4.3. Siêu âm chẩn đ oán polyp túi mật, đ ối chiếu bệnh phẩm và mô bệnh học Siêu âm là phương pháp lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán hình ảnh về bệnh
4.3.5. Polyp kết hợp với sỏi ( đ ối chiếu siêu âm và bệnh phẩm)
Sỏi túi mật có thể gây biến chứng như viêm túi mật, tắc nghẽn ống túi mật, hoại tử túi mật, và viêm phúc mạc mật… Sỏi kết hợp với polyp làm khó phân biệt triệu chứng đau do polyp gây ra và những trường hợp sỏi mềm cũng rất khó phân biệt với polyp trên hình ảnh siêu âm. Ngoài triệu chứng đau bụng, nhiều bằng chứng cho thấy sỏi túi mật có thể liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật. Sự kết hợp giữa sỏi và ung thư túi mật được báo cáo vào năm 1861 [63].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi kết hợp polyp trên siêu âm chiếm tỷ lệ 7,6% (25/330). Bệnh nhân có một sỏi 2,1% (18/330), có nhiều sỏi là 5,5% (7/330).
Khác biệt so với bệnh phẩm sau mổ 4 trường hợp. Các trường hợp khó chẩn đoán phân biệt giữa sỏi và polyp, siêu âm chẩn đoán là polyp nhưng sau mổ là polyp kết hợp với sỏi. Sự khác biệt được nhiều báo cáo [24], [59], [88] ghi nhận đặc biệt sỏi mềm, sỏi nhỏ, nếp gấp niêm mạc nhô cao và trong điều kiện bụng nhiều hơi. Trong ung thư biểu mô tuyến, sỏi kết hợp polyp chiếm tỷ lệ 26,1% (6/23) trong đó 4 bệnh nhân có một sỏi và 2 bệnh nhân có nhiều sỏi. Nhóm polyp lành tính sỏi kết hợp là 6,2% (19/307) thì polyp viêm có tỷ lệ sỏi kết hợp cao nhất 18,7% ( 3/16). Polyp tăng sản kết hợp với sỏi tỷ lệ là 4,6% (5/107) trường hợp. Có sự khác nhau giữa hai nhóm polyp lành và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp kết hợp với sỏi túi mật.
Một số tác giả trong nước, theo Liêu Chí Hùng [7] tỷ lệ sỏi túi mật trong polyp ác tính là 41,7% cao hơn 11,1% so với polyp lành tính (tỷ số chênh = 5,7;
KTC 95%: 1,9 – 17,1). Tỷ lệ có một sỏi là 25% và 30%, có nhiều sỏi là 75% và
70% của polyp ác tính so với polyp lành tính. Nguyễn Trung Tín [16] gặp 3/4 ung thư túi mật có sỏi túi mật đi kèm.
Nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Tấn Cường [5], ung thư túi mật gặp ngẫu nhiên trong cắt túi mật do sỏi là 0,3% (7/2256). Tất cả đều có hơn 1 viên sỏi, 2 viên có một trường hợp, nhiều viên 4 trường hợp, kích thước sỏi nhỏ nhất là 1 mm, lớn nhất là 30 mm. Sự liên quan giữa sỏi và ung thư được nhiều báo cáo ghi nhận từ 70 đến 90%. Sỏi tỳi mật khụng làm tăng tỷ lệ bị ung thư tỳi mật: theo dừi các bệnh nhân có sỏi túi mật trong 20 năm, nguy cơ thoái hóa thành ung thư ước tính chỉ khoảng 1% [41], [63]. Tuy nhiên kích thước của sỏi có thể làm tăng nguy cơ bị ung thư túi mật.
Nghiên cứu của các giả nước ngoài, tỷ lệ polyp kết hợp với sỏi theo Sun [121]
là 3,6% (7/194). Sugiyama [120], tỷ lệ này cao hơn 13,3% (9/67). Roobolamini [98], 64% ung thư biểu mô tuyến có sỏi túi mật đi kèm. Terzi [124], phần lớn polyp đi kèm sỏi túi mật ngoài trừ sỏi cholesterol. Shaffer [104], đặc tính thông thường nhất của ung thư là sỏi gây viêm túi mật mạn. Sự kết hợp giữa sỏi và ung thư thay đổi từ 2,3 – 34,4 trường hợp trong nghiên cứu đối chứng của tác giả khi túi mật viêm mạn trên 15 năm có thể trở thành ung thư túi mật. Theo Yalcin [131], sỏi kết hợp với ung thư túi mật lên đến 90% trường hợp và nguy cơ ung thư có liên quan với đường kính sỏi túi mật. Ung thư biểu mô tuyến túi mật có nguy cơ tăng 2,4 lần nếu đường kính sỏi từ 2 - 2,9 cm, và tăng lên 10,1 lần nếu đường kính sỏi là 3 cm.
Pandey [89], tìm thấy 70% sỏi túi mật liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật.
Các nghiên cứu khác trước Pandey cho thấy ung thư biểu mô tuyến túi mật kết hợp với sỏi từ 40 đến 100% [89]. Theo Meriggi [75] và Jiao [53], hơn 80% bệnh nhân chẩn đoán ung thư túi mật là có sỏi đi kèm cũng tương tự như Shi [106], nghiên cứu 679 bệnh nhân từ năm 1956 -1998 cho rằng sỏi túi mật có liên quan đến 60% ung thư biểu mô tuyến túi mật.
Shiwani [112], trong ung thư túi mật, sỏi thay đổi từ 54%- 97%. Theo Okamoto [88], tất cả các trường hợp ung thư túi mật thì sỏi chiếm 69% - 100% và ngược lại trong tất cả bệnh sỏi túi mật tỷ lệ gặp ung thư khoảng 2%. Ung thư túi
mật có sỏi kết hợp tăng gấp 11,4 lần tần suất nhiều hơn so với ung thư túi mật đơn thuần.
Theo Shaffer [104], trong bệnh polyp túi mật thì polyp cholesterol chiếm tỷ lệ 75% các trường hợp và đặc biệt không bao giờ có kết hợp với sỏi cholesterol.
Như vậy, sỏi túi mật có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật.
Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến túi mật: bệnh nhân sỏi túi mật kết hợp với polyp liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi mật có ý nghĩa thống kê. Bệnh nhân sỏi túi mật kết hợp với polyp có khả năng ung thư tăng gấp 5,3 lần so với polyp không kết hợp với sỏi, với p < 0,001; tỷ số chênh = 5,3 (KTC 95%: 1,9 -15,1).
4.3.6. Polyp có cuống và không cuống trên bệnh phẩm
Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp không cuống chiếm tỷ lệ 54,8%
(181/330) cao hơn so với polyp có cuống 45,2% (149/330). Polyp có cuống gặp nhiều nhất là polyp cholesterol 69,1% (103/330). Đặc tính polyp cholesterol chúng tôi nhận thấy tỷ lệ rất ít là không cuống còn hầu hết có cuống 88% (103/117). Polyp cholesterol có cuống mảnh có khi bị rơi ra khỏi túi mật vào ống túi mật và bị dịch mật tống xuống ruột. Trên bệnh phẩm, khi xẻ túi mật thì thấy polyp cholesterol rất dễ đứt cuống và vỡ nát hơn các u tuyến, các dạng u khác rất chắc và dính chặt vào niêm mạc túi mật.
Cũng trong nghiên cứu chúng tôi, đối chiếu bệnh phẩm với mô bệnh học cho thấy polyp viêm chủ yếu gặp trong viêm túi mật mạn không cuống 81,3% (13/16), và có cuống 3 trường hợp. Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp không cuống chiếm 87%
(20/23), có cuống 13% (3/23).
U tuyến tỷ lệ có cuống 24,2% thấp hơn so với không cuống 75,8%. U tuyến thường có cuống hoặc không cuống, không cuống mà chân polyp rộng thì khả năng ác tính cao hơn có cuống [1], [120], [125].
Polyp tăng sản có cuống 23,4% so với 76,6% không cuống.
Khi nghi ngờ ác tính ngoài hình thái polyp còn có yếu tố cuống và không cuống. Theo Levy [65], polyp viêm thường không có cuống. Ishikawa, polyp không
cuống được xem là có chỉ định phẫu thuật nếu kèm theo yếu tố nguy cơ khác như kích thước trên 10 mm và tác giả đưa ra quan điểm một khi polyp không cuống thì tần suất ác tính cao hơn có cuống và tiến triển qua giai đoạn bệnh nhanh hơn [125].
Theo Trivedi [125], trong nghiên cứu của Ishikawa, ung thư biểu mô tuyến túi mật có cuống là 13% (9/67) và không cuống là 33% (10/30). Terzi [124], polyp ác tính không cuống chiếm 31%. Behrms [25], nhận định chung polyp không cuống nguy cơ ác tính cao hơn polyp có cuống.
Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi và của các giả trong, ngoài nước cho thấy polyp không cuống nguy cơ ác tính cao hơn polyp có cuống.
Liên quan giữa polyp không cuống và ung thư biểu mô tuyến túi mật:
Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp không cuống có nguy cơ tăng gấp 6 lần so với polyp có cuống, với p = 0,004, tỷ số chênh = 6,1; (KTC 95%: 1,7 - 20,7).
Hình 4.2. Hình bệnh phẩm polyp có cuống