- Xác suất để polyp gặp ở bệnh nhân tuổi ≥ 50, xảy ra liên quan đến ung thư
4.2.Đặc điểm lâm sàng
Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.Đặc điểm lâm sàng
Polyp túi mật có thể hình thành do viêm túi mật, do lắng đọng cholesterol, do tăng sản lớp biểu mô tuyến và ung thư dạng polyp. Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, có triệu chứng trong trường hợp khi có sỏi, khi viêm túi mật kèm theo hoặc polyp thoái hóa thành ác tính [1], [12], [122].
Triệu chứng đau bụng
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 330 bệnh nhân, triệu chứng đau bụng chiếm 17% (56/330), trong số này đau bụng dưới sườn phải 9,1% (30/330), đau thượng vị
7,6% (25/330), đau dưới sườn phải và thượng vị 0,3% (1/330). Hơn 2/3 trường hợp còn lại 83% (274/330) không có triệu chứng đau bụng và chẩn đoán được polyp là do phát hiện trên siêu âm khi khám bệnh tầm soát, hoặc khám sức khỏe định kỳ.
Trong 56 trường hợp có triệu chứng đau bụng, trong đó có 14/56 không được nội soi dạ dày nên chúng tôi không đánh giá được các trường hợp này. Trong 42/330 polyp túi mật được nội soi dạ dày có kết quả 12 trường hợp viêm dạ dày, trong đó 2 H.pylori dương tính, và 10 H.pylori âm tính. Tuy nhiên, cũng rất khó xác
định nguyên nhân đau do polyp hay viêm dạ dày, hay các nguyên nhân khác. Hơn nữa, các trường hợp trên khi hỏi bệnh sử thì đau không liên quan đến bữa ăn, đau không có chu kỳ, cơn đau không rõ ràng. Nếu đau bụng do viêm dạ dày thì đối với những bệnh nhân polyp túi mật khi có triệu chứng nên cho soi dạ dày để loại trừ và nếu viêm dạ dày có kèm theo triệu chứng đau bụng thì nên điều trị theo các phác đồ
tiệt trừH.pylori. Sau khi loại trừ hết các nguyên nhân khác mà bệnh nhân còn đau dưới sườn phải hay thượng vị hoặc vừa đau dưới sườn phải và thượng vị thì lúc đó mới nghĩđến đau bụng có thể do polyp túi mật.
Ngoài ra, trong 30/330 trường hợp đau bụng đối chiếu với kết quả mô bệnh học thì triệu chứng đau trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến túi mật chiếm 6,1% (20/330), và đau ở bệnh nhân polyp kết hợp với sỏi là 1,5% (5/330) trong đó 6/11
sỏi kết hợp với ung thư biểu mô tuyến dạng polyp (Chúng tôi sẽ phân tích trong các mục dưới đây).
Đau bụng trong trường hợp polyp kết hợp với sỏi: trong nghiên cứu của chúng tôi, 11/25 trường hợp polyp kết hợp với sỏi có triệu chứng. Đối chiếu bảng 4.1 và 3.32, có 6 bệnh nhân là ung thư biểu mô tuyến dạng polyp và 5 bệnh nhân polyp (lành tính) kết hợp với sỏi có triệu chứng đau bụng. Trên 11 trường hợp polyp kết hợp với sỏi có triệu chứng, trong số này số lượng sỏi kèm theo: 1 sỏi là 7, nhiều sỏi 4 bệnh nhân, số lượng nhiều nhất là 10 viên.
Bảng 4.1. Đối chiếu đau bụng do polyp kết hợp với sỏi Đau bụng Sỏi kết hợp polyp Không triệu chứng Đau thượng vị Đau dưới sườn Phải Đau dưới sườn Phải và thượng vị Tổng cộng Không sỏi 260 20 24 1 305 1 sỏi 11 4 3 0 18 Nhiều sỏi 3 1 3 0 7 Tổng cộng 274 25 30 1 330
Đau bụng trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật
Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp gặp trong nghiên cứu chúng tôi 20/23 trường hợp có triệu chứng đau bụng. Liên quan giữa triệu chứng đau bụng và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp (bảng 3.33) có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Ung thư
biểu mô tuyến túi mật có khả năng gây đau bụng tăng gấp 50 lần so với polyp lành tính, tỷ số chênh = 50,2 (KTC 95%: 14,2 – 177,3).
Theo Liêu Chí Hùng, Nguyễn Trung Tín [7], bệnh nhân ung thư túi mật có triệu chứng đau thượng vị và dưới sườn phải 70,8%. Nghiên cứu của các tác giả
nước ngoài, Moriguchi [78], bệnh nhân ung thư túi mật thường có triệu chứng đau thượng vị và dưới sườn phải. Koga [56], trên 8 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có 62,5% (5/8) có triệu chứng đau bụng và 37,5% (3/8) không có triệu chứng.
Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi chỉ còn 1,5% (5/330) bệnh nhân có triệu chứng đau bụng (dưới sườn phải, thượng vị hoặc cả hai) có phải do polyp túi mật
đơn thuần gây nên hay không?
Trong bệnh sỏi túi mật, đau bụng giai đoạn đầu là đau ở thượng vị vì có liên quan đến cơ chế thần kinh kích thích phúc mạc tạng của đám rối dương (các kích thích bắt nguồn từ ruột trước là vùng được nuôi dưỡng bằng động mạch thân tạng qui chiếu lên vùng thượng vị) [2]. Polyp túi mật cũng đau ở thượng vị như sỏi túi mật hay không? và polyp túi mật có triệu chứng như thế nào? nếu bệnh nhân vừa có triệu chứng đau do sỏi? Theo Ukai và cộng sự, bệnh nhân polyp túi mật có triệu chứng cơn đau quặn mật qua báo cáo một trường hợp polyp cholesterol thay đổi kích thước từ 9 x 6 mm trở thành 12 x 10 mm trong 10 tháng [78]. Moriguchi [78], triệu chứng đau bụng dưới sườn phải ở bệnh nhân polyp túi mật có kích thước 5 mm tăng lên 10 mm trong thời gian 5 tháng.
Như vậy, xác định nguyên nhân đau bụng do polyp là rất khó phải có thời gian theo dõi trên siêu âm và kết hợp loại trừ tất cả các nguyên nhân khác. Các trường hợp polyp túi mật có triệu chứng trong nghiên cứu này, chúng tôi không thể đánh giá được vì tính chất đau rất mơ hồ và không rõ.
Các tác giả trong nước, Liêu Chí Hùng, Nguyễn Trung Tín [7], polyp lành tính biểu hiện đau thượng vị và dưới sườn phải là 43,1%. Tôn Thất Bách và cộng sự
[1], 86% đau bụng dưới sườn phải. Tuy nhiên, các tác giả không phân biệt với các triệu chứng của viêm dạ dày, polyp kèm sỏi túi mật hay các nguyên nhân khác gây nên triệu chứng đau bụng.
Theo Takii [123], đau bụng trong polyp túi mật là do túi mật tăng co thắt, sự
tăng co thắt hầu hết là do căng dãn thành túi mật đột ngột hoặc tắc nghẽn ống túi mật. Polyp túi mật mà trong đó polyp cholestorol thường gặp và có cuống mảnh dễ
rơi rớt từng đợt gây tắc nghẽn ống mật có thể có đau bụng từng cơn [123]. Trong nghiên cứu chúng tôi không gặp trường hợp nào tắc nghẽn chỉ gặp một trường hợp polyp ởống cổ túi mật (bảng 3.16) nhưng không có triệu chứng.
đau bụng dưới sườn phải và thượng vị; không có triệu chứng và phát hiện polyp
được là nhờ vào hình ảnh siêu âm 22,5% (9/40). Ito [52], triệu chứng đau bụng chiếm 23% (94/417). Channa [32] mô tả 28 bệnh nhân polyp túi mật thì 20 trường hợp đau bụng dưới sườn phải và rối loạn tiêu hóa, 5 bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của viêm túi mật cấp, chỉ 3 bệnh nhân không có triệu chứng chiếm tỷ lệ
10,7%. Li và cộng sự [67], nghiên cứu 342 bệnh nhân polyp túi mật, trong đó 72,2% (247/342) bệnh nhân có triệu chứng đau dưới sườn phải, tác giả đề nghị cắt túi mật cho tất cả những bệnh nhân này. Akyurek và cộng sự [19], đau dưới sườn phải là 58,9% (33/56).
Nhìn chung, các tác giả trong và ngoài nước ghi nhận polyp túi mật có triệu chứng không rõ ràng và không giải thích được tính chất đau như thế nào là của polyp và gần như không phân biệt với các nguyên nhân khác có thể gây triệu chứng
đau bụng.
Triệu chứng chậm tiêu
Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng chậm tiêu chiếm 25,2% (83/330). Chậm tiêu là cảm giác chủ quan của người bệnh và là triệu chứng của nhiều bệnh, rất khó phân biệt nếu chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng. Phạm Xuân Thứ [15] gặp 1,2% (2/157) trường hợp đầy bụng, chậm tiêu.
Sugiyama [120], 28% trường hợp polyp túi mật có triệu chứng chậm tiêu và
đầy bụng. Ito [52], không gặp trường hợp nào có triệu chứng đầy bụng mà gặp bệnh nhân có triệu chứng sốt 1%.
Ngoài triệu chứng chậm tiêu, tác giả Takii [123] cho rằng polyp túi mật có thể gây vàng da do sự tắc nghẽn ống mật chủ khi mảnh polyp rơi ra khỏi túi mật nhưng đó là trường hợp hiếm gặp. Theo Csendes [40], theo dõi 111 bênh nhân, thời gian theo dõi trung bình 71 tháng không gặp trường hợp nào có triệu chứng đau bụng mật hoặc chậm tiêu, không một bệnh nhân nào sốt hay vàng da. Akyurek [19], chậm tiêu 32% (18/56), ói mửa 41% (23/56), bệnh nhân không có triệu chứng chiếm 11% (6/56). Chúng tôi không có trường hợp nào sốt hoặc vàng da và triệu chứng chậm tiêu cũng là triệu chứng mơ hồ, chủ quan của người bệnh.
Tóm lại, polyp túi mật hầu hết là không có triệu chứng, những trường hợp có đau thường là mơ hồ không rõ và mặc dù dựa vào siêu âm và nội soi dạ dày để
loại trừ nhưng không thể kết luận chính xác đau bụng như thế nào là do polyp túi mật gây ra.