và vấn đề quản lý, chi trả chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH. Hiệu quả quản lý quỹ BHYT càng cao thì tỷ lệ lạm dụng quỹ càng thấp.
1.5.3 Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT
Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT là chỉ tiêu đảm bảo sự ổn định của quỹ, trường hợp quỹ BHYT bội chi kéo dài dẫn đến mất khả năng cân đối (lúc này phải sử dụng đến quỹ dự phòng hoặc nguồn kinh phí từ ngân sách Nhà nước). Việc cân đối giữa thu và chi nhằm đảm bảo quỹ BHYT luôn có khả năng chi trả, chính vì vậy công tác lập kế hoạch thu, chi phải sát thực tế; công quản lý quỹ phải được thực hiện chặt chẽ, đúng quy định. Chỉ tiêu cân đối thu - chi
được xác định như sau:
Số tiền còn lại trong năm của quỹ BHYT = (Quỹ BHYT - Số tiền Chi) Số tiền thu được bao gồm: Số tiền thu được từ các đối tượng tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT.
Số tiền chi bao gồm: Chi cho việc KCB BHYT (chiếm phần lớn), chi cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, chi phí cho công tác quản lý quỹ.
Số cân đối còn lại sau thu - chi càng lớn càng đảm bảo tính ổn định của quỹ và chứng minh được công tác quản lý quỹ tốt.
1.5.4 Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu quả của công tác giám định BHYT
Việc giám định BHYT nhằm phát hiện những chi phí không hợp lý trong quá trình thanh toán để từ chối thanh toán trong những trường hợp đó. Ngoài ra, việc giám định cũng để kiểm tra việc thực hiện các quy trình, quy định của cơ quan có thẩm quyền trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT. Vì vậy, để thể hiện tính hiệu quả của công tác giám định, ta có thể đo lường như sau:
Giá trị từ chối thanh toán BHYT= Giá trị đề xuất thanh toán - Giá trị thực sau giám định
Trên thực tế, việc giám định không được thực hiện đồng thời với việc thực hiện và đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ sở y tế (do không đủ nhân lực giám định để có thể bố trí ở tất cả các khâu, tất cả các cơ sở KCB