Trong thời gian thực hiện đề tài, các trạng thái bệnh được khảo sát chi phí gồm: chi phí giai đoạn mạn điều trị IM hoặc NL; chi phí điều trị ghép tủy và chi phí điều trị chuyển cấp. Trong nhóm các chi phí này, tổng số bệnh nhân được thu thập dữ liệu đưa vào phân tích chi phí gồm: 440 bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn sử dụng IM hoặc NL, 145 bệnh nhân chuyển cấp và 96 bệnh nhân ghép tủy.
Đối với 2 trạng thái bệnh còn lại gồm: giai đoạn mạn điều trị hóa trị và giai đoạn tăng tốc, số lượng bệnh nhân thu thập được trong quá trình thực hiện đề tài rất ít vì những lý do sau: (1) kể từ khi thuốc TKI được đưa vào điều trị, bệnh nhân có sự dung nạp tốt với thuốc và có thời gian sống dài hơn, (2) thời gian bệnh nhân chuyển từ giai đoạn tăng tốc sang chuyển cấp rất ngắn và thường ít khi được xác định. Chính vì vậy, các chi phí này sẽ được tái tính toán dựa trên Hướng dẫn điều trị, kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hà Thanh [39] và đơn giá thuốc trúng thầu năm 2019.
Tổng hợp thông tin khảo sát chi phí được trình bày trong Bảng 3.3.
Bảng 3. 3. Tổng hợp thông tin khảo sát chi phí
Trạng thái bệnh Số lƣợng bệnh nhân khảo sát
1. Giai đoạn mạn điều trị bằng thuốc IM, NL
440 bệnh nhân giai đoạn mạn điều trị TKI - 336 bệnh nhân điều trị IM bước 1 - 104 bệnh nhân kháng hoặc không dung
nạp IM bước 1 điều trị bằng NL 2. Giai đoạn mạn điều trị ghép tủy 96 bệnh nhân ghép tủy
3. Giai đoạn mạn điều trị hóa trị
0 bệnh nhân 4. Giai đoạn tăng tốc điều trị hóa trị
5. Giai đoạn chuyển cấp 145 bệnh nhân bạch cầu cấp
3.1.4.1. Chi phí điều trị bệnh BCMDT ở giai đoạn mạn sử dụng IM hoặc NL
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Tổng số 440 bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn đang điều trị ở VHHTMTW và BVTMHHHCM được lựa chọn vào nghiên cứu, bao gồm: 336 bệnh nhân sử dụng thuốc IM và 104 sử dụng NL do kháng hoặc không dung nạp với IM. Đặc điểm mẫu nghiên cứu được trình bày theo Bảng 3.4.
61
Bảng 3. 4. Đặc điểm bệnh nhân BCMDT sử dụng IM hoặc NL
Đặc điểm Imatinib (N=336) Nilotinib (N=104) Giới tính Nam 203 (60,4%) 59 (56,7%) Nữ 133 (39,6%) 45 (43,3%) Trình độ học vấn
Dưới trung học phổ thông 151 (44,9%) 43 (41,3%) Trung học phổ thông 100 (29,8%) 31 (29,8%) Cao đẳng, Đại học, Sau đại học 85 (25,3%) 30 (28,8%)
Nơi ở Hà Nội/Hồ Chí Minh 65 (19,3%) 27 (26,0%)
Tỉnh khác 271 (80,7%) 77 (74,0%)
Nghề nghiệp
Công chức nhà nước 58 (17,3%) 16 (15,4%) Nhân viên văn phòng 18 (5,4%) 7 (6,7%)
Nông dân 35 (10,4%) 8 (7,7%) Hưu trí 67 (19,9%) 18 (17,3%) Nội trợ 46 (13,7%) 19 (18,3%) Kinh doanh 44 (13,1%) 15 (14,4%) Thất nghiệp/không thể làm việc 17 (5,1%) 8 (7,7%) Khác 51 (15,2%) 13 (12,5%) Hôn nhân Độc thân 31 (9,2%) 17 (16,3%) Đã kết hôn 303 (90,2%) 85 (81,7%) Ly thân/ly dị 2 (0,6%) 2 (1,9%) Bệnh kèm Có 200 (59,5%) 104 (100%) Không 136 (40,5%) 0 (0%) Thu nhập/tháng Trung bình (SD) 3.640.000 (3.780.000) 3.600.000 (7.000.000) Tuổi Trung bình (SD) 46,6 (14,6) 47,3 (13,7) Số năm mắc bệnh Trung bình (SD) 5,02 (3,17) 7,32 (3,64) Số năm dùng thuốc Trung bình (SD) 4,16 (2,97) 2,26 (1,27) Số lần tái khám 1 năm Trung bình (SD) 13,2 (3,89) 14,0 (3,79)
Dựa trên Bảng 3.4 cho thấy, bệnh nhân có độ tuổi trung bình ở 2 nhóm là 47 tuổi và có tỷ lệ nam:nữ ở nhóm IM và NL lần lượt là 1,52:1 và 1,31:1. Đa số bệnh nhân có trình độ học vấn thấp, đã kết hôn, sống ở các tỉnh thành khác và có bệnh kèm theo. Bệnh nhân có thu nhập trung bình (3,6 triệu/tháng) và có số lần tái khám trung bình khoảng 1 lần 1 tháng, gần với chu kỳ mô hình của đề tài và do đó chi phí 1 lần tái khám sẽ được xem là chi phí chạy 1 chu kỳ trong mô hình.
62
Tại Việt Nam, NL được chỉ định khi bệnh nhân kháng hoặc không dung nạp với IM, do đó, bệnh nhân BCMDT sử dụng NL có thời gian trung bình mắc bệnh cao hơn và thời gian trung bình dùng thuốc thấp hơn khoảng 2 năm so với nhóm IM.
Chi phí trực tiếp y tế
Dựa trên tổng phiếu thanh toán chi phí điều trị ngoại trú (mẫu BV01) và số lần điều trị trong 1 năm của bệnh nhân BCMDT sử dụng IM và NL, các cấu phần chi phí trực tiếp y tế trung bình 1 lần điều trị được ước tính với kết quả làm tròn được trình bày trong Bảng 3.5.
Bảng 3. 5. Cấu phần chi phí trực tiếp y tế 1 lần tái khám
Đơn vị: VNĐ
Cấu phần chi phí Trung bình (SD)
Imatinib (N=336) Nilotinib (N=104)
1.Khám 113.000 (22.500) 113.000 (26.500)
2.Xét nghiệm 801.000 (270.000) 824.000 (280.000)
3.Chẩn đoán hình ảnh 3.580 (10.100) 23.800 (34.700)
4.Máu/Chế phẩm máu 1.800 (33.100) 0.00 (0.00)
5.Phẫu thuật/thủ thuật 465 (4.360) 0.00 (0.00)
6.Vật tư y tế 148 (1.390) 0.00 (0.00)
7.Thuốc TKI 9.990.000 (3.580.000) 16.400.000 (3.780.000)
Khác 150.000 (394.000) 125.000 (123.000)
Tổng 11.100.000 (3.570.000) 17.500.000 (3.770.000)
Kết quả ước tính chi phí trực tiếp y tế 1 lần điều trị cho thấy bệnh nhân sử dụng thuốc TKI có chi phí thuốc chiếm tỷ trọng cao nhất trong cấu phần chi phí trực tiếp y tế, đặc biệt thuốc TKI chiếm hơn 90% trong tổng chi phí trực tiếp y tế. Đối với chi phí dịch vụ y tế, chi phí xét nghiệm chiếm tỷ trọng cao nhất (gần 90%).
Chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp
Chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp được ước tính bằng bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân khi tái khám tại các khoa ngoại trú theo hẹn. Kết quả phỏng vấn các thành phần chi phí trực tiếp ngoài y tế và gián tiếp trung bình cho 1 lần tái khám sau khi được làm tròn được trình bày ở Bảng 3.6.
63
Bảng 3. 6. Chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp 1 lần tái khám
Đơn vị: VNĐ
Loại chi phí Trung bình (SD)
Imatinib (N=336) Nilotinib (N=104)
Chi phí trực tiếp ngoài y tế
1. Chi phí đi lại bệnh nhân và người đi
cùng 370.000 (355.000) 328.000 (304.000)
2. Chi phí ăn uống bệnh nhân và người
đi cùng 59.800 (58.900) 54.300 (54.000)
3. Chi phí ở trọ bệnh nhân và người đi
cùng 10.000 (86.700) 6.250 (39.200)
4. Chi phí khác 15.300 (84.400) 13.900 (58.000)
Tổng 455.000 (403.000) 402.000 (345.000)
Chi phí gián tiếp
1. Thu nhập mất đi của bệnh nhân phải
nghỉ làm vì điều trị bệnh 85.400 (268.000) 35.100 (110.000) 2. Thu nhập mất đi của người đi cùng 15.500 (69.100) 0.00 (0.00) 3. Thu nhập mất đi do thuê người làm
hộ công việc 50.100 (302.000) 388.000 (1.960.000)
Tổng 151.000 (444.000) 423.000 (1.960.000)
Kết quả phân tích cấu trúc chi phí trực tiếp ngoài y tế 1 lần tái khám cho thấy, bệnh nhân IM có chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình cao hơn 1,13 lần so với nhóm NL. Trong đó, chi phí đi lại chiếm tỷ trọng lớn nhất (chiếm 81%), kế đến là chi phí ăn uống của bệnh nhân (chiếm 13%). Chi phí ở trọ và chi phí khác chiếm tỷ trọng không đáng kể.
Về chi phí gián tiếp, kết quả ước tính ghi nhận nhóm bệnh nhân NL cho chi phí gián tiếp cao hơn gấp 2,8 lần so với nhóm người bệnh IM.
Tổng chi phí điều trị BCMDT giai đoạn mạn
Kết quả phân tích tổng chi phí điều trị trung bình 1 lần tái khám của bệnh nhân gồm: chi phí trực tiếp y tế, chi phí trực tiếp ngoài y tế, chi phí gián tiếp được ghi nhận trong Bảng 3.7.
64
Bảng 3. 7. Tổng chi phí 1 lần tái khám bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn
Đơn vị: VNĐ
Cấu phần chi phí Trung bình (SD)
Imatinib (N=336) Nilotinib (N=104)
Trực tiếp y tế 11.100.000 (3.570.000) 17.500.000 (3.770.000) Trực tiếp ngoài y tế 455.000 (403.000) 402.000 (345.000)
Gián tiếp 151.000 (444.000) 423.000 (1.960.000)
Tổng 11.700.000 (3.670.000) 18.400.000 (4.210.000)
Bảng 3.7 cho thấy, tổng chi phí 1 lần điều trị trung bình bệnh nhân BCMDT sử dụng IM và NL lần lượt là 11,7 triệu và 18,4 triệu,trong đó chi phí trực tiếp y tế chiếm tỷ trọng cao nhất (95%). Chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp chiếm tỷ trọng rất nhỏ trong cấu trúc của tổng chi phí điều trị với giá trị lần lượt ở nhóm IM là 3,8 % và 1,3 % và nhóm NL là 2,2% và 2,3%.
3.1.4.2. Chi phí điều trị bệnh BCMDT ở giai đoạn mạn và giai đoạn tăng tốc điều trị hóa trị
Chi phí thuốc
Đối với chi phí điều trị bệnh nhân BCMDT được chỉ định điều trị với hydroxyure (HU), theo hướng dẫn điều trị hiện nay, bệnh nhân sẽ được chỉ định liều khởi đầu là 40-60mg/kg/ngày (tức là khoảng 2-4 g/ngày). Sau đó bắt đầu chuyển sang điều trị duy trì với liều trung bình khoảng 0,5-1 g/ngày nhằm duy trì tình trạng lui bệnh về huyết học [31], [39]. Dựa trên đơn giá thuốc trúng thầu trung bình năm 2019 [13] của Cục Quản Lý Dược với giá thuốc trung bình là 2.321 viên 500mg và liều sử dụng của HU là 1g 1 ngày, chi phí thuốc 1 tháng điều trị duy trì cho bệnh nhân là 139.260 VNĐ.
Chi phí điều trị nội trú
Trong quá trình tổng quan tài liệu thu thập xác suất chuyển đổi trạng thái, chi phí điều trị bệnh nhân giai đoạn mạn điều trị HU được ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hà Thanh vào năm 2000, khi nghiên cứu điều trị BCMDT giai đoạn mạn bằng HU [39]. Kết quả đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân BCMDT điều trị bằng HU cho thấy, bệnh nhân BCMDT điều trị HU có tổng chi phí điều trị nội trú trung bình là 1 triệu VNĐ [39]. Dựa trên chỉ số CPI năm 2000 (CPI=48,1) và
65
CPI năm 2019 (CPI=165,8) của Việt Nam [160], tổng chi phí điều trị nội trú quy đổi sang năm 2019 là 3.446.986 VNĐ.
Chi phí điều trị ngoại trú
Theo Hướng dẫn điều trị và các kết quả nghiên cứu tại Việt Nam [16], [28], [31], [38] cho thấy, các chỉ định cận lâm sàng theo dõi bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn và tăng tốc sử dụng HU trong quá trình điều trị tương tự với bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn điều trị với TKI. Tuy nhiên, so với bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn, nhóm bệnh nhân giai đoạn tăng tốc sẽ có tần suất tái khám cao hơn 1,6 lần và tần suất nhập viện nội trú trung bình 0,738 lần 1 tháng so với 0,131 lần 1 tháng ở bệnh nhân giai đoạn mạn [120], [126].
Tổng chi phí điều trị
Thông qua tần suất và chi phí tái khám, tần suất và chi phí nhập viện, tổng chi phí điều trị bệnh nhân giai đoạn mạn điều trị hóa trị và giai đoạn tăng tốc lần lượt là 2,3 triệu và 5 triệu VNĐ 1 tháng (Bảng 3.8).
Bảng 3. 8. Chi phí điều trị bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn hóa trị và giai đoạn tăng tốc
Mạn hóa trị Tăng tốc Nguồn
Tần suất tái khám 1 tháng 1 1,6 [120],
[126]
Tần suất điều trị nội trú 0,131 0,738
Chi phí thuốc HU 1 tháng (VNĐ) 139.260 [13]
Chi phí cận lân sàng 1 lần tái khám (VNĐ) 1.070.000 Ước tính của đề tài Chi phí trực tiếp ngoài y tế và gián tiếp 606.000
Chi phí điều trị nội trú 1 lần (VNĐ) 3.446.986 [39], [160]
Tổng chi phí 1 tháng (VNĐ) 2.266.815 5.001.136
3.1.4.3. Chi phí điều trị bệnh BCMDT ở giai đoạn chuyển cấp
Theo hướng dẫn điều trị Việt Nam, bệnh nhân BCMDT giai đoạn chuyển cấp sẽ được điều trị tương tự với bệnh nhân bạch cầu cấp. Đối với nhóm bệnh nhân điều trị hóa chất tích cực, chi phí điều trị trong vòng 06 tháng đầu tiên gồm chi phí điều trị tấn công và chi phí điều trị duy trì chiếm đáng kể trong tổng chi phí điều trị bạch cầu cấp nói chung [150]. Do đó, đề tài tiến hành khảo sát chi phí trong vòng 6 tháng
66
điều trị bệnh nhân bạch cầu cấp với tiêu chuẩn lựa chọn gồm: từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định là mắc bệnh bạch cầu cấp (gồm bạch cầu cấp tủy hoặc bạch cầu cấp lympho), có điều trị hóa chất, đồng ý tham gia nghiên cứu và có khả năng để trả lời các câu hỏi.
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Sau khi loại bỏ những bệnh nhân không phù hợp, tổng số 145 bệnh nhân gồm 102 bệnh nhân bạch cầu cấp tủy (BCCT) và 43 bệnh nhân bạch cầu cấp lympho (BCCL) được phỏng vấn tại khoa điều trị được đưa vào đánh giá. Đặc điểm bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.9.
Bảng 3. 9. Đặc điểm bệnh nhân bạch cầu cấp
Đặc điểm Chung N=145 BCCT N=102 BCCL N=43 Tuổi trung bình (SD) 40,6 (12,6) 43,1 (11,7) 34,6 (12,8) Giới tính (%) Nam 70 (48,3) 45 (44,1) 25 (58,1) Nữ 75 (51,7) 57 (55,9) 18 (41,9)
Nơi ở (%) Hà Nội/Hồ Chí Minh 44 (30,4) 29 (28,4) 15 (34,9) Tỉnh khác 101 (69,6) 73 (71,6) 28 (65,1)
Số ngày nằm viện trung bình (SD)
Tấn công 35,0 (7,84) 35,4 (7,6) 34,1 (8,5) 1 đợt duy trì 20,3 (6,77) 20,0 (7,1) 21,2 (6,1)
*Ghi chú: BCCT: bạch cầu cấp tủy, BCCL:bạch cầu cấp lympho
Kết quả phân tích đặc điểm nhân khẩu học cho thấy bệnh nhân bạch cầu cấp có độ tuổi trung bình 40,6 (SD=12,6) sống chủ yếu ở các tỉnh thành khác và có tỷ lệ nam: nữ gần bằng nhau. So với bệnh nhân BCCT, bệnh nhân BCCL có độ tuổi trung bình thấp hơn và có tỷ lệ nam cao hơn nữ. Bệnh nhân bạch cầu cấp điều trị tấn công có thời gian nằm viện trung bình khoảng 35 ngày và thời gian điều trị duy trì trung bình là 20 ngày.
Chi phí điều trị tấn công
Kết quả phân tích chi phí điều trị tấn công bệnh nhân bạch cầu cấp sau khi được làm tròn được trình bày trong Bảng 3.10.
67
Bảng 3. 10. Cấu phần chi phí điều trị tấn công
Đơn vị: VNĐ
Cấu phần chi phí Chi phí trung bình
Chung (n=145) BCCT (n=102) BCCL (n=43) Chi phí trực tiếp y tế 1. Khám 562.000 512.000 681.000 2.Giường bệnh 11.500.000 11.200.000 12.200.000 3.Xét nghiệm 23.200.000 24.600.000 19.900.000 4.Chẩn đoán hình ảnh 733.000 735.000 729.000 5.Máu/Chế phẩm máu 22.300.000 27.200.000 1.070.000 6.Vật tư y tế 6.380.000 7.170.000 4.480.000
7.Phẫu thuật/thủ thuật 1.670.000 1.590.000 1.850.000
8.Thuốc 30.100.000 32.400.000 24.700.000
9. Chi phí khác 11.200 15.900 0
Tổng 96.400.000 105.000.000 75.100.000
Chi phí trực tiếp ngoài y tế
1. Chi phí đi lại bệnh nhân và người nhà
778.000 800.000 729.000
2. Chi phí ăn uống bệnh nhân và người nhà 6.900.000 6.850.000 7.010.000 3. Chi phí ở trọ bệnh nhân và người nhà 330.000 305.000 388.000 Tổng 8.010.000 7.950.000 8.130.000
Chi phí gián tiếp
1. Thu nhập mất đi của bệnh nhân phải nghỉ làm vì điều trị bệnh
5.440.000 4.950.000 6.600.000
2. Thu nhập mất đi của người nhà
4.450.000 4.880.000 3.450.000
Tổng 9.890.000 9.830.000 10.000.000
Tổng chi phí 114.000.000 123.000.000 93.300.000
*Ghi chú: BCCT: bạch cầu cấp tủy, BCCL:bạch cầu cấp lympho
Tổng chi phí trực tiếp y tế điều trị tấn công bệnh nhân bạch cầu cấp là khoảng 96 triệu, trong đó bệnh nhân BCCT có chi phí điều trị tấn công cao hơn khoảng 31 triệu so với bệnh nhân BCCL. Trong cấu phần chi phí trực tiếp y tế, chi phí thuốc chiếm tỷ trọng cao nhất (khoảng 31% trong tổng chi phí điều trị tấn công), kế đến là chi phí xét nghiệm (chiếm 24%) và chế phẩm máu (chiếm 23%).
68
Phân tích chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp cho thấy, bệnh nhân chịu chi phí trung bình lần lượt là 8 triệu và 9,9 triệu, ngược lại với chi phí trực tiếp y tế, bệnh nhân BCCT có chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp thấp hơn khoảng 180 nghìn đồng.
Ước tính tổng chi phí trung bình gồm chi phí trực tiếp y tế, trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp cho bệnh nhân bạch cầu cấp điều trị là 114 triệu VNĐ, bệnh nhân BCCT cao hơn 1,32 lần so với BCCL.
Chi phí điều trị duy trì
Sau khi điều trị tấn công, bệnh nhân sẽ được điều trị duy trì theo đợt. Dựa trên số đợt điều trị và tổng chi phí điều trị duy trì, kết quả phân tích chi phí trung bình 1 lần điều trị duy trì sau khi được làm tròn được trình bày trong Bảng 3.11
Bảng 3. 11. Cấu phần chi phí 1 lần điều trị duy trì
Đơn vị: VNĐ
Cấu phần chi phí Chi phí trung bình
Chung (n=145) BCCT (n=102) BCCL (n=43) Chi phí trực tiếp y tế 1. Khám 268.000 312.000 164.000 2.Giường bệnh 5.770.000 5.180.000 7.190.000 3.Xét nghiệm 9.100.000 9.150.000 9.010.000 4.Chẩn đoán hình ảnh 315.000 300.000 351.000 5.Máu/Chế phẩm máu 10.200.000 11.800.000 6.470.000 6.Vật tư y tế 2.090.000 2.230.000 1.760.000
7.Phẫu thuật/thủ thuật 628.000 551.000 810.000
8.Thuốc 15.600.000 15.800.000 15.000.000
9. Chi phí khác 5.170 6.500 1.990
Tổng 43.800.000 45.100.000 40.700.000
Chi phí trực tiếp ngoài y tế
1. Chi phí đi lại bệnh nhân và người đi cùng
778.000 800.000 729.000
2. Chi phí ăn uống bệnh nhân và người đi cùng
3.990.000 3.850.000 4.330.000
3. Chi phí ở trọ bệnh nhân và người đi cùng
167.000 145.000 218.000
69
Chi phí gián tiếp
1. Thu nhập mất đi của bệnh nhân phải nghỉ làm vì điều trị bệnh
3.200.000 2.930.000 3.840.000
2. Thu nhập mất đi của người đi cùng
2.610.000 2.750.000 2.270.000
Tổng 5.810.000 5.680.000 6.110.000
Tổng chi phí 54.500.000 55.600.000 52.100.000
*Ghi chú: BCCT: bạch cầu cấp tủy, BCCL:bạch cầu cấp lympho
Tổng chi phí trung bình 1 lần điều trị duy trì bệnh nhân bạch cầu cấp là khoảng 44 triệu VNĐ. Tương tự chi phí điều trị tấn công, bệnh nhân BCCT có chi phí điều trị duy trì cao hơn so với bệnh nhân BCCL, cao hơn khoảng 4,4 triệu VNĐ.