CHƯƠNG 2. Đ ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1.1 Nhóm nghiên cứu tiến cứu a) Tiêu chuẩn chẩn đ oán lâm sàng
- Khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng đau bụng: đau dưới sườn phải, đau thượng vị, đau thượng vị và dưới sườn phải.
- Các triệu chứng kèm theo có thể có như đầy bụng, chậm tiêu.
- Các triệu chứng lâm sàng như đau bụng, đầy bụng, chậm tiêu… có thể gặp trong các bệnh khác như viêm dạ dày. Nội soi dạ dày-tá tràng được chỉ định khi người bệnh có các triệu chứng nêu trên hoặc có tiền sử viêm, loét dạ dày-tá tràng để chẩn đoán phân biệt với triệu chứng đau bụng có thể gặp trong một số ít các trường hợp do polyp túi mật hoặc polyp kết hợp với sỏi túi mật.
- Các triệu chứng khác nếu có như vàng da, sốt, ngứa, viêm phúc mạc, viêm tụy cấp…không có thì không ghi nhận.
b) Siêu âm bụng Chuẩn bị bệnh nhân
- Siêu âm gan mật tại Khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Chợ Rẫy bằng máy siêu âm 2D, đầu dò cong 3,5-5 MHz.
- Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 4-6 giờ
- Khảo sát ở tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng trái với hai tay để cao quá đầu hoặc ngồi chống tay ra sau, hít sâu và nín thở.
Tiến hành các mặt cắt
- Mặt cắt dọc phải, cắt ngang, chếch và các mặt cắt bổ sung để thăm khám túi mật, rà tìm polyp.
Nội dung siêu âm
o Xác định số lượng polyp (đơn hoặc đa polyp)
o Đo kích thước polyp trên siêu âm tính bằng mm (sai số cho phép 01 mm).
o Đa polyp thì polyp có kích thước lớn nhất được đo đường kính (đường kính lớn nhất của polyp này).
o Xác định độ phản âm của polyp: phản âm dày hoặc kém (tăng hoặc giảm âm), bờ đều hoặc không đều.
o Xác định sỏi túi mật kèm theo, số lượng, và đo kích thước viên sỏi lớn nhất o Đo chiều dày thành túi mật.
o Đo đường kính ống mật chủ.
Tiêu chuẩn xác định polyp túi mật qua hình ảnh siêu âm o Tổn thương nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật.
o Không di chuyển khi thay đổi tư thế o Không có bóng lưng
o Hình ảnh polyp bờ không đều hoặc bờ đều o Phản âm dày hoặc kém (tăng hoặc giảm âm) c) Các kết quả khác
- Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI Bảng 2.1. Chỉ số BMI dành cho người châu Á [83]
Chỉ số BMI Ý nghĩa
< 18,5 Thiếu cân
18,5 – 22,9 Bình thường
23 Thừa cân
23-24,9 Tiền béo phì
25-29,9 Béo phì độ 1
30 Béo phì độ 2
40 Béo phì độ 3
d) Các xét nghiệm máu, sinh hóa và các phương pháp thường qui trước mổ - Các xét nghiệm thường qui thực hiện trước mổ cho bệnh nhân polyp túi mật gồm:CTM, nhóm máu, triglycerite, đường, cholesterol, HDL, LDL, AST, ALT.
- Đo điện tâm đồ, X quang tim phổi thẳng, siêu âm tim, chụp cắt lớp nếu có.
e) Kết quả mổ
- Ghi nhận phương pháp mổ: mổ mở hay mổ nội soi của các trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng polyp.
- Đối chiếu giữa siêu âm với bệnh phẩm, và mô bệnh học của các trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật.
- Mô tả chẩn đoán giai đoạn của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng polyp túi mật.
- Mô tả kết quả phẫu thuật của các trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng polyp túi mật.
f) Bệnh phẩm Sau mổ
- Mô tả túi mật, chụp hình
- Xẻ túi mật, ghi nhận số lượng polyp, vị trí polyp, và đo kích thước polyp bằng thước.
Hình 2.1. Thước đo
+ Nếu là đa polyp, polyp có kích thước lớn nhất được đo đường kính (mm) sai số 01 mm, và xác định cuống dựa vào polyp lớn nhất.
- Xác định sỏi túi mật kèm theo, số lượng, màu sắc, đo đường kính lớn nhất.
- Ghi hình bằng máy ảnh Canon 12.0, chép vào file dữ liệu cho từng bệnh nhân để phân tích.
- Cố định túi mật bằng dung dịch formol nồng độ 10%.
- Ghi tên tuổi, địa chỉ, chẩn đoán, ngày giờ phẫu thuật, số hồ sơ lưu trữ.
- Bệnh phẩm gửi đến Bộ môn Giải phẫu bệnh của Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh phẩm được cắt lọc, xử lý mô và vùi trong paraffin. Nhuộm thường qui với Hematoxylin- Eosin (HE), sau đó được chẩn đoán dưới kính hiển vi quang học.
Bệnh phẩm ở Bệnh viện Chợ Rẫy được gửi đến khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Chợ Rẫy.
g) Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học polyp túi mật
o U tuyến: Gồm tuyến ống, nhánh, và tuyến ống nhánh. Độ nghịch sản (loạn sản) có nhẹ, vừa và nghịch (loạn) sản nặng.
• U tuyến nghịch sản nhẹ
Gồm các ống tuyến tăng sản ngăn cách bởi các mô đệm sợi thưa, tế bào thượng mô tuyến ít biệt hóa xen lẫn tế bào biệt hóa dạng tế bào đài. Nhân tăng sắc, tỷ lệ nhân/ bào tương tăng. Một số tuyến có hình ảnh nghịch sản nhẹ.
• U tuyến nghịch sản vừa
Gồm các tuyến tăng sản, tế bào biểu mô tuyến biệt hóa vừa, nhân tăng sắc, tỷ lệ nhân / bào tương tăng.
• U tuyến nghịch sản nặng
Các tế bào thượng mô tuyến biệt hóa kém, nhân dị dạng to nhỏ bất thường.
- U tuyến ống
Polyp được phủ bằng biểu mô tuyến túi mật, bên trong có những ống tuyến dãn rộng, mô đệm thâm nhập viêm.
- U tuyến nhánh
Polyp được phủ bằng lớp biểu mô tuyến, bên trong có những ống tuyến tăng sản phân nhánh, mô đệm thâm nhập tế bào viêm.
- U tuyến ống - nhánh
Polyp phủ bằng biểu mô tuyến bên trong có những ống tuyến tăng sản phân nhánh, có những ống tuyến dãn rộng. Mô đệm thâm nhập tế bào viêm. Phần tuyến ống và tuyến nhánh chiếm trên 20% của polyp.
a b
Hình 2.2. Hình ảnh mô bệnh học của u tuyến
(a) u tuyến ống, Nguồn Trivedi [125], nhuộm HE, độ phúng đại ì200 (b) u tuyến ống nhỏnh, Nguồn:Levy [66], nhuộm HE, độ phúng đại ì200 o Polyp cholesterol
lớp niêm mạc có những nếp phồng to, lớp dưới niêm mạc có nhiều mô bào với bào tương có nhiều hạt lipid và được phủ bởi bọt bào.
Hình 2.3. Hình ảnh mô bệnh học của polyp cholesterol Nguồn Takii Y [123], nhuộm HE, độ phúng đại ì200 o Polyp tăng sản
Tổn thương gồm cú cỏc ống và hốc tuyến cú hỡnh thỏi rừ ràng được lút bởi biểu mô trụ đơn, bào tương sáng, nhân tròn nhỏ, mô đệm phù nề thâm nhập tổ chức viêm.
o Polyp sợi
Mô bệnh học bao gồm mô đệm liên kết chứa tuyến phân tán hoặc những cấu trúc dạng ống với hình dạng lá cây.
o Polyp viêm
Niêm mạc túi mật tăng sản dạng polyp. Bề mặt phủ bằng biểu mô trụ đơn, bên dưới có nhiều mô bào, tổ chức viêm lympho bào, bạch cầu đa nhân trung tính và lớp lipid được phủ bởi đại thực bào.
Hình 2.4. Hình ảnh mô bệnh học polyp viêm
Nguồn: Lou [70], tiờu bản nhuộm HE, độ phúng đại ì200 o Ung thư biểu mô tuyến
Tổn thương bao gồm các tế bào dị dạng nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào này hợp thành dạng ống tuyến kèm mô đệm có phản ứng viêm.
+ Ung thư biểu mụ tuyến tỳi mật biệt húa rừ: Tổn thương bao gồm cỏc tế bào dị dạng nhõn quỏi, nhõn tăng sắc. Cỏc tế bào này hợp thành dạng ống tuyến rừ. Phần tuyến chiếm trên 75%.
Hình 2.5. Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến Nguồn: Levy AD, 2001 [66]. Nhuộm HE, độ phóng đại x 200
+ Ung thư biểu mô tuyến túi mật biệt hóa trung bình: Tổn thương bao gồm các tế bào dị dạng nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào này hợp thành dạng ống tuyến ớt, khụng rừ. Số lượng tuyến cũn khoảng 25 - 75% trờn lỏt cắt vi thể.
+ Ung thư biểu mô tuyến túi mật biệt hóa kém: Tổn thương bao gồm các tế bào dị dạng nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào còn ống tuyến khoảng dưới 25%.
o Mô dạ dày lạc chỗ
Tổn thương dạng polyp biểu hiện bên dưới niêm mạc túi mật có các tế bào chính và tế bào thành của dạ dày. Các tuyến này thường xếp thành một vùng có ranh giới rừ rệt.
- Sau khi có kết quả ghi vào hồ sơ theo mẫu qui định sẵn.
- Chụp hình ảnh vi thể polyp túi mật.
- Đối chiếu mô bệnh học với chẩn đoán siêu âm và bệnh phẩm sau mổ - Mô bệnh học là mô lạc chỗ dạng polyp đều được ghi nhận.