1.5.1. Siêu âm
5-10 MHz để khảo sát thêm những tổn thương vùng thân và đáy túi mật vì cho độ
phân giải cao hơn. Tần số càng cao sẽ cho độ phân giải càng rõ, bóng lưng của sỏi rõ và sắc nét hơn. Trong trường hợp đầu dò phẳng tần số cao: khảo sát rõ tính liên tục của thành túi mật tuy nhiên độ sâu khảo sát tốt thường dưới 5 cm [6].
Kỹ thuật khảo sát: thường cho bệnh nhân hít sâu và nín thở khi khảo sát túi mật, cơ hoành sẽ đẩy gan và túi mật ra khỏi dưới sườn phải, hơn nữa khi hít sâu khoảng gian sườn dãn rộng sẽ tạo cửa sổ tốt để khảo sát nếu dùng cửa sổ liên sườn. Dùng kỹ thuật rung vùng dưới sườn phải để đánh giá mức độ di động của tổn thương nằm trong lòng túi mật. Khi khảo sát cần phải để chức năng vùng tiêu điểm nằm ngay vị trí túi mật để có độ phân giải tốt nhất. Siêu âm túi mật nên thực hiện tại nhiều cửa sổ khác nhau và nhiều tư thế khác nhau. Khi nghi ngờ có tổn thương, phải chứng minh hình ảnh tồn tại trên các mặt cắt khác nhau. Nên điều chỉnh độ khuếch
đại tín hiệu phản âm toàn phần và từng phần để có mức độ phản âm trung thực của tổn thương. Có thể sử dụng một số tính năng như hòa âm mô và doppler để thu thập thêm nhiều dấu hiệu siêu âm để chẩn đoán. Hòa âm mô cho hình ảnh bóng lưng rõ hơn, sử dụng doppler đểđánh giá về tuần hoàn của tổn thương [6].
Các mặt cắt
Mặt cắt dọc dưới sườn: thường để đầu dò tại vùng thượng vị (12 giờ) xoay ngược chiều kim đồng hồ tới vị trí 11 giờ và dịch chuyển đầu dò qua phải dọc sát theo dưới bờ sườn phải đến khi thấy túi mật hiện ra với hình ảnh túi bầu dục có phản âm trống. Khi bắt đầu thấy túi mật xuất hiện trên màn hình siêu âm, đầu dò ngừng tại vị trí đó, bắt đầu quét và xoay nhẹ để khảo sát toàn bộ túi mật từ thành này qua tới thành còn lại. Hướng xoay đầu dò có thể cùng hay ngược chiều kim
đồng hồ để cho thấy được túi mật với kích thước lớn nhất. Để khảo sát mặt cắt ngang của túi mật, xoay đầu dò 90 độ ngược chiều kim đồng hồ tại vị trí đang khảo sát túi mật ở mặt cắt dọc, sau đó quét đầu dò từ vùng cổ tới đáy túi mật. Hình ảnh cắt ngang của túi mật thường có hình tròn hoặc hơi bầu dục.
Mặt cắt dọc liên sườn: để đầu dò nằm trong khoảng gian sườn VI-VII-VIII và hướng về rốn. Khi thấy rõ túi mật trên mặt cắt dọc, xoay đầu dò 90 độ để khảo
sát mặt cắt ngang. Lưu ý, do độ rộng của khoảng gian sườn có giới hạn nên khảo sát túi mật trên mặt cắt ngang đôi khi bị giới hạn do bóng lưng của các xương sườn tạo nên. Để khắc phục tình trạng trên, khảo sát túi mật trên nhiều khoảng liên sườn để đảm bảo thấy rõ được toàn bộ túi mật. Khảo sát túi mật phải đảm bảo thấy rõ toàn bộ túi mật trên hai mặt cắt và nên khảo sát ít nhất hai tư thế khác nhau, thông thường là nằm ngửa và nằm nghiêng trái. Tuy nhiên đôi khi cần khảo sát ở tư thế
ngồi thẳng để chứng tỏ một cách thuyết phục tính không di động của polyp phân biệt với sỏi (di động). Siêu âm túi mật cần được khảo sát tỉ mỉđể tránh bỏ sót những polyp nhỏ. Đặc biệt lưu ý trực tiếp vùng thấp theo tư thế của túi mật để rà tìm vùng cổ và ống túi mật. Hình ảnh cắt ngang và cắt dọc polyp là một khối u dạng đặc nhô ra từ niêm mạc túi mật, không có bóng lưng và không thay đổi theo tư thế [4], [6].
Dương giả: hình ảnh tổn thương dạng u giống polyp, sỏi mềm, những khối u nhỏ nằm trong thành túi mật, bùn mật và nếp gấp niêm mạc nhô cao theo mặt cắt thẳng góc với nếp niêm mạc mà người đọc siêu âm nhầm lẫn [4].
Âm giả: những polyp nằm cạnh sỏi, người đọc siêu âm thấy bóng lưng của sỏi mà không đọc được polyp. Bùn túi mật nhiều cũng dễ bỏ sót tổn thương polyp [4].
Chẩn đoán phân biệt sỏi và polyp túi mật: Polyp có hình dạng tròn hoặc bầu dục, mức độ phản âm trung bình và dính vào thành túi mật. Mức độ phản âm có thể
cao hơn và thường gặp khi polyp nằm ở thành sau túi mật (do hình ảnh giả tăng âm xảy ra sau khi sóng âm đi qua lớp dịch mật nằm trước polyp). Khảo sát trong thời gian thực sẽ không thấy dịch chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Số lượng polyp có thể một hoặc nhiều, đôi khi có thể thấy được đường phản âm dầy của cuống polyp. Kích thước polyp thường nhỏ hơn 10 mm và vị trí thường thấy nhất ở 1/3 giữa của túi mật. Hình ảnh nhiều polyp nằm tập trung vùng phễu và cổ túi mật sẽ
cho hình ảnh “trái dâu tây”. Bề mặt của các polyp thường trơn láng và giới hạn rõ. Trường hợp các polyp kích thước lớn hơn 10 mm, có chân rộng và bề mặt không trơn láng, cần phải phân biệt với ung thư túi mật. Ví trí tiếp xúc của polyp với thành túi mật nhỏ và thường tạo góc nhọn với thành túi mật. Góc này tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến với túi mật tại vị trí tiếp xúc và thành túi mật [6].
Theo Sugiyama [118], có 6 dạng của polyp được ghi nhận trên siêu âm: Polyp cholesterol kích thước < 10 mm, bề mặt nhẵn, bờ tròn đều; kích thước > 10 mm, bề
mặt dạng hạt (1-3 mm). Polyp tuyến thường bề mặt nhẵn. Các polyp khác rất khó xác định mức độ phản âm trên bề mặt polyp. Ung thư biểu mô tuyến tùy giai đoạn, tác giả báo cáo 10 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật được khảo sát qua siêu âm, trong số này polyp bề mặt dạng hạt gặp 20% (2/10), bề mặt dạng nốt 40% (4/10), và bề mặt nhẵn 40% (4/10) trường hợp. A- Bề mặt nhẵn B- Bề mặt dạng nốt (1-3 mm) C- Bề mặt dạng hạt D- Các đốm phản âm kết tập hoàn toàn E- Các đốm phản âm kết tập từng phần F- Phản âm đồng nhất Hinh1.3. Hình ảnh polyp trên siêu âm
Nguồn: Sugiyama 1995 [120]
Polyp cholesterol: trên siêu âm là hình ảnh các đốm phản âm kết tập không hoàn toàn, hoặc dạng nốt.
Polyp tăng sản: là hiện tượng phát triển quá mức của lớp niêm mạc túi mật với sự phát triển của tế bào đài và sự thay đổi viêm trong mô. Trên siêu âm, polyp tăng sản có hình ảnh phản âm đồng nhất với nhu mô gan [61].
a. Polyp cholesterol Nguồn: Ito 2009 [52]
b. Polyp tăng sản
Nguồn:Kubota 2003 [61]
Polyp viêm: hình ảnh viêm mạn tính nhô vào lòng túi mật có cuống mạch. Trên siêu âm, polyp viêm thấy dạng phản âm đồng âm, bề mặt phản âm dạng nốt nhỏ, bờđều hay không đều [71].
Polyp sợi: Polyp sợi rất hiếm gặp chiếm khoảng 2,3% của tất cả các tổn thương dạng polyp. Hình ảnh học của polyp sợi có phản âm dạng nốt [54], [64].
U tuyến: có hình ảnh phản âm đồng nhất, bề mặt mịn, nhẵn hoặc dạng nốt, có cuống hoặc không có cuống. Hình ảnh nhô ra từ niêm mạc túi mật, không có bóng lưng, giống hình ảnh của niêm mạc túi mật [120].
Bệnh cơ tuyến túi mật: hình ảnh siêu âm là thành túi mật dày khu trú hay phân đoạn hay lan tỏa có các nang nhỏ trong thành và các hốc xoang (Rokitansky – Aschoff ), phản âm đồng nhất không có bóng lưng, có hiệu ứng đuôi sao chổi. Bệnh cơ tuyến có 3 dạng là: dạng khu trú, dạng phân đoạn và dạng lan tỏa. Theo Stoke [118] siêu âm chẩn đoán bệnh cơ tuyến có độ nhạy 100%, độ chuyên 99%, giá trị
tiên đoán âm 91%.
Polyp ác tính (Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp)
Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến là hình ảnh phản âm dày hoặc kém – tăng hoặc giảm âm dạng u không đồng nhất hay khối u làm cho thành túi mật dày, bờ
nham nhở, có thể có hình ảnh u xâm lấn vào nhu mô lân cận. Theo các tác giả
Nguyễn Đình Hối [6], Diehl [41], Mehrotra [74], ung thư biểu mô tuyến túi mật trên siêu âm có những dấu hiệu gợi ý sau đây:
- Thành túi mật dày không đều
a. Polyp viêm
Nguồn: Maeyama [71]
b. Polyp sợi
Nguồn: Kim [54]
- Polyp không cuống dính chặt vào túi mật kích thước >5 mm. - Khối u nhô vào lòng túi mật nhưng xâm lấn thành túi mật - Túi mật sứ (12 - 61%)
- Vị trí sỏi trong túi mật không thay đổi theo tư thế - Những khối u ngoài đường mật xâm lấn vào túi mật
- Siêu âm doppler thấy có tăng sinh, tân sinh mạch và có dấu hiệu thông động tĩnh mạch.
Melanôm túi mật: di căn vào túi mật là tổn thương dạng u trên siêu âm thường thấy hình ảnh phản âm kém, hoại tử trung tâm, đơn hay đa polyp dính vào thành túi mật [49].
Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm của polyp Peutz-Jeghers và Melanôm túi mật a) Polyp Peutz-Jeghers
Nguồn. Mehrotra,… 2009 [74]
b) Melanôm túi mật Nguồn Holloway,...[49]