U không phân loại thứ phát
1.8.ĐIỀU TRỊ POLYP TÚI MẬT Chỉđịnh phẫu thuật
Terzi [124] báo cáo 100 trường hợp polyp túi mật, tác giả nhận thấy tổn thương ác tính có nguy cơở tuổi trên 60. Bệnh nhân tuổi trên 60 thì nguy cơ polyp ác tính 73%. Đường kính polyp > 10 mm thì nguy cơ ác tính chiếm tỷ lệ 88%. Nên hai yếu tố: tuổi trên 60 và đường kính polyp > 10 mm cần phải được chỉ định mổ
cắt túi mật [56], [69], [91], [124]. Tác giả Li [67], nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp túi mật 76,8% polyp ác tính gặp ở tuổi > 50; tổn thương >10 mm chiếm 91,7%.Tác giả thấy đơn polyp tỷ lệ ác tính nhiều hơn đa polyp.
Phát hiện tổn thương polyp lành hóa ác là rất khó, ngoài theo dõi kích thước lớn nhanh bằng siêu âm và chụp PET CT có sử dụng FDG để phát hiện ung thư
sớm, nhiều tác giả thống nhất rằng kích thước polyp trên 10 mm, tuổi trên 50 thì tỷ
lệ ác tính tăng, những bệnh nhân này nên đưa ra chỉ định phẫu thuật [37], [87], [101], [124].
Phương pháp phẫu thuật
Mổ mở cắt túi mật: mổ cắt túi mật qua đường mở bụng lần đầu tiên tại Berlin năm 1882 được Langhenbuch thực hiện chứng tỏ rất hiệu quả và an toàn. Phẫu thuật cắt túi mật để điều trị bệnh polyp và sỏi túi mật đồng thời loại bỏ luôn các biến chứng do polyp và sỏi gây nên. Phẫu thuật cắt túi mật qua đường mở bụng có biến chứng thấp do sỏi khoảng 0,5%, tử vong trong mổ cấp cứu là 1,2%, mổ chương trình 0,4 %. Tuy nhiên phương pháp mổ mở cũng có một số nhược điểm như đau nhiều, dính ruột và có thể tắc ruột sau mổ và nhất là thời gian nằm viện dài ngày [2], [8], [77].
Mổ cắt túi mật qua ngả nội soi ổ bụng: Năm 1987, Philippe Mouret tại Lyon (Pháp) là người đầu tiên đã thực hiện việc cắt túi mật qua mổ nội soi ổ bụng. Ngày nay, phẫu thuật nội soi được chấp nhận rộng rãi và phát triển trên toàn thế giới. Năm 1988, tại Mỹ cắt túi mật nội soi đầu tiên, tiếp theo tại Nhật và Singapor năm 1990, và tại Việt Nam năm 1992 ở Bệnh viện Chợ Rẫy do Nguyễn Tấn Cường người đầu tiên thực hiện. Các tác giả Anh- Mỹ gọi phẫu thuật này là phẫu thuật ít xâm hại vì các dụng cụ phẫu thuật được đưa vào ổ bụng qua các vết rạch từ 0,5 đến 1cm. Tại Mỹ, nếu như năm 1987 chưa có trường hợp nào được mổ cắt túi mật nội soi thì đến năm 1993 trên 80% bênh nhân nhập viện vì sỏi túi mật được cắt túi mật qua nội soi. Tại một số bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh cũng như các trung tâm ngoại khoa toàn quốc, tỷ lệ mổ cắt túi mật nội soi khoảng 80-90%, và Bệnh viện
Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ phẫu thuật gần 100%. Các Bệnh viện tuyến tỉnh cũng triển khai rộng rãi phẫu thuật này. Tỷ lệ biến chứng của cắt túi mật nội soi từ 1-4 %, tử vong 0,1-0,3%; thời gian nằm viện từ 1-3 ngày, thời gian trở lại làm việc bình thường sau 5 đến 10 ngày [2], [8], [64], [77], [105].
Vai trò nạo hạch trong ung thư biểu mô tuyến túi mật
Giai đoạn 0 và giai đoạn 1A: chỉ cần cắt túi mật đơn thuần [113].
Giai đoạn 1B: cắt túi mật và cắt gan cách giường túi mật ít nhất 2 cm, lấy hạch ở cuống gan. pT2cắt túi mật kèm cắt thùy gan IVb và V, nạo hạch cuống gan, quanh tụy, thân tạng.
Giai đoạn II: di căn gan (T3) hoặc di căn hạch (N1) và giai đoạn III với xâm lấn các tạng lân cận (T4) cần cắt gan kết hợp xạ trị. Cắt gan, cắt khối tá tụy kèm nạo hạch quanh động mạch chủ. Tỷ lệ tử vong 20%, thời gian sống 3 năm là 19%. Trong trường hợp chẩn đoán được ung thư túi mật trước mổ và nếu mổ qua nội soi thì khả năng gieo rắc tế bào ung thư là 16%, tái phát lỗ troca là 17%. Nếu ung thư
túi mật được chẩn đoán sau mổ thì phương thức chọn lựa cho điều trị tiếp theo dựa vào đánh giá giai đoạn TNM. Giai đoạn 1b, pT2 phải cắt gan lại. Đánh giá lại giai
đoạn để cắt theo TNM ở giai đoạn 1b, pT2. Xạ trị và cắt lại ở giai đoạn T3, T4. Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến túi mật mà không cắt được thì điều trị phẫu thuật tạm bợ (cắt túi mật, hay nối đường mật hỗng tràng, nối hỗng tràng với đường mật hạ phân thùy III).
Theo Shimada [108], Schwartz [102] bệnh nhân ung thư túi mật ở giai đoạn pT1 (u xâm lấn chưa vượt qua khỏi lớp cơ) chỉ cần cắt túi mật là đủ.
Giai đoạn pT2: nạo hạch dọc động mạch gan, tĩnh mạch cửa, sau tá tụy. Giai đoạn pT3, pT4 hoặc u xâm lấn vào dây chằng gan tá tràng (mức độ vừa và nặng): không còn chỉđịnh nạo hạch.
Điều trị khác: đặt stent đường mật qua da, qua ERCP, hóa trị, xạ trị. Tỷ lệ
sống trung bình 8 tháng.
Tiên lượng: tỷ lệ sống của ung thư túi mật phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Theo Yalcin [131], tỷ lệ sống sau 5 năm ở giai đoạn pT1 là 83%, tỷ lệ này 33% nếu u vượt qua khỏi vách túi mật. Nếu có hạch và di căn thì tỷ lệ sống sau 5 năm thay
đổi từ 0 - 15%. Tỷ lệ sống trung bình cho ung thư túi mật di căn là 6 - 12 tháng. Theo Myers [79], Sikora [114], hội phẫu thuật ung thư Pháp tỷ lệ sống 5 năm dưới 5%. Theo hội phẫu thuật ung thư Australia là 12%. Kohya [58], tỷ lệ sống 5 năm có
thể thay đổi từ 5% đến 42,3% và tùy theo giai đoạn. Giai đoạn pT1a/b thời gian sống 5 năm là 82% đến 100%. Theo Shimada [108], Burgess [28], tỷ lệ sống sau 5 năm ở giai đoạn pT1 là 100%, giai đoạn pT2 74,8%, giai đoạn pT3/pT4 còn 6,7%.
Điều trị không mổ
Tác giả Sugiyama [121], theo dõi 194/236 bệnh nhân trong một năm đầu: 9 bệnh nhân đau bụng nhưng từ chối điều trị phẫu thuật. Những bệnh nhân khác không có triệu chứng gì, 3 bệnh nhân tử vong vì bệnh lý ngoài đường mật; 1,5 đến 3 năm sau đó: có 8 bệnh nhân thất lạc theo dõi; 125 bệnh nhân còn lại được theo dõi
định kỳ bằng siêu âm 2 lần/năm từ 1-8,7 năm: 87% (109/125) bệnh nhân có polyp giữ nguyên kích thước (trong 4,2 năm), 9 bệnh nhân có kích thước tăng trên 4 mm. Trong đó, 1/125 có kích thước polyp tăng từ 7 mm lên 11 mm trong thời gian 3,5 năm và từ 11 mm lên 14 mm trong 2,5 năm sau đó. Không có trường hợp nào phát triển thành ung thư. Theo Ljubicic và cộng sự [69], những trường hợp polyp kích thước dưới 10 mm, không có biến chứng, không kết hợp với sỏi, tuổi dưới 50 thì nên theo dõi 6 tháng/lần bằng siêu âm bụng. Tác giả đưa ra khuyến cáo điều trị và theo dõi bệnh polyp túi mật theo sơđồ sau:
Có triệu chứng tuổi ≥50 và, hoặc kết hợp sỏi tuổi < 50 và, hoặc không kết hợp sỏi đường kính < 10 mm đường kính ≥ 10 mm Không triệu chứng Polyp túi mật
theo dõi siêu âm mỗi 6 tháng phẫu thuật