- Xác suất để polyp gặp ở bệnh nhân tuổi ≥ 50, xảy ra liên quan đến ung thư
4.3.Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, đối chiếu bệnh phẩm và mô bệnh học
Chương 4 BÀN LUẬN
4.3.Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, đối chiếu bệnh phẩm và mô bệnh học
Siêu âm là phương pháp lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán hình ảnh về bệnh polyp túi mật. Siêu âm không xâm hại và có thể lặp đi lặp lại nhiều lần.
Từ năm 1937, Dussik sử dụng siêu âm để nghiên cứu về mô não và đến cuối thập kỷ 60, siêu âm đã được ứng dụng rộng rãi trong Y học. Nhiều tác giả từ thập niên 80 đến 90 đã xác nhận siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh polyp túi mật [1], [11], [19], [24], [120],[121].
Ở Việt Nam, siêu âm đã được ứng dụng rộng rãi từ những năm 80 trở lại đây, polyp túi mật đã được phát hiện và chẩn đoán sớm, giúp ích rất nhiều cho việc theo dõi và điều trị bệnh.
Mặc dù vậy, siêu âm cũng có một số hạn chế: thể tạng bệnh nhân béo phì, thăm khám trong tình trạng cấp cứu, bụng nhiều hơi, bệnh nhân có sẹo mổ cũở tầng trên ổ bụng, sỏi túi mật đi kèm nhất là sỏi mềm là những yếu tố ảnh hưởng tới giá trị của siêu âm trong chẩn đoán polyp túi mật.
Độ nhạy, và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật với kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm
Thăm dò duy nhất được sử dụng trong nghiên cứu chúng tôi là siêu âm. Tiêu chuẩn để chẩn đoán polyp trên siêu âm là hình ảnh một tổn thương dạng u không có bóng lưng và không di động khi thay đổi tư thế. Mặc dù siêu âm là phương pháp có
độ nhạy 92,5% và độ đặc hiệu cao 95,8% chẩn đoán polyp túi mật nhưng không chẩn đoán được bản chất của polyp là lành hay ác tính để quyết định mổ cắt túi mật [1], [106].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên 330 bệnh nhân siêu âm có độ chính xác 92,6% khi polyp có kích thước ≥ 10 mm và < 10 mm. Độ nhạy đối với polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm lần lượt là 92,5% và 92,8%. Đối chiếu với mô
bệnh học sau mổ là polyp túi mật lành hoặc ác tính nên những trường hợp siêu âm chẩn đoán là polyp và kết quả mô bệnh học không phải polyp thì không được tính trong nghiên cứu. Điểm cắt (đường cong ROC) đối với polyp có kích thước trên 10 mm (11,5 mm) có độ nhạy 91,3% và độđặc hiệu 83,7%.
Các tác giả trong nước, theo Mai Khắc Nhu, Đào Văn long [11], với tiêu chuẩn chọn bệnh khác với chúng tôi nên chẩn đoán được độ nhạy của siêu âm là 73,3%, không tính độ chính xác cho polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm. Phạm Xuân Thứ, Hà Văn Quyết [15], trên 157 bệnh nhân, độ nhạy siêu âm 99,2% và giá trị tiên đoán dương là 64,6%, không nghiên cứu được độ chính xác của siêu âm đối với polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm.
Các tác giả nước ngoài, theo Akyurek [19] 853 bệnh nhân cắt túi mật nội soi, với polyp có kích thước dưới 10 mm. Tác giả chỉ mô tảđộ nhạy của siêu âm là 20% rất thấp, nhưng độ chuyên thì cao 95,1%; giá trị tiên đoán dương 4,8% và giá trị tiên
đoán âm 98,9% cũng có khác biệt. Trường hợp polyp có kích thước trên 10 mm thì
độ nhạy 80%, độ chuyên 99,3%, giá trị tiên đoán dương 57,2% và giá trị tiên đoán âm 99,7%. Tác giả cho rằng độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán polyp túi mật còn thấp và đặc biệt khi polyp có kích thước < 10 mm. Ito [52] nghiên cứu giá trị tiên đoán dương đối với polyp có kích thước trên 10 mm là 75%, không nghiên cứu độ nhạy và độ chính xác. Chattopadhyay [33], độ chính xác 66,6% và độ nhạy 100% đối với polyp kích thước trên 10 mm. Tác giả nhấn mạnh trong siêu âm chẩn
đoán polyp túi mật nên dựa vào hình ảnh khối u không có bóng lưng, không thay
đổi theo tư thế và đường kính ống mật chủ luôn luôn bình thường.
Meacock [73], khi so sánh siêu âm chẩn đoán polyp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác cho thấy độ nhạy của siêu âm là 90% cao hơn chụp cắt lớp nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Yang và cộng sự (94%), tương tự với nghiên cứu chúng tôi. Một số tác giả khác như Sugiyama [120], độ nhạy siêu âm là 76%. Escalona độ chính xác là 79% khi đối chiếu siêu âm với kết quả mô bệnh học [32]. Burgess [28], cho thấy độ nhạy của siêu âm đối với polyp ác tính là 44%. Tuy nhiên, chúng tôi không phân tích đặc điểm này.
Stringer [119], độ nhạy của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật là 90%. Shi [106], độ nhạy từ 92,5% đến 93,3%; độđặc hiệu có thể lên đến 95,8% và tác giả kết luận rằng trong chẩn đoán polyp túi mật thì siêu âm phát hiện polyp có ý nghĩa cao hơn so với chụp cắt lớp và chụp túi mật cản quang [73]. Chúng tôi không so sánh siêu âm với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác.
Đánh giá chung về siêu âm, Channa [32] nhận xét: siêu âm là phương tiện hình
ảnh chẩn đoán đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân có triệu chứng đau bụng và trong 28 trường hợp polyp túi mật của tác giả thì chẩn đoán polyp dựa vào siêu âm có độ
chính xác là 75% (21/28).
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi cùng với các tác giả trong và ngoài nước cho thấy giá trị siêu âm chẩn đoán polyp túi mật có độ nhạy và độ chính xác khá cao.
4.3.1.Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều
Nghiên cứu của chúng tôi có 61 bệnh nhân polyp túi mật có hình ảnh siêu âm bờ không đều và 215 trường hợp siêu âm có hình ảnh bờđều.
Hình 4.1. Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều.
Bệnh nhân: Nguyễn thị Kim Th 54 T, Số hồ sơ: 11-0033158
Hình ảnh siêu âm bờ không đều gợi ý dấu hiệu ung thư biểu mô tuyến dạng polyp. Trong 23 ung thư biểu mô tuyến dạng polyp, siêu âm có hình ảnh bờ không
đều chiếm tỷ lệ 78,2% (18/23). Cũng trong nghiên cứu của chúng tôi, đối chiếu với kết quả mô bệnh học, hình ảnh bờ không đều ở polyp tăng sản 37,7% (23/61) và u tuyến 27,8% (17/61). Theo Kubota [61], polyp tăng sản trên siêu âm là hình ảnh
đồng nhất có phản âm dày từng vùng theo vị trí tăng sản của polyp. Theo Sugiyama [120], hình ảnh siêu âm của u tuyến có độ phản âm dày đồng nhất với hình ảnh niêm mạc túi mật, bờđều hoặc không đều.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy siêu âm không ghi nhận bất thường ở 215 trường hợp, trong số này polyp cholesterol chiếm chủ yếu 44,2% (95/215), và u tuyến 20,9% (45/215). Theo Sugiyama [120], hình ảnh siêu âm của polyp cholesterol là hình ảnh phản âm dày, bề mặt có nhiều dạng như dạng nốt, hạt, và dạng nhẵn nhưng ít gặp.
Đặc điểm siêu âm của polyp có khác nhau do đặc tính polyp khác nhau về
cấu trúc của mô. Rõ ràng các thành phần của mô là các yếu tố quan trọng trong việc truyền và hiển thị sóng siêu âm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo Mai Khắc Nhu [11], polyp cholesterol hầu hết là tăng âm hay phản âm dày. Trong 11 trường hợp, tác giả gặp 10/11 polyp cholesterol có hình ảnh tăng âm, rất ít gặp các trường hợp polyp giảm âm hay phản âm kém. Giới hạn của siêu âm nếu chẩn đoán phụ thuộc vào hình dạng, đặc tính bề mặt của tổn thương polyp.
Nghiên cứu của Sugiyama [120], hình ảnh siêu âm polyp túi mật có thể xếp 6 dạng: (1) bề mặt dạng nhẵn hay trơn láng, (2) bề mặt dạng nốt, (3) bề mặt dạng hạt, (4) Các đốm phản âm kết tập hoàn toàn, (5) Các đốm phản âm kết tập một phần, (6) phản âm đồng nhất. Tác giả cho rằng polyp cholesterol kích thước nhỏ hơn 5 mm, hình ảnh siêu âm là bề mặt dạng nhẵn, bờ tròn đều đồng nhất, có cuống. Polyp cholesterol kích thước lớn hơn 5 mm, hình ảnh siêu âm có phản âm bề mặt dạng hạt, các đốm phản âm kết tụ hoàn toàn. U tuyến thường gặp bề mặt dạng nhẵn, phản âm đồng âm với nhu mô gan. Trong ung thư biểu mô tuyến, hình ảnh siêu âm bờ
không đều, phản âm kém không đồng nhất. Theo Shiwani [112], siêu âm không
đồng nhất, bờ không đều hoặc khối u ở giường túi mật làm thay đổi vị trí túi mật là dấu hiệu của ung thư túi mật.
Theo Xu [129], [130], 94,4% (17/18) polyp cholesterol có phản âm dạng nốt, ung thư biểu mô tuyến thì hình ảnh phản âm dày lan tỏa ở vách túi mật.
Tác giả Ruhe [99], phân biệt polyp cholesterol và sỏi cholesterol qua siêu âm, tác giả nhận thấy sỏi cholessterol có bóng lưng mạnh và polyp cholesterol có bóng lưng mờ còn u tuyến thì không có bóng lưng. Price [94], khi có polyp cholesterol trong túi mật thì không có kèm theo sỏi cholesterol và hình ảnh siêu âm không có bằng chứng có bóng lưng.
Liên quan giữa hình ảnh siêu âm và ung thư biểu mô tuyến túi mật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp túi mật, với p=0,001 (bảng 3.34). Hình ảnh polyp bờ không đều có nguy cơ ung thư tăng gấp 18 lần so với hình ảnh polyp bờđều, tỷ số chênh = 17,6; (KTC 95%: 6,2- 49,9).
4.3.2.Thành túi mật
Trong bệnh cơ tuyến túi mật, thành túi mật rất dày trên 3 mm có khi trên 15 mm [3], [80], [126], và ung thư túi mật dạng thâm nhiễm thì thành túi mật phù nề, viêm dày. Trong khi đó, bệnh polyp túi mật thông thường ít khi viêm túi mật, nên thành túi mật hầu như bình thường và trong ung thư biểu mô tuyến dạng polyp thì túi mật có thể có thành dày không đều tại nơi tổn thương. Trong nghiên cứu 330 bệnh nhân của chúng tôi, chiều dày thành túi mật dưới 3 mm chiếm 94,2% (311/330); lớn hơn hoặc bằng 3 mm 5,8% (19/330). Phần lớn các trường hợp này là ung thư biểu mô tuyến dạng polyp nhưng liên quan giữa thành túi mật và ung thư
biểu mô tuyến dạng polyp không có ý nghĩa thống kê, p = 0,6 (χ2).