- Xác suất để polyp gặp ở bệnh nhân tuổi ≥ 50, xảy ra liên quan đến ung thư
4.4.Hình thái mô bệnh học của polyp túi mật
Chương 4 BÀN LUẬN
4.4.Hình thái mô bệnh học của polyp túi mật
Trong 330 bệnh nhân, chúng tôi gặp 5 hình thái tổn thương của polyp: polyp viêm, polyp tăng sản, polyp cholesterol, polyp tuyến (u tuyến), polyp ác tính (ung thư biểu mô tuyến dạng polyp) và một trường hợp mô dạ dày lạc chỗ. Trong phân loại cổđiển của Christensen và cộng sự [37], chia polyp túi mật gồm 2 loại chính là polyp thật (polyp u) và dạng polyp (polyp không u). Đây là phân loại đầu tiên trên thế giới và khái niệm đơn giản về polyp là u và dạng u đã được nhiều nghiên cứu đã
ứng dụng để phân loại như Terzi [124], Koga [56]... Trong 180 trường hợp của tác giả có 3/180 polyp viêm, 21/180 polyp cholesterol, 91/180 polyp tăng sản, 51/ 180 u tuyến, 2/180 u tế bào hạt, 7/180 là mô dạ dày lạc chỗ.
Phân loại của Farinon [43], hình thái polyp được chia ra 6 loại: polyp tăng sản, polyp cholesterol, polyp viêm, tăng sản dạng cơ tuyến, polyp tuyến (u tuyến) và polyp ác tính (ung thư biểu mô tuyến).
Carrera và Ochsner [30], chia polyp thành polyp viêm, polyp cholesterol, u tuyến ống và u không phải tuyến ống, polyp tăng sản dạng cơ tuyến, và ung thư
biểu mô tại chỗ. Phân loại của Stringer [119], polyp có các dạng sau: dạng u gồm u lành và u ác, dạng polyp khác gồm: polyp viêm, polyp tăng sản, polyp cholesterol, mô lạc chỗ.
Phân loại polyp của tổ chức y tế thế giới gồm u biểu mô có u lành, u nghịch sản và u ác. U không phải biểu mô gồm: u lành và u ác; u hỗn hợp; u không phân loại được; u thứ phát, và dạng u [100].
4.4.1. U tuyến
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20% (66/ 330) trường hợp u tuyến, hình thái đa dạng (34 đơn, 32 đa polyp). Độ nghịch sản gồm nhẹ, trung bình và nghịch sản nặng.
U tuyến là u thật ở tuyến niêm mạc của túi mật giống nhưở trực tràng có khi là tuyến ống, có khi là tuyến nhánh hoặc là dạng tuyến ống nhánh. U tuyến thường có gốc là ống có cuống hoặc không có cuống. Đại thể thường mềm, tròn và mịn. Mô bệnh học, u tuyến nhô ra giống hình ngón tay nằm cạnh tế bào hình trụ, mô đệm là lớp dưới niêm hay mạch máu [43].
Nghiên cứu của Nguyễn tăng Miên [10], trên 120 bệnh nhân thì u tuyến là 117 trường hợp, một trường hợp u dạng ống. Tác giả này gặp u tuyến chiếm tỷ lệ
khá cao không gặp trường hợp nào là polyp cholesterol. Theo nhiều tác giả [99], [124], [132], u tuyến rất ít gặp, tỷ lệ khoảng 0,08%. Theo Christensen [37], 41 trường hợp u tuyến có 3/41 tiến triển thành ung thư tại chỗ. Trivedi [125], u tuyến chiếm 5% trong tất cả các loại polyp và trong các bệnh có chỉđịnh cắt túi mật thì u tuyến chiếm 0,15%. Theo Petrovic [92], u tuyến ống phát triển từ lớp niêm mạc giống hình bậc thang và u tuyến nhánh xuất hiện với hình sùi như hoa cải. Kramford cho rằng 10% ung thư tại chỗ có sự hiện diện của u tuyến. Các tác giả
khác cũng cho rằng ung thư biểu mô tuyến xảy ra từ sự tồn tại trước đó của u tuyến
ở niêm mạc túi mật vì tất cả các ung thư biểu mô tuyến đều tìm thấy bằng chứng có mặt của u tuyến [91]. Các dạng ung thư túi mật khác không có nguồn gốc từ biểu mô thì không có bằng chứng hiện diện của u tuyến.
Theo Krstic [60], u tuyến thường gặp đơn độc và dạng tuyến ống là chủ yếu. U tuyến nhánh rất ít gặp chỉ khoảng 0,08% trong mẫu bệnh phẩm túi mật và thường là lành tính. Nghiên cứu của Farinon [43], trên 2154 bệnh nhân cắt túi mật có 0,4% (9/2154) u tuyến. Tác giả chia u tuyến gồm: tuyến ống, tuyến nhánh và loại tuyến hỗn hợp giữa 2 loại trên. Trong đó, u tuyến ống gặp nhiều nhất 6/9 trường hợp. Theo Kubota [61], trong nghiên cứu của Muto và cs trong tất cả các hình thái polyp túi mật thì u tuyến gặp 1,4% (3/207). Koga và cs [56], trong 40 trường hợp
polyp túi mật thì tỷ lệ u tuyến gặp khoảng 2,5% (1/40).
Theo berk [26], trong nghiên cứu của Yamamoto phân loại về u tuyến túi mật có 2 dạng: dạng biểu mô tuyến thông thường và dạng phát triển quá mức biểu mô thành nghịch sản. Tác giả cho rằng các trường hợp nghịch sản là tổn thương tiền ung thư. Khả năng ác tính xuất phát từ biểu mô tuyến lành tính được Neer báo cáo 4 trường hợp u tuyến dạng nhánh thì có 3 là ung thư biểu mô tuyến [43]. Theo Tahara trong 99 trường hợp u tuyến thì có 15,2% (15/99) chuyển sản và tiến triển thành ung thư biểu mô tuyến dạng polyp [89].
Như vậy, hầu hết các tác giả cho rằng, ung thư biểu mô tuyến túi mật có thể
xảy ra từ u tuyến nghịch sản. U tuyến nghịch sản là tiền ung thư và có khả năng diễn tiến thành ung thư túi mât.
4.4.2. Polyp tăng sản
Trong nghiên cứu chúng tôi 32,4% (107/330) polyp tăng sản, đại thể có màu xám, bề mặt trơn không có tổn thương sùi. Vi thể bao gồm các ống và hốc tuyến dãn rộng, tăng sản dạng tuyến, mô đệm phù nề thâm nhập tế bào viêm. Không có trường hợp nào nghịch sản hoặc ác tính.
Christensen và Ishak [37], mô tả 91 trường hợp polyp tăng sản, tác giả chia ra làm hai loại: polyp tăng sản dạng tuyến và polyp tăng sản dạng cơ tuyến. Dạng tuyến có 18 trường hợp, đại thể thấy dày lan tỏa lớp niêm mạc túi mật. Dạng cơ
tuyến gồm 73 trường hợp, đại thể dạng nốt hình bán nguyệt hay hình liềm nằm ở đáy túi mật, tổn thương bề mặt màu trắng xám. Vi thể có sự tăng sản của lớp cơ trơn và lớp biểu mô, chủ yếu là tăng trưởng lớp biểu mô nằm ở vị trí trung tâm tổn thương. Quanh các tuyến thường dãn dạng nang và lấp đầy dịch nhầy, một vài trường hợp có sỏi kết hợp trong các ống tuyến dãn trên nền những tế bào viêm mạn tính. Ljubicic [69] tăng sản dạng tuyến rất hay gặp, tăng sản dạng tuyến nguyên phát khác với tăng sản dạng tuyến thứ phát không có kết hợp với viêm túi mật và sỏi đi kèm. Kubota [61], polyp tăng sản là u biểu mô thật, biểu hiện sự tăng sản niêm mạc cùng với tăng số lượng tế bào đài và tế bào viêm có khả năng chuyển sản thành ung thư. Muto, polyp tăng sản gồm hai dạng là u tuyến và u tăng sản do hiện
tượng tăng tuyến chế tiết nhầy và tế bào đài có thay đổi thành nghịch sản [61]. Như vậy theo các tác giả nước ngoài, polyp tăng sản hay gặp và chưa tìm thấy ác tính.
4.4.3. Polyp cholesterol
Polyp cholesterol là một loại polyp lành tính có màu vàng dính vào niêm mạc túi mật bằng cuống ngắn, mảnh. Polyp là sự kết dính của bọt bào được phủ
bằng lớp biểu mô trụ đơn, chiếm tỷ lệ từ 35 đến 90% trong các loại polyp túi mật. Hiện tượng lắng đọng cholesterol hay thuật ngữ túi mật quả “Dâu tây” là hiện tượng tích tụ của triglyceride, cholesterol ester trong đại thực bào ở lớp cận niêm [36],[69]
Phân biệt với sỏi cholesterol là sỏi có màu nâu vàng, hình bầu dục hay hình cầu, các tinh thể xếp dạng hàng rào phản chiếu ánh sáng (sự hình thành sỏi cholesterol khi nồng độ cholesterol bài tiết trong dịch mật tăng lên đồng thời hoặc lecithin và muối mật giảm xuống thì cholesterol không tan được trong nước).
Nghiên cứu của chúng tôi, polyp cholesterol chiếm tỷ lệ 35,5% (117/330), không tìm thấy nghịch sản. Polyp cholesterol rất dễ rơi vải khi xẻ mô bệnh phẩm và khi ngâm trong dung dịch formol. Đại thể có màu vàng, chia múi dính vào niêm mạc túi mật, chúng ta nên chú ý tránh mất polyp khi gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh. Ljubicic [69], polyp cholesterol là dạng polyp và không có khả năng ác tính.
Hình 4.3. Hình bệnh phẩm polyp cholesterol Bệnh nhân: Trần thị Thu H, số hồ sơ: A10-0095617
Theo Shaffer [104], trong bệnh polyp túi mật thì polyp cholesterol chiếm tỷ
lệ 75% các trường hợp. Shinkai [111], polyp cholesterol chiếm 59% (44/75) trường hợp và không tìm thấy hóa ác. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Polyp cholesterol là loại tổn thương dạng polyp hay gặp nhất nhưng không có khả năng ác tính [44], [45], [56], [61], [88], [121].
4.4.4. Polyp viêm
Trong 330 trường hợp polyp túi mật của chúng tôi, polyp viêm chiếm tỷ lệ
4,8% (16/330), có một trường hợp viêm do mô dạ dày lạc chỗ. Polyp viêm chủ yếu gặp trong viêm túi mật mạn. Polyp viêm là do niêm mạc túi mật tăng sản, bề mặt phủ bằng biểu mô trụ đơn, bên dưới có nhiều mô bào, tổ chức viêm lympho bào, bạch cầu đa nhân trung tính và lớp lipid được phủ bởi đại thực bào.
Tôn Thất Bách và cộng sự [1] gặp 16,3% (7/43) polyp viêm và chưa thấy thoái hóa thành ác tính. Christensen và Ishak [37], gặp 7 trường hợp mô dạ dày lạc chỗ. Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới [100], mô lạc chỗ thường gặp là mô tụy, mô dạ dày, mô tuyến thượng thận…hình dạng khối u nhô vào lòng túi mật, cũng có một số trường hợp có triệu chứng nhưng thường là u lành tính.
Theo Levy [65], [66], polyp viêm chiếm 1,7-15% của tất cả các tổn thương polyp lành tính, thường kết hợp với viêm túi mật mạn.
Chúng tôi gặp 1 trường hợp mô dạ dày lạc chỗ. Minh họa bệnh án polyp viêm do mô dạ dày lạc chỗ: bệnh nhân Đoàn Thanh A.., 36 tuổi quê quán thành phố Hồ Chí Minh, nghề nghiệp buôn bán, Số hồ sơ 08-0017635 vào viện vì đau dưới sườn phải. Siêu âm trước mổ có vài polyp đường kính 9 mm, bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt túi mật, sau mổ có 1 polyp nằm ở thân túi mật, không có cuống, gửi giải phẫu bệnh, kết quả mô bệnh học là hình ảnh tế bào chính và tế bào đài.
Như vậy, polyp viêm ít gặp và chưa tìm thấy nghịch sản hay chuyển sản thành ung thư biểu mô tuyến túi mật dạng polyp.