U không phân loại thứ phát
1.7.10.Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư túi mật được phát hiện đầu tiên năm 1777, chiếm 4,5% (203/4560) trong tất cả các trường hợp cắt túi mật [80]. Chẩn đoán và điều trị ung thư túi mật vẫn còn là một thách thức, tiên lượng nghèo nàn, tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật khoảng 10% ở giai đoạn tiến triển [63].
Tổn thương bao gồm các tế bào dị dạng nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào này hợp thành dạng ống tuyến kèm mô đệm có phản ứng viêm.
Độ biệt hóa: ung thư biểu mô tuyến túi mật có 3 mức độ biệt hóa là tốt, vừa, và biệt hóa kém.
Phân loại đánh giá giai đoạn theo TNM
Chia 4 giai đoạn
Bảng 1.1. Phân chia theo giai đoạn
Giai đoạn ung thư túi mật
Giai đoạn 0: Tis N0 M0 Giai đoạn IA: T1 N0 M0 Giai đoạn 1B: T2 N0 M0 Giai đoạn IIA: T3 N0 M0 Giai đoạn IIB T1-3 N1 M0 Giai đoạn III T4 N0-1 M0 Giai đoạn IV bất kỳ T bất kỳ N M1 Bảng 1.2. Giai đoạn ung thư túi mật
Giai đoạn mô bệnh học của ung thư nguyên phát túi mật theo pTNM
pTis: ung thư tại chỗ
pT1:ung thư xâm lấn lớp cận niêm pT1a: u xâm lấn lớp cận niêm pT1b: u xâm lấn lớp cơ
pT2: u xâm lấn lớp mô liên kết quanh lớp cơ chưa xâm lấn thanh mạc hay vào trong gan
pT3: u xâm lấn thanh mạc, mạch máu quanh phúc mạc và hoặc trực tiếp vào gan và hoặc tạng lân cận như dạ dày, đại tràng, tá tràng, tụy, mạc nối lớn, đường mật ngoài gan.
pT4: u xâm lấn tĩnh mạch cửa, động mạch gan, xâm lấn hai hay nhiều tạng khác ngoài gan.
Bảng 1.3. Di căn ung thư theo hạch vùng
Đánh giá mô bệnh học di căn theo hạch vùng (pTNM)
pN0: Không có di căn hạch vùng pN1: Có di căn hạch vùng
pM0: Không có di căn xa pM1: Có di căn xa
Phân giai đoạn của Nevin [82], chia 5 giai đoạn: giai đoạn I: tổn thương còn nằm trong lớp biểu mô; giai đoạn II: tổn thương đến lớp cơ; giai đoạn III: tổn thương 3 lớp: biểu mô, niêm và dưới niêm mạc, lớp cơ; giai đoạn IV: tất cả 3 lớp và có di căn hạch cổ túi mật; giai đoạn V: liên quan đến gan hay di căn đến các tạng khác.
Đại thể: ung thư túi mật có hai dạng là dạng xâm nhập và dạng chồi sùi. Vị
trí hay gặp ởđáy và cổ túi mật.
Dạng xâm nhập thường gặp nhất với hình thái tổn thương là chỗ cứng, chỗ
dày lên, ranh giới không rõ ràng ở vách túi mật. Bề mặt tổn thương có thể bị loét và u thường lan rộng ra thanh mạc dưới dạng những cục nhỏ không đều hoặc xuyên qua vách túi mật đến nền túi mật ở gan. Trên diện cắt gan, cấu trúc vách không còn, thay bằng mô u cứng, chắc, màu trắng. U có thể rò do xâm nhập tạng lân cận.
Dạng chồi sùi vào lòng túi mật thành khối như bông cải đồng thời xâm nhập vách túi mật. Phần chồi sùi có thể loét, hoại tử, chảy máu. Khi u được phát hiện, thường đã có xâm nhập gan, đường mật, hạch vùng, có khi không có triệu chứng về
lâm sàng dù đã xâm nhập các cấu trúc lân cận. Ống túi mật có thể bị tắc nghẽn, mật
ứ trong túi mật được tái hấp thu và được thay bằng chất nhầy tạo nên tình trạng ứ
Vi thể: có 5 hình thái hay gặp là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa rõ (40%), ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém (30%), ung thư biểu mô tuyến dạng nhú (10%), ung thư tế bào gai hoặc tuyến gai (1,4 - 10,6%).
Các loại biệt hóa kém thường dễ di căn và xâm nhập. Loại biệt hóa dạng tế
bào gai ít di căn hơn nhưng có tiên lượng xấu hơn ung thư biểu mô tuyến. Ung thư
túi mật có thể di căn đến: gan, rốn gan, phổi, rốn phổi, phúc mạc, ống tiêu hóa. Hóa trị và xạ trị thường không có hiệu quả, cách phòng ngừa sớm ung thư túi mật là cắt túi mật trong những trường hợp polyp kết hợp với sỏi, polyp có kích thước lớn và hoặc polyp dạng chồi sùi [76], [125].
Đường lan truyền: Ung thư túi mật di căn tại chỗ chiếm 25% theo các hạch bạch huyết, 70% di căn xa vào gan. Hạch lân cận gồm: hạch ởống cổ túi mật, hạch quanh ống mật chủ. Di căn xa có hạch ở đầu tụy, hạch dọc động mạch chủ bụng.
Đường thứ hai của di căn hạch là hạch sau tĩnh mạch cửa, hạch bên phải động mạch thân tạng qua dây chằng gan vị. Đường thứ ba sau túi mật là tụy và động mạch chủ
bụng. Thông thường, ung thư túi mật xâm lấn vào gan, tĩnh mạch cửa gây tắc ống gan chung, ống mật chủ [106].
Tumor markers: Theo Shi và cs [106], trong chẩn đoán ung thư túi mật sớm tỷ lệ CA19-9 dương tính là 81,3%. Cũng trong nghiên cứu này, nhiều báo cáo có liên quan cho rằng CA125 và CEA có giá trị chẩn đoán trong ung thư túi mật, nhưng không đặc hiệu.
1.8. ĐIỀU TRỊ POLYP TÚI MẬT Chỉđịnh phẫu thuật