Trong nền kinh tế thị trường tự do, hàng hóa được định giá theo các nguyên tắc như sau: 1) bảo đảm bù đắp chi phí sản xuất, kinh doanh thực tế hợp lý, có lợi nhuận phù hợp với mặt bằng giá thị trường và chủ trương, chính sách phát triển kinh tế - xã hội của Nhà nước trong từng thời kỳ có tác động đến giá hàng hóa, dịch
108
vụ và 2) kịp thời điều chỉnh giá khi các yếu tố hình thành giá thay đổi [4]. Tuy nhiên, thuốc là một loại hàng hóa “đặc biệt” do đó, nguyên tắc về giá sẽ mang tính tương đối và bao gồm tính nhân đạo, tức là mang lại lợi nhuận hợp lý cho nhà cung cấp, nhưng vẫn đảm bảo tính sẵn có và phù hợp với người bệnh và xã hội [97].
Trong các nhóm thuốc điều trị, thuốc ung thư là một ví dụ cụ thể khi mà chi phí thuốc rất cao và phần lớn bệnh nhân không đủ khả năng tài chính theo đuổi việc điều trị. Theo ước tính của Mỹ, bệnh nhân ung thư phải tự trả chi phí điều trị từ 20% đến 30%, tương ứng với gánh nặng tài chính sẽ là 20.000 đến 30.000 đô la Mỹ một năm, gần bằng một nửa thu nhập trung bình hàng năm của một hộ gia đình. Do đó, nhiều bệnh nhân (ước tính 10% đến 20%) quyết định không điều trị hoặc thỏa hiệp đáng kể trong kế hoạch điều trị.
Điều này diễn ra tương tự với thuốc IM và NL mà đề tài đang thực hiện nghiên cứu. Việc ngừng chương trình viện trợ thuốc và bệnh nhân phải đồng trả 20%, chi phí thuốc trở thành gánh nặng kinh tế lớn, và sẽ dẫn đến giảm tuân thủ điều trị hoặc quyết định ngưng điều trị của người bệnh. Cụ thể, dựa trên phỏng vấn các chuyên gia lâm sàng tại nơi thu thập số liệu cho thấy, hiện tại có hơn 50% bệnh nhân phải ngưng điều trị với thuốc IM và chuyển sang điều trị hóa trị với thuốc HU; con số này ở nhóm bệnh nhân sử dụng NL do kháng hoặc không dung nạp IM là 70%. Việc chuyển sang điều trị với thuốc HU với nhiều tác dụng phụ và hiệu quả kém đã ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, tâm lý và chất lượng cuộc sống người bệnh. Mặt khác, theo ý kiến chuyên gia lâm sàng, việc chuyển sang điều trị với HU có khả năng giảm hiệu quả thuốc TKI trong tương lai nếu bệnh nhân có điều kiện tiếp tục điều trị với thuốc TKI.
Chính vì vậy, dựa trên kết quả phân tích và bàn luận ở các mục trên, đề tài tổng hợp và phân tích một số đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả kinh tế thuốc trong điều trị cho bệnh nhân BCMDT như sau:
1. Đối với đơn giá thuốc, một trong yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến hiệu quả kinh tế của thuốc:
- Tiếp tục xem xét thực hiện đàm phán giá. Theo thống kê thực hiện tại Mỹ, việc đàm phán giá thuốc có thể giúp tiết kiệm khoảng 40 đến 80 tỷ đô la mỗi
109
năm [55], [97]; tương tự, theo báo cáo “Kết quả triển khai Nghị quyết số 113/2015/QH13 của Quốc hội về hoạt động giám sát chuyên đề, hoạt động chất vấn liên quan đến lĩnh vực y tế” cho thấy việc đàm phán giá năm 2017 và 2018 giúp giảm gần 19% so với giá trúng thầu, tiết kiệm được 35,5% chi phí mua thuốc ở các Bệnh viện/Viện so với quy định cũ và giúp tiết kiệm 551 tỷ đồng đối với 4 thuốc biệt dược gốc (Cerebrolysin, Tienam, Nexavar và Mabthera). Với những lợi ích mang lại, nên cân nhắc thực hiện đàm phán giá nhằm mang lại lợi ích cho cả cơ quan chi trả và người bệnh. Giá thuốc cao cho một dung lượng thị trường nhỏ không thực sự mang lại nhiều lợi ích lớn cho nhà cung cấp và cả bệnh nhân và cơ quan chi trả, do đó các nhà cung cấp cân nhắc xem xét điều chỉnh giá thuốc đứng trên góc nhìn từ người bệnh và tính nhân văn trong điều trị hơn là xét về tính bản quyền và lợi nhuận vì đây là các thuốc điều trị đầu tay cho người bệnh, người bệnh phải dùng thuốc suốt đời. Mặt khác, nhiều phân tích đã chứng minh rằng, việc giảm giá các thuốc giúp làm tăng doanh số bán hàng lên hơn 60% do làm giảm doanh số của đối thủ cạnh tranh [114]. Mặc dù việc đàm phán giá đã được đưa ra trong Thông tư 15/2020/TT-BYT ngày 10/08/2020 [7], tuy nhiên đơn giá thuốc hiện nay vẫn là một rào cản hạn chế tiếp cận thuốc của người bệnh và gây gánh nặng kinh tế cho người bệnh và Quỹ BHYT, do đó cần thiết tiếp tục thực hiện đàm phán giá nhằm đạt tới mức đơn giá phù hợp cho các bên.
- Cân nhắc lựa chọn sử dụng các thuốc có hiệu quả tương đương với đơn giá thấp hơn trong điều trị lâm sàng. Khi Thông tư số 01/2020/TT-BYT được ban hành đã kết thúc Chương trình viện trợ thuốc, đây là cơ hội mở rộng thị trường cho các thuốc khác khi mà người bệnh và các nhà lâm sàng cần phải cân nhắc giữa lợi ích và chi phí điều trị cho người bệnh, giúp đảm bảo tính cạnh tranh công bằng giữa các hãng sản xuất. Điều này giúp mang lại hiệu quả kinh tế cao cho người bệnh, tiết kiệm chi phí lớn cho ngân sách của Quỹ BHYT. Tuy nhiên, hiện nay, thuốc NL chưa có thuốc sinh học tương tự do thuốc vẫn còn hạn bảo hộ, thuốc IM sinh học tương tự có 5 thuốc nhập khẩu đã có số đăng ký tại Việt Nam gồm: Imasil, Alvotinib, Unitib, Redivec và Rofiptil. Do đó, có thể cân nhắc xem xét bổ sung nhiều thuốc vào danh mục thuốc điều trị cho người bệnh BCMDT nhằm gia tăng tính cạnh tranh công bằng và đảm bảo khả năng chi trả vì trong nghiên cứu của tác
110
giả Nass SJ và cộng sự [114] chỉ rõ, các nhà cung cấp đôi khi không nhất thiết giảm giá nếu chỉ có 1 công ty cung cấp thuốc trên thị trường và giá thuốc chỉ thật sự giảm mạnh và đạt mức thấp nhất khi có nhiều công ty sản xuất cùng tham gia vào thị trường cạnh tranh. Trên thế giới hiện nay đã có nhiều thuốc thế hệ mới trong điều trị cho bệnh nhân BCMDT phải kể đến gồm: dasatinib, bosutinib, ponatinib. Việc cân nhắc mở rộng nhiều thuốc khác nhau nhằm không những cung cấp thuốc giá phải chăng cho người bệnh mà còn cung cấp đủ số lượng thuốc, tránh thiếu thuốc. Tuy nhiên, việc bổ sung thuốc mới vào danh mục chi trả của BHYT cần thiết phải có các bằng chứng đánh giá công nghệ y tế.
2. Đối với ngưỡng chi trả, thước đo quyết định hiệu quả kinh tế của thuốc: - Sớm tiến hành phân tích ngưỡng chi trả cho riêng Việt Nam, đặc biệt đối với các thuốc có chi phí điều trị cao để làm cơ sở cho việc đưa ra các kết luận về hiệu quả kinh tế thuốc. Nhất là khi hiện nay, số lượng các nghiên cứu Kinh tế Dược, các nghiên cứu đánh giá Công nghệ Y tế đang gia tăng nhanh chóng, vì để một thuốc được khuyến cáo đưa vào danh mục thanh toán của BHYT thì cần phải có các bằng chứng này [11], [14], [44] và vì vậy, phân tích chi phí – hiệu quả đã trở thành một công cụ quan trọng trong việc ra quyết định chính sách y tế. Các quốc gia khác nhau có khả năng chi trả và ưu tiên khác nhau về số lượng sẽ phân bổ nguồn lực chăm sóc y tế. Vì lý do này, trong vài năm qua, nhiều quốc gia đã nỗ lực tiến hành để ước tính ngưỡng chi trả riêng làm ngưỡng trần cho quốc gia đó [137], [140].
3. Đối với lựa chọn điều trị cho người bệnh BCMDT hiện nay:
- Kết quả phân tích chi phí – hiệu quả dựa trên mô hình cho thấy, phác đồ chỉ định thuốc NL không đạt không đạt chi phí – hiệu quả ở thời điểm hiện tại và phác đồ IM đầu tay vẫn là phác đồ phù hợp nhất với bối cảnh Việt Nam hiện nay. Bên cạnh đó, cần thiết tăng cường sử dụng thuốc hợp lý và tăng nhận thức tuân thủ điều trị của người bệnh, để tránh gây lãng phí thuốc và tốn kém thêm nhiều chi phí khác bao gồm kháng thuốc, bệnh tiến triển, ghép tế bào gốc và thậm chí là tử vong.
4. Một số đề xuất khác nhằm mang lại lợi ích cho người bệnh và quỹ BHYT: - Xây dựng các Quỹ phúc lợi hoặc Quỹ trợ giá thuốc cho người bệnh. Việc xây dựng và phát triển Quỹ phúc lợi hoặc Quỹ trợ giá thuốc là một trong
111
những phải pháp gợi ý mang tính nhân đạo cao đối với người bệnh và xã hội. Việc xây dựng các Quỹ không những giúp cải thiện khả năng tiếp cận điều trị với các thuốc đắt tiền, nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho người bệnh mà còn giúp thu hút các nguồn tài chính từ các tổ chức, đơn vị và cá nhân trong nước và quốc tế, không chỉ riêng các nhóm thuốc này mà còn đối với các nhóm thuốc hiếm hoặc thuốc chưa được phê duyệt trong danh mục thuốc được chi trả của BHYT. Điển hình như, Quỹ thuốc ung thư ở Anh (Cancer Drugs Fund – CDF) được thành lập vào năm 2010 đã mang lại nhiều lợi ích như: tăng khả năng tiếp cận với các loại thuốc điều trị ung thư cho bệnh nhân, linh hoạt trong các thỏa thuận với nhà cung cấp trong việc định giá thuốc ung thư, đưa ra các quyết định nhanh hơn đối với các ung thư đã được phê duyệt trước đó [159]. Tuy nhiên, kinh phí xây dựng và duy trì hoạt động của Quỹ cũng như tiêu chí xét duyệt đối tượng được hỗ trợ cần phải được cân nhắc thận trọng. Hiện nay, tại Việt Nam đã có Thông tư 31/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 [12] về thực hiện chương trình hỗ trợ thuốc miễn phí cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để điều trị cho người bệnh đã phần nào hỗ trợ 1 phần hoặc toàn phần về chi phí thuốc điều trị cho người bệnh. Tuy nhiên, do chương trình dựa trên thỏa thuận giữa cơ sở kinh doanh dược và cơ sở khám chữa bệnh do đó sẽ có những điều kiện hoặc những hạn chế nhất định và có thể chưa thực sự mang lại lợi ích tốt nhất cho tất cả người bệnh như từ các Quỹ phi lợi nhuận.
- Xây dựng chính sách hoàn trả lại chi phí nếu như thuốc không mang lại hiệu quả điều trị cho người bệnh. Trong các giải pháp thỏa thuận tiếp cận thị trường (market-access agreements) hay giải pháp thỏa thuận giữa cơ quan chi trả và nhà sản xuất nhằm giúp cho người bệnh có thể tiếp cận thuốc nhanh chóng nhất, bên cạnh giải pháp dựa trên tài chính (tập trung vào phân tích tác động ngân sách và thường bao gồm giảm giá thuốc), còn có giải pháp dựa trên hiệu quả điều trị tức là liên quan đến việc thu thập bằng chứng lâm sàng của thuốc và chỉ chi trả tiền nếu như bệnh nhân đáp ứng với điều trị, ở nhóm bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, toàn bộ chi phí sẽ được nhà sản xuất hoàn trả lại [151]. Giải pháp này đang được thực hiện ở một số quốc gia trên thế giới, tuy nhiên tại Việt Nam, vẫn chưa được xét đến, nhất là đối với bệnh BCMDT khi mà có đến 20-30% bệnh nhân kháng hoặc không dung nạp với IM. Do đó, việc xây dựng chính sách này là cần thiết, đặc biệt
112
là với các thuốc có chi phí cao như IM và NL, nhằm làm giảm gánh nặng chi trả của Quỹ BHYT đối với các thuốc điều trị có chi phí cao nhưng không mang lại hiệu quả thực sự cho người bệnh.
4.3. Hạn chế và những đóng góp của đề tài