Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN Đ OÁN HÌNH ẢNH HỌC 1. Siêu âm
Đầu dò: thường dùng đầu dò cong 3,5-5 MHz hoặc có thể dùng đầu dò phẳng
5-10 MHz để khảo sát thêm những tổn thương vùng thân và đáy túi mật vì cho độ phõn giải cao hơn. Tần số càng cao sẽ cho độ phõn giải càng rừ, búng lưng của sỏi rừ và sắc nột hơn. Trong trường hợp đầu dũ phẳng tần số cao: khảo sỏt rừ tớnh liờn tục của thành túi mật tuy nhiên độ sâu khảo sát tốt thường dưới 5 cm [6].
Kỹ thuật khảo sát: thường cho bệnh nhân hít sâu và nín thở khi khảo sát túi mật, cơ hoành sẽ đẩy gan và túi mật ra khỏi dưới sườn phải, hơn nữa khi hít sâu khoảng gian sườn dãn rộng sẽ tạo cửa sổ tốt để khảo sát nếu dùng cửa sổ liên sườn.
Dùng kỹ thuật rung vùng dưới sườn phải để đánh giá mức độ di động của tổn thương nằm trong lòng túi mật. Khi khảo sát cần phải để chức năng vùng tiêu điểm nằm ngay vị trí túi mật để có độ phân giải tốt nhất. Siêu âm túi mật nên thực hiện tại nhiều cửa sổ khác nhau và nhiều tư thế khác nhau. Khi nghi ngờ có tổn thương, phải chứng minh hình ảnh tồn tại trên các mặt cắt khác nhau. Nên điều chỉnh độ khuếch đại tín hiệu phản âm toàn phần và từng phần để có mức độ phản âm trung thực của tổn thương. Có thể sử dụng một số tính năng như hòa âm mô và doppler để thu thập thờm nhiều dấu hiệu siờu õm để chẩn đoỏn. Hũa õm mụ cho hỡnh ảnh búng lưng rừ hơn, sử dụng doppler để đánh giá về tuần hoàn của tổn thương [6].
Các mặt cắt
Mặt cắt dọc dưới sườn: thường để đầu dò tại vùng thượng vị (12 giờ) xoay ngược chiều kim đồng hồ tới vị trí 11 giờ và dịch chuyển đầu dò qua phải dọc sát theo dưới bờ sườn phải đến khi thấy túi mật hiện ra với hình ảnh túi bầu dục có phản âm trống. Khi bắt đầu thấy túi mật xuất hiện trên màn hình siêu âm, đầu dò ngừng tại vị trí đó, bắt đầu quét và xoay nhẹ để khảo sát toàn bộ túi mật từ thành này qua tới thành còn lại. Hướng xoay đầu dò có thể cùng hay ngược chiều kim đồng hồ để cho thấy được túi mật với kích thước lớn nhất. Để khảo sát mặt cắt ngang của túi mật, xoay đầu dò 90 độ ngược chiều kim đồng hồ tại vị trí đang khảo sát túi mật ở mặt cắt dọc, sau đó quét đầu dò từ vùng cổ tới đáy túi mật. Hình ảnh cắt ngang của túi mật thường có hình tròn hoặc hơi bầu dục.
Mặt cắt dọc liên sườn: để đầu dò nằm trong khoảng gian sườn VI-VII-VIII và hướng về rốn. Khi thấy rừ tỳi mật trờn mặt cắt dọc, xoay đầu dũ 90 độ để khảo
sát mặt cắt ngang. Lưu ý, do độ rộng của khoảng gian sườn có giới hạn nên khảo sát túi mật trên mặt cắt ngang đôi khi bị giới hạn do bóng lưng của các xương sườn tạo nên. Để khắc phục tình trạng trên, khảo sát túi mật trên nhiều khoảng liên sườn để đảm bảo thấy rừ được toàn bộ tỳi mật. Khảo sỏt tỳi mật phải đảm bảo thấy rừ toàn bộ túi mật trên hai mặt cắt và nên khảo sát ít nhất hai tư thế khác nhau, thông thường là nằm ngửa và nằm nghiêng trái. Tuy nhiên đôi khi cần khảo sát ở tư thế ngồi thẳng để chứng tỏ một cách thuyết phục tính không di động của polyp phân biệt với sỏi (di động). Siêu âm túi mật cần được khảo sát tỉ mỉ để tránh bỏ sót những polyp nhỏ. Đặc biệt lưu ý trực tiếp vùng thấp theo tư thế của túi mật để rà tìm vùng cổ và ống túi mật. Hình ảnh cắt ngang và cắt dọc polyp là một khối u dạng đặc nhô ra từ niêm mạc túi mật, không có bóng lưng và không thay đổi theo tư thế [4], [6].
Dương giả: hình ảnh tổn thương dạng u giống polyp, sỏi mềm, những khối u nhỏ nằm trong thành túi mật, bùn mật và nếp gấp niêm mạc nhô cao theo mặt cắt thẳng góc với nếp niêm mạc mà người đọc siêu âm nhầm lẫn [4].
Âm giả: những polyp nằm cạnh sỏi, người đọc siêu âm thấy bóng lưng của sỏi mà không đọc được polyp. Bùn túi mật nhiều cũng dễ bỏ sót tổn thương polyp [4].
Chẩn đoán phân biệt sỏi và polyp túi mật: Polyp có hình dạng tròn hoặc bầu dục, mức độ phản âm trung bình và dính vào thành túi mật. Mức độ phản âm có thể cao hơn và thường gặp khi polyp nằm ở thành sau túi mật (do hình ảnh giả tăng âm xảy ra sau khi sóng âm đi qua lớp dịch mật nằm trước polyp). Khảo sát trong thời gian thực sẽ không thấy dịch chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Số lượng polyp có thể một hoặc nhiều, đôi khi có thể thấy được đường phản âm dầy của cuống polyp. Kích thước polyp thường nhỏ hơn 10 mm và vị trí thường thấy nhất ở 1/3 giữa của túi mật. Hình ảnh nhiều polyp nằm tập trung vùng phễu và cổ túi mật sẽ cho hỡnh ảnh “trỏi dõu tõy”. Bề mặt của cỏc polyp thường trơn lỏng và giới hạn rừ.
Trường hợp các polyp kích thước lớn hơn 10 mm, có chân rộng và bề mặt không trơn láng, cần phải phân biệt với ung thư túi mật. Ví trí tiếp xúc của polyp với thành túi mật nhỏ và thường tạo góc nhọn với thành túi mật. Góc này tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến với túi mật tại vị trí tiếp xúc và thành túi mật [6].
Theo Sugiyama [118], có 6 dạng của polyp được ghi nhận trên siêu âm: Polyp cholesterol kích thước < 10 mm, bề mặt nhẵn, bờ tròn đều; kích thước > 10 mm, bề mặt dạng hạt (1-3 mm). Polyp tuyến thường bề mặt nhẵn. Các polyp khác rất khó xác định mức độ phản âm trên bề mặt polyp. Ung thư biểu mô tuyến tùy giai đoạn, tác giả báo cáo 10 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật được khảo sát qua siêu âm, trong số này polyp bề mặt dạng hạt gặp 20% (2/10), bề mặt dạng nốt 40%
(4/10), và bề mặt nhẵn 40% (4/10) trường hợp.
A- Bề mặt nhẵn
B- Bề mặt dạng nốt (1-3 mm) C- Bề mặt dạng hạt D- Các đốm phản âm kết tập hoàn
toàn E- Các đốm phản âm kết tập từng
phần
F- Phản âm đồng nhất Hinh1.3. Hình ảnh polyp trên siêu âm
Nguồn: Sugiyama 1995 [120]
Polyp cholesterol: trên siêu âm là hình ảnh các đốm phản âm kết tập không hoàn toàn, hoặc dạng nốt.
Polyp tăng sản: là hiện tượng phát triển quá mức của lớp niêm mạc túi mật với sự phát triển của tế bào đài và sự thay đổi viêm trong mô. Trên siêu âm, polyp tăng sản có hình ảnh phản âm đồng nhất với nhu mô gan [61].
a. Polyp cholesterol Nguồn: Ito 2009 [52]
b. Polyp tăng sản
Nguồn:Kubota 2003 [61]
Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm polyp cholesterol, polyp tăng sản
Polyp viêm: hình ảnh viêm mạn tính nhô vào lòng túi mật có cuống mạch.
Trên siêu âm, polyp viêm thấy dạng phản âm đồng âm, bề mặt phản âm dạng nốt nhỏ, bờ đều hay không đều [71].
Polyp sợi: Polyp sợi rất hiếm gặp chiếm khoảng 2,3% của tất cả các tổn thương dạng polyp. Hình ảnh học của polyp sợi có phản âm dạng nốt [54], [64].
U tuyến: có hình ảnh phản âm đồng nhất, bề mặt mịn, nhẵn hoặc dạng nốt, có cuống hoặc không có cuống. Hình ảnh nhô ra từ niêm mạc túi mật, không có bóng lưng, giống hình ảnh của niêm mạc túi mật [120].
Bệnh cơ tuyến túi mật: hình ảnh siêu âm là thành túi mật dày khu trú hay phân đoạn hay lan tỏa có các nang nhỏ trong thành và các hốc xoang (Rokitansky – Aschoff ), phản âm đồng nhất không có bóng lưng, có hiệu ứng đuôi sao chổi. Bệnh cơ tuyến có 3 dạng là: dạng khu trú, dạng phân đoạn và dạng lan tỏa. Theo Stoke [118] siêu âm chẩn đoán bệnh cơ tuyến có độ nhạy 100%, độ chuyên 99%, giá trị tiên đoán âm 91%.
Polyp ác tính (Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp)
Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến là hình ảnh phản âm dày hoặc kém – tăng hoặc giảm âm dạng u không đồng nhất hay khối u làm cho thành túi mật dày, bờ nham nhở, có thể có hình ảnh u xâm lấn vào nhu mô lân cận. Theo các tác giả Nguyễn Đình Hối [6], Diehl [41], Mehrotra [74], ung thư biểu mô tuyến túi mật trên siêu âm có những dấu hiệu gợi ý sau đây:
- Thành túi mật dày không đều a. Polyp viêm
Nguồn: Maeyama [71]
b. Polyp sợi Nguồn: Kim [54]
Hình. 1.5. Hình ảnh polyp viêm, polyp sợi.
- Polyp không cuống dính chặt vào túi mật kích thước >5 mm.
- Khối u nhô vào lòng túi mật nhưng xâm lấn thành túi mật - Túi mật sứ (12 - 61%)
- Vị trí sỏi trong túi mật không thay đổi theo tư thế - Những khối u ngoài đường mật xâm lấn vào túi mật
- Siêu âm doppler thấy có tăng sinh, tân sinh mạch và có dấu hiệu thông động tĩnh mạch.
Melanôm túi mật: di căn vào túi mật là tổn thương dạng u trên siêu âm thường thấy hình ảnh phản âm kém, hoại tử trung tâm, đơn hay đa polyp dính vào thành túi mật [49].
Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm của polyp Peutz-Jeghers và Melanôm túi mật a) Polyp Peutz-Jeghers
Nguồn. Mehrotra,… 2009 [74]
b) Melanôm túi mật Nguồn Holloway,...[49]
a) U xâm lấn vào nhu mô gan b) U phản âm kém không đồng nhất Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm ung thư biểu mô tuyến túi mật
Nguồn: Pandey [89]
Bệnh Peutz- Jeghers polyp túi mật: hình ảnh siêu âm là hình ảnh đồng âm với mô gan, lấp đầy túi mật, không có bóng lưng [74].
1.5.2. Siêu âm qua nội soi
Siêu âm qua nội soi được áp dụng rộng rãi ở Nhật vào năm 1987, người ta sử dụng đầu dò 7,5 MHz có đầu xoay. Sau khi nội soi đến D2 tá tràng rút nhẹ ống soi và bắt đầu khảo sát túi mật. Túi mật được nhìn thấy qua vách tá tràng hay hang vị.
Giữa vách tá tràng và đầu dò siêu âm được bơm balloon nước khoảng 5 - 15 ml.
Trước khi nội soi thường tiêm tĩnh mạch 5 - 10 mg diazepam. Siêu âm qua nội soi mới được áp dụng ở bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Ở thành phố Hồ Chí Minh cho đến nay vẫn chưa áp dụng siêu âm qua nội soi chẩn đoán polyp túi mật. Siêu âm qua nội soi có độ phân giải cao không những chẩn đoán được vị trí, kích thước polyp mà còn chẩn đoán được các polyp nghi ngờ ác tính [121].
Polyp cholesterol
Hình ảnh siêu âm qua nội soi là hình tăng âm đồng nhất kết tụ âm trên bề mặt tỳi mật cú cỏc dạng: nhẵn, nốt và dạng hạt, cho hỡnh ảnh rừ nột hơn nhiều so với siêu âm thông thường [121].
Polyp tuyến
Siêu âm qua nội soi cho thấy hình ảnh tăng âm đồng nhất, bề mặt dạng nốt hoặc nhẵn, có độ nhạy và độ chính xác lần lượt là 97% và 97% so với 71% và 76%
siờu õm thụng thường. Hỡnh ảnh rất rừ nột và xỏc định được độ phản õm trờn bề mặt polyp [48].
1.5.3. Siêu âm doppler
a) Polyp đường kính 2 cm, dính vào thành túi mật, không có bóng lưng Nguồn: Price 1982[94]
b) Hình ảnh u tuyến tăng âm đồng nhất, có cuống (mũi tên)
Nguồn: Sugiyama [121]
Trong polyp có tân sinh mạch, siêu âm doppler cho thấy dòng chảy của mạch máu, phát hiện được dấu hiệu tân sinh mạch và có hiện tượng thông động tĩnh mạch. Siêu âm doppler rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa u lành và u ác [48]. Theo tác giả Hirooka [48], trên 75 trường hợp polyp túi mật, trong số này có 18 polyp lành, 26 polyp ác tính, 10 bệnh cơ tuyến và 21 bệnh nhân còn lại là dạng u.
Hình1.9. Hình ảnh siêu âm doppler của polyp túi mật.
Nguồn. Hirooka [48]
Tín hiệu trên siêu âm doppler màu có tính chất lan tỏa phát hiện được 80,8%
(21/26) trong ung thư biểu mô tuyến. Trong polyp lành tính thì tín hiệu màu thấp (62,5%) và không lan tỏa; bệnh cơ tuyến và dạng u không có tín hiệu màu. Độ nhạy và độ chuyên trong nghiên cứu của tác giả trên siêu âm doppler màu lần lượt là 95,2% và 87,5%. Sự thay đổi dòng chảy trong u và bất thường mạch máu qua siêu âm doppler màu là dấu hiệu quan trọng của u ác tính túi mật. Sự khác nhau về tín hiệu dòng chảy giữa vận tốc và chỉ số trở kháng (RI: resistive index) đo được trên siêu âm là điểm quan trọng để phân biệt giữa polyp lành và polyp ác tính. Trong ung thư biểu mô tuyến, vận tốc dòng chảy cao > 20 cm/s (39± 12,4 cm) và chỉ số trở kháng < 0,65 (0,62 ± 0,12). Ngược lại trong polyp lành tính thường chỉ số trở kháng cao (0,75 ± 0,03) và vận tốc dòng chảy thấp (11,4± 2,5).
1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính
CLVT có từ những năm 1970 và là phương tiện chẩn đoán u, sỏi túi mật và đường mật [18], [21]. CLVT xoắn ốc ra đời từ 1990-1992 với khả năng cắt lớp mỏng tăng nên tăng độ nhạy trong phát hiện u trong túi mật, u gan, u đường mật, u bóng Vater và u đầu tụy. CLVT được chỉ định trong các trường hợp polyp có kích
thước lớn hoặc các trường hợp nghi ngờ u ác tính. CLVT đánh giá mức độ xâm lấn của mô u vào thành túi mật, vào các tạng lân cận.
Ung thư biểu mô tuyến túi mật
Theo các tác giả Nguyễn Đình Hối [6], Ching [35], Lazcano [63], Zissin [135] hình ảnh chụp cắt lớp vi tính các trường hợp nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến túi mật có các dấu hiệu gợi ý sau đây:
a. Nốt vôi hóa b. U xâm lấn gan
Hình 1.10. Hình chụp cắt lớp của ung thư biểu mô tuyến.
Nguồn:Zissin [135]
- Dày khu trú hoặc lan tỏa của thành túi mật - Khối sùi của thành túi mật lồi vào lòng túi mật - Khối u ngấm chất cản quang không đều - Vùng hoại tử trong khối u
- Hình ảnh sỏi túi mật, túi mật sứ, calci hóa thành túi mật (12 - 21%) - Hình ảnh xâm lấn gan, đường mật và các tạng lận cận
- CLVT đánh giá được giai đoạn của ung thư túi mật
Polyp viêm: hình ảnh ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang [71].
a) Polyp viêm
Nguồn:Maeyama 1998 [71]
b) Polyp sợi
Nguồn: Kim 2003 [54]
Hình 1.11. Hình chụp cắt lớp của polyp viêm và polyp sợi
Polyp sợi: hình ảnh ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc cản quang [54]
Polyp cholesterol: hình ảnh polyp cholesterol trên chụp CLVT là hình giảm đậm độ, không đồng nhất.
Hình 1.12. Hình chụp cắt lớp của polyp cholesterol.
Polyp ở đáy túi mật ở bệnh nhân 35 tuổi, hình ảnh giảm đậm độ không đồng nhất.
Nguồn: Hashimoto,...2008 [47]
1.5.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ đường mật (MRCP) Năm 1977, máy cộng hưởng từ ra đời. Damadian thu được hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân của cơ thể và Peter phát triển kỹ thuật tạo ảnh nhanh dùng khảo sát hoạt động tim. Cộng hưởng từ là kỹ thuật tạo hình cắt lớp sử dụng từ trường và sóng radio. Nguyên tử Hydrogen trong cơ thể dưới tác dụng của từ trường và sóng radio hấp thu và phóng thích sóng năng lượng RF. Các mô cơ thể khác nhau sẽ hấp thu và phóng thích năng lượng khác nhau. Quá trình phóng thích năng lượng được máy tính thu nhận, xử lý, chuyển đổi thành các tín hiệu hình ảnh.
Chụp cộng hưởng từ đường mật là hình ảnh chọn lọc của cây đường mật, dựa trên kỹ thuật dùng chuỗi xung HASTE, T2W, T1W và MIP 3D cho độ tương phản tối ưu với cây đường mật. Để khảo sát và làm hiện hình dịch mật, với đặc tính có thời gian T2 dài, biểu hiện trên phim là những cấu trúc tăng tín hiệu. Chụp cộng hưởng từ đường mật không những giới hạn về mặt cấu trúc giải phẫu mà còn cung cấp các thông tin về sinh lý và chức năng, chụp cộng hưởng từ thay thế các phương pháp chẩn đoán trực tiếp có xâm hại khác [134]. Chụp cộng hưởng từ có độ nhạy 93%, độ chính xác 95% và cho quyết định mổ chính xác là 89% [50]. Độ nhạy và
độ chuyên cho dãn đường mật lần lượt là 69% và 100% [34]. Chụp cộng hưởng từ hoàn toàn không xâm hại và cho hình ảnh cây đường mật có chất lượng cao.
Polyp túi mật: trên cộng hưởng từ, các polyp túi mật có dạng tổn thương khu trú ở thành túi mật tín hiệu thấp đối nghịch với dịch mật tín hiệu cao trên các xung T2W. Polyp túi mật bắt thuốc tương phản sau tiêm do có phân bố mạch máu nuôi, quan sát tốt nhất trên xung T1W xóa mỡ. Phân biệt giữa polyp và sỏi có thể dựa vào tính chất cố định vào thành, vị trí và tính chất bắt thuốc tương phản. Polyp cholesterol có thể chẩn đoán được trên các hình T1W: có tín hiệu trung bình trên T1W đồng pha và mất tín hiệu trên T1W đối pha phản ảnh sự hiện diện của các đại thực bào chứa đầy lipid ở bên trong polyp [6].
Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp: trên cộng hưởng từ, ung thư biểu mô tuyến túi mật thấy thành túi mật dày không đều, hay dạng polyp nhô vào lòng túi mật, khối u túi mật nguyên phát đều có tín hiệu thấp trên T1W và tăng tín hiệu nhẹ trên T2W so với gan. Xâm lấn gan trực tiếp hay di căn gan đều có cùng tín hiệu với khối u nguyên phát và được phát hiện tốt nhất trên xung T2W và xung T1W sau tiêm tương phản. Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp bắt thuốc tương phản sớm và kéo dài, trong khi những thương tổn lành tính bắt thuốc sớm nhưng thải thuốc ngay.
Trong trường hợp dày thành lan tỏa, tổn thương ác tính bắt thuốc sớm, kéo dài trong khi tổn thương lành tính bắt thuốc muộn và kéo dài trên các thì sau đó [6].
Hình 1.13. Hình chụp cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tuyến túi mật.
a) U tăng tín hiệu ở T2W Nguồn: Maeyama 1998 [71]
b) U tăng tín hiệu nhẹ ở T2W Nguồn: Catalano 2008, [31]