- Xác suất để polyp gặp ở bệnh nhân tuổi ≥ 50, xảy ra liên quan đến ung thư
4.3.4.Kích thước polyp (đối chiếu siêu âm và bệnh phẩm)
Chương 4 BÀN LUẬN
4.3.4.Kích thước polyp (đối chiếu siêu âm và bệnh phẩm)
Kích thước polyp ≥ 10 mm
nhân đến khám bệnh, chúng tôi xác định được kích thước polyp lớn nhất 47 mm, kích thước trung vị 8 mm [6 - 11]. Bệnh nhân đơn polyp thì kích thước thường lớn hơn các trường hợp đa polyp. Kích thước đơn polyp trung vị là 10 mm [7-15], so với đa polyp là 7 mm [6 - 9].
Minh họa trường hợp lâm sàng polyp có kích thước lớn nhất: Bệnh nhân Nguyễn thị Đ, 76 tuổi, nghề nông, quê quán thành phố Hồ Chí Minh, số hồ sơ 10- 021431, vào viện vì đau bụng dưới sườn phải thỉnh thoảng, thời gian đau bụng khoảng 6 tháng đến 1 năm. Siêu âm polyp kích thước 47 mm, siêu âm doppler có tăng sinh mạch trong u. Bệnh nhân được mổ nội soi, kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém.
Trong nghiên cứu chúng tôi, siêu âm phát hiện 144/330 polyp có kích thước
≥ 10 mm (81 đơn, 33 đa polyp - bảng 3.7) đối chiếu với bệnh phẩm có 120/326 (80
đơn, 40 đa polyp - bảng 3.13).
Kích thước polyp trên hình ảnh siêu âm và trên bệnh phẩm được mô tả ở
(bảng 3.18). Trên siêu âm, kích thước polyp trung bình là 10,2 ± 6,9 mm, lớn nhất 47 mm, nhỏ nhất là 2 mm (KTC 95% = 9,3-11,1) so với kích thước polyp trên bệnh phẩm trung bình là 9,9±6,5; lớn nhất là 45 mm, nhỏ nhất là 3 mm (KTC 95% = 8,6-10,0) không có sự khác biệt với p = 0,21 > 0,05; phép kiểm wilcoxon.
Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 ít gặp hơn polyp kích thước dưới 10 mm. Trên siêu âm, polyp có kích thước trên 10 mm là 114 trường hợp, trong số này số lượng ung thư biểu mô tuyến dạng polyp là (21/114) tương tự số lượng ung thư biểu mô tuyến dạng polyp trên bệnh phẩm (21/120). Ngược lại, tỷ lệ polyp lành tính trên siêu âm và bệnh phẩm có khác biệt 81,5 (93/114) so với 82,5% (99/120). Trong polyp lành thì tỷ số tổn thương gồm các loại: polyp cholesterol 28/114, polyp tăng sản 30/114, polyp viêm 4/114 và u tuyến là 30/114 (bảng 3.21). Tất cả các trường hợp ung thư biểu mô tuyến có nguồn gốc xuất phát từ u tuyến vì cả 21 trường hợp này là ung thư biểu mô tuyến dạng polyp. Nhiều nghiên cứu [96], [101], [111] cho thấy u tuyến có khả năng thoái hóa thành ác tính.
Phạm Xuân Thứ ( 2003-2006) [15], đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi polyp túi mật ở bệnh viện Việt Đức, 12,8% (20/157) bệnh nhân có kích thước polyp trên 10 mm, trong đó có một ác tính. Liêu Chí Hùng (2006-2008) [7], kích thước trung bình của polyp ác tính là 33,8 ± 15,6 mm.
Koga và cộng sự [56], trên 40 bệnh nhân polyp túi mật được phẫu thuật, 22% polyp lành tính và 88% tổn thương ác tính có kích thước ≥ 10 mm, tác giả cho rằng tổn thương được xem là ác tính khi kích thước của polyp phải lớn hơn 10 mm. Terzi [124], báo cáo 100 trường hợp polyp túi mật có 26 ung thư biểu mô tuyến, trong đó dạng nhú kích thước trung bình là 30 ± 8 mm, dạng u là 25 ± 17 mm, lớn nhất từ
38-42 mm. Tác giả nêu ra những polyp kích thước ≥ 10 mm thì nguy cơ ác tính chiếm tỷ lệ rất cao (88%). Ljubicic [69], đưa ra phác đồđiều trị khi polyp ≥ 10 hoặc theo dõi bao giờ polyp vượt quá ngưỡng 10 mm thì nên chỉđịnh phẫu thuật.
Khi polyp được phát hiện, kích thước và hình thái tổn thương là vấn đề rất quan trọng để nghĩ tới polyp ác tính. Kích thước polyp ≥ 10 mm là một gợi ý về tổn thương cần phân biệt giữa polyp lành và ác. Tỷ lệ polyp ác tính thay đổi từ 37% đến 88% khi có kích thước ≥ 10 mm [56], [61]. Một nghiên cứu khác, theo Behrms [25], polyp có kích thước lớn hơn 15 mm thì khả năng ác tính lên đến 70%.
Yeh và cộng sự [132], dữ liệu là 123 bệnh nhân hồi cứu cắt túi mật nội soi do polyp gồm 7/123 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có kích thước polyp lớn hơn 15 mm. Tổn thương polyp dạng u liên quan đến kích thước có ý nghĩa thống kê. Phân tích hồi qui logistic đa biến cho thấy kích thước polyp lớn hơn 10 mm là yếu tốđộc lập trong tiên đoán tổn thương polyp dạng u. Kích thước polyp lớn hơn 15 mm là yếu tố tiên đoán độc lập trong polyp ác tính. Tác giả gợi ý khối u thay đổi ở kích thước polyp trên 10 mm thì nghi ngờ tổn thương ác tính, khi kích thước lớn hơn 15 mm thì khả năng ác tính không còn bàn cãi. Tất cả kích thước polyp trong nhóm này được cảnh báo là giai đoạn ung thư sớm nên cần có chỉđịnh phẫu thuật để tăng tỷ lệ khỏi cho bệnh nhân.
Li [67], nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp túi mật, tổn thương trên 10 mm gặp tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp đến 91,7%.
Nhìn chung, trong nghiên cứu chúng tôi và các tác giả trong cũng như ngoài nước khuyến cáo polyp có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 mm cần được chỉđịnh cắt túi mật.
Kích thước polyp < 10 mm
Trong nghiên cứu chúng tôi, trên siêu âm có 216 trường hợp polyp có kích thước dưới 10 mm, trong đó 2 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạng polyp. Hai trường hợp này một đa polyp và một đơn polyp.
(1) Bệnh nhân đơn polyp Nguyễn thị L 89 tuổi, Số hồ sơ: 07-004750, vào viện vì lý do đau hạ sườn phải, siêu âm nghi ngờ polyp phân biệt với sỏi túi mật. Bệnh nhân được cắt túi mật qua nội soi ổ bụng. Bệnh phẩm là polyp 7 mm kèm sỏi có đường kính 15 mm, kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa rõ.
(2) Bệnh nhân đa polyp Đinh thị Th 49 tuổi, Số hồ sơ: 06-0004104 , có triệu chứng đau khi vào viện, chẩn đoán trước mổ là polyp túi mật, bệnh phẩm nhiều polyp nhỏ 6 mm và sỏi kết hợp. Kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa.
Như vậy, cả hai trường hợp đều có sỏi kết hợp, tuổi lớn, có triệu chứng đau bụng, tỷ lệđơn và đa polyp là 50%. Nếu polyp có kích thước lớn kèm với các yếu tố
nguy cơ như trên thì chỉ định phẫu thuật không còn bàn cãi còn polyp có kích thước dưới 10 mm thì hầu hết các tác giả khuyến cáo nên theo dõi bằng siêu âm 3-6 tháng/ lần khi nào kích thước vượt quá 10 mm hoặc có triệu chứng mà không xác định
được là do bệnh nào khác thì mới có chỉđịnh phẫu thuật. Một trường hợp đơn polyp của chúng tôi hoàn toàn nhỏ dưới 10 mm và mô ác tính chỉ nằm ở phần đầu của polyp, chân polyp không có tế bào ác tính (số tiêu bản: Y5611/2007). Rõ ràng đây là polyp thoái hóa thành ác tính, nhưng không biết thời điểm thoái hóa và cũng chưa có phương tiện hình ảnh nào chắc chắn chẩn đoán trước mổ là ác tính. Nếu không có chỉđịnh phẫu thuật thì thời gian sống sau 5 năm là rất thấp, do vậy những trường hợp này nên đưa ra chỉđịnh phẫu thuật vì bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như lớn tuổi và có sỏi kết hợp, hạn chế bỏ sót tổn thương cho người bệnh.
một tỷ lệ thấp hơn polyp kích thước trên 10 mm nhưng không nhỏ đối với tính mạng người bệnh nếu không đưa ra được chỉ định phẫu thuật. Tác giả cho rằng những tổn thương dạng u hoặc u dưới 10 mm thường là ung thư còn ở vị trí niêm mạc nên cắt túi mật nội soi đơn thuần là đủ và có khả năng chữa khỏi hoàn toàn.
Một số tác giả khác còn dựa vào chân polyp rộng để tiên đoán khả năng ác tính như Ishikawa, polyp có chân rộng mà kích thước thậm chí < 10 mm cũng được xem là ác tính [1], [121]. Trường hợp bệnh nhân thứ hai của chúng tôi, bệnh phẩm sau mổ nhiều polyp nhỏ dính chặt, chân rộng và có sỏi kết hợp. Đây cũng là các yếu tố nguy cơ ác tính của polyp cho dù polyp này có kích thước nhỏ hay lớn hơn 10 mm. Theo nghiên cứu của Sugiyama [120], 67 bệnh nhân polyp có 10 ác tính trong
đó kích thước < 10 mm chiếm 5% (2/10).
Vậy, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp có gặp ở polyp kích thước < 10 mm, nếu không can thiệp sớm và đúng lúc thì sẽ nguy hiểm đến tính mạng cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu chúng tôi, 216 bệnh nhân có polyp kích thước < 10 mm, tỷ
lệ ác tính chỉ gặp 0,9% (2/216) trường hợp. Một giả định, nếu không mổ thì trên 1000 bệnh nhân polyp túi mật có thể bỏ sót 9 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật dạng polyp. Vì vậy, các trường hợp polyp có kích thước < 10 mmthì nên đưa ra chỉđịnh phẫu thuật khi có kết hợp với các yếu tố nguy cơ như tuổi trên 50, hoặc polyp kết hợp với sỏi.
Liên quan giữa polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm đối với ung thư biểu mô tuyến túi mật (bảng 3.37):polyp có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 mm có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 và khả năng ung thư tăng gấp 22 lần so với polyp có kích thước nhỏ hơn 10 mm, tỷ
số chênh = 21,6; (KTC 95%: 4,9 - 94,1).
Đặc điểm kích thước của polyp cholesterol: mỗi loại polyp có đặc điểm khác nhau nên tính chất thoái hóa ác tính khác nhau. Có polyp chưa thấy biểu hiện trở (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
thành ác tính như polyp cholesterol. Đặc điểm polyp này có kích thước hay gặp < 5 mm, rất ít trường hợp trên 10 mm. Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp cholesterol kích thước ≥ 10 mm là 23,9% (28/117) trường hợp, lớn nhất 25 mm, và < 10 mm là
76,1% (89/117). Tất cả mô bệnh học về kích thước lớn hay nhỏ của loại này đều không có nghịch sản hay ác tính cũng phù hợp với Mai Khắc Nhu, Đào Văn Long [11], không gặp trường hợp nào là ác tính, polyp cholesterol kích thước dưới 10 mm là 100% và 9/11 trường hợp polyp cholesterol có kích thước < 5 mm.
Đánh giá về kích thước, Koh [57] mô tả một bệnh nhân polyp có kích thước 10 x 15 mm trên hình ảnh siêu âm và được cắt túi mật nội soi, kết quả mô bệnh học là polyp cholesterol.
Lou [70], 63% polyp cholesterol kích thước dưới 5 mm, 37% từ 5 đến 10 mm, không có trường hợp nào kích thước trên 10 mm tương tự Shaffer [104], kích thước trung bình < 5 mm. Numata [86] cũng nhận xét tương tự, nhưng kích thước trung bình polyp cholesterol là 10,7±1,4 mm xấp xỉ kích thước quanh 10 mm. Theo Sugiyama [120], polyp cholesterol kích thước dưới 10 mm là chủ yếu 34/48 trường hợp. Shinkai [111], 97% polyp cholesterol có kích thước nhỏ hơn 10 mm (3,66 ± 2,68), 82% nhỏ hơn 5 mm dù có trên 10 mm vẫn không có bằng chứng ác tính.
Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi và các tác giả trong, ngoài nước cho rằng polyp cholesterol thường gặp < 10 mm và khi kích thước ≥ 10 mm nếu không có triệu chứng thì chưa đặt ra chỉđịnh phẫu thuật vì chưa tìm thấy ác tính.
Polyp tăng kích thước
Bảng 4.2. Thời gian polyp tăng kích thước đối chiếu với tổn thương mô bệnh học
Thời gian polyp tăng kích thước (tháng) Mô bệnh học < 6 12 24 36 48 60 74 84 120 Tổng Polyp cholesterol 2 8 4 2 2 0 1 2 3 24 Polyp viêm 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Polyp tăng sản 4 1 3 0 0 1 0 0 0 9 Ung thư tuyến 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 U tuyến 0 3 3 1 1 0 0 0 0 8 Tổng cộng 7 13 10 3 3 1 1 2 3 43
Trong bảng này chủ yếu gặp polyp cholesterol tăng kích thước, tiếp theo là polyp tăng sản và u tuyến.
43/94 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số polyp lành tăng kích thước và khi polyp tăng kích thước là lý do bệnh nhân đến bệnh viện để khám, điều trị. Trong 24 trường hợp vừa tăng kích thước và số lượng cũng nằm trong nhóm polyp lành tính; 2 trong số này có polyp cholesterol tăng kích thước trong thời gian < 6 tháng ít hơn Ansari [22] 4/15 polyp cholesterol tăng kích thước trong thời gian tương tự. Một bệnh nhân lúc đầu siêu âm ghi nhận polyp, sau 7 năm phát hiện có sỏi kết hợp, bệnh nhân phẫu thuật, bệnh phẩm là polyp kết hợp với sỏi.
Minh họa bệnh nhân Bùi Văn D 44 tuổi, nghề nghiệp buôn bán, số hồ sơ 10- 14345, quê quán TP. Hồ Chí Minh, phát hiện một polyp 7 mm cách 7 năm siêu âm lại có 3 viên sỏi đường kính 2 mm và polyp 13 mm. Mổ ra là đa polyp và một polyp kích thước lớn nhất 13 mm màu vàng chia múi, mô bệnh học là polyp cholesterol.
Các tác giả khác [40], [55], [120], nhận thấy polyp lành tính tăng kích thước theo thời gian nhưng ít khi lớn hơn 10 mm, có polyp biến mất sau một thời gian theo dõi. Kimura và cộng sự [55], theo dõi 46 bệnh nhân trong thời gian từ 6-121 tháng, trung bình là 44 tháng có 43/46 không tăng kích thước và 3/46 tăng kích thước. Trong số này gồm một bệnh nhân tăng kích thước 3 mm, hai bệnh nhân không thấy polyp sau lần siêu âm thứ ba (lần một sau 12 tháng kích thước 10 mm, lần hai sau lần một 73 tháng kích thước 17 mm, lần 3 sau lần hai 29 tháng). Theo Ukai 40% polyp cholesterol tăng kích thước sau 10 tháng [111].
Như vậy, theo nhiều nghiên cứu khác nhau của các tác giả trong và ngoài nước cùng với nghiên cứu chúng tôi thì polyp lành tăng kích thước hay gặp là polyp cholesterol.
Cũng trong nghiên cứu này, ngoài polyp cholesterol tăng kích thước các polyp khác như:
U tuyến gặp 66 trường hợp, kích thước trung bình là 11,3 ± 6,6 mm (lớn nhất 32 mm, nhỏ nhất 5 mm). Trong đó tăng kích thước có 8 trường hợp (bảng 4.2).
Minh họa trường hợp u tuyến tăng kích thước: Bệnh nhân Nguyễn thị N 45 tuổi, quê quán tỉnh Đồng Tháp, Số hồ sơ 07-20221, một năm trước vào viện chẩn đoán nhầm là sỏi túi mật 6 mm ở Bệnh viện Tỉnh, sau 1 năm u tăng kích thước, đo được
trên siêu âm là 9,5 mm. Bệnh nhân không có triệu chứng đau bụng. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi, kết quả mô bệnh học là u tuyến ống, tái khám 2 lần sau 1 tháng và 6 tháng không thấy biểu hiện bệnh ở gan và đường mật, hiện nay được 3 năm vẫn bình thường.
Các tác giả Numata [86] kích thước u tuyến khoảng 11,5± 2,1 mm, Sugiyama [120], 75% u tuyến có kích thước trên 10 mm tương tự như nghiên cứu chúng tôi còn Shinkai [111], gặp kích thước lớn hơn trong 74 trường hợp cắt túi mật do polyp với kích thước dưới 20 mm. Kích thước trung bình của u tuyến 6 ± 3,4 mm. Theo Trivedi [125], tất cả u tuyến có thương tổn chuyển sản và u tuyến có kích thước > 12 mm đều tiến triển thành ung thư túi mật.
U tuyến khả năng hóa ác thay đổi từ 10 – 15,2% [40], [85]. Một số tác giả
khác [51], [101] cũng nhận thấy u tuyến tăng kích thước thì khả năng xảy ra ung thư
nhiều hơn u tuyến không tăng kích thước.
Polyp viêm: 12,5% (2/16) kích thước dưới 5 mm, từ 5 đến 9 mm 62,5% (10/16), và lớn hơn hoặc bằng 10 mm là 25% (4/16). Kích thước trung bình 7,9 ± 4,1; nhỏ nhất 3 mm một bệnh nhân, lớn nhất 18 mm. Polyp viêm gặp nhiều trong viêm túi mật mạn đi kèm. Chúng tôi gặp một bệnh nhân tăng kích thước (số hồ sơ: 09-0012875).Theo Numata [86], kích thước trung bình cho polyp viêm trong khoảng 10,7±1,4 mm, rất ít gặp polyp tăng kích thước.
Polyp tăng sản: kích thước nhỏ nhất 2 mm, lớn nhất 39 mm, trung bình 8,2 ± 4,8 mm, trung vị 8 [5-10]. Trong nghiên cứu này có 9 polyp tăng sản tăng kích thước thời gian dưới 6 tháng cho đến 5 năm (bảng 4.2).
Bệnh án minh họa polyp tăng kích thước: Bệnh nhân Nguyễn thị M quê quán tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu, Số hồ sơ: 09-0029061 có tiền sử polyp túi mật 5 năm, thỉnh