1.7.1. Kinh nghiệm phát triển BHYT tại Đức
Đức là quốc gia có tổ chức hệ thống BHYT lâu đời nhất thế giới.
Loại hình BHYT: Có hai loại hình BHYT đang áp dụng tại Đức là:
BHYT công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, họat động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng : người giàu hỗ trợ người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con.
BHYT tư nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân.
Tổ chức cơ chế họat động của quỹ BHYT: Quỹ BHYT được phân loại theo các tiêu chí nghề nghiệp – xã hội. Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các cơ quan tự quản theo luật công. Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dư, năm sau quỹ đó phải giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi. Ngoài ra, Luật BHYT cho phép các quỹ BHYT được lập quỹ dự phòng, với mức quy định không vượt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần. Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ được gửi Ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh vực khác.
Đối tượng và mức đóng phí BHYT:
Đối tượng đóng BHYT chủ yếu là những người làm công ăn lương và thân nhân của họ. Những đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện.
Về mức đóng : Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động và người lao động, không quy định cụ thể mức đóng BHYT; do vậy mức đóng của các quỹ BHYT có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10.2% đến 15.7% tổng tiền lương. Người về hưu đóng phí BHYT từ tiền lương hưu của mình 50% mức đóng, Nhà nước đóng 50% cho họ. Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng tối thiểu bằng ngưỡng quy định (ví dụ năm 2005 là 3.900 Euro/tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy định. Những người làm công ăn lương, thẩm phán ..với thu nhập vượt ngưỡng quy định không có nghĩa vụ tham gia BHYT công, được Nhà
nước đài thọ 50% chi phí KCB, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT tư nhân để được KCB theo nhu cầu và khả năng của chính mình.
Quyền lợi và phương thức thanh toán : Người tham gia BHYT công được hưởng các chế độ dưỡng sức, phòng bệnh và chẩn đoán bệnh sớm; được sự chăm sóc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con,….Người có thẻ BHYT đi KCB phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế mới được hưởng quyền lợi BHYT. Từ năm 2004 trở về trước, bệnh nhân BHYT được thanh toán toàn bộ chi phí KCB, t uy nhiên, ba năm gần đây BHYT ở Đức liên tục bị thâm hụt, Nhà nước có điều chỉnh quy định việc thực hiện cùng chi trả. Đối với trẻ em dưới 18 tuổi thì không thực việc đồng chi trả. Luật cung ứng dịch vụ y tế của Đức quy định các nguyên tắc hoạt động chuyên môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lượng, đồng thời có hiệu quả kinh tế. Chất lượng và hiệu quả của các dịch vụ phải phù hợp với trình độ được công nhận chung của tri thức y học và tiến bộ y học.
1.7.2. Kinh nghiệm phát triển BHYT tại Nhật Bản
BHYT Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân. BHYT thực sự góp phần làm tăng trưởng kinh tế của Nhật Bản trong những năm của thập kỷ 80 và 90.
Đối tượng tham gia BHYT.
+ BHYT bắt buộc với những người làm công ăn lương tại các doanh nghiệp thường xuyên thuê ít nhất 5 người và những người làm việc cho các tổ chức cơ quan Nhà nước, đoàn thể xã hội; những người về hưu được chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ tại các nghiệp đoàn BHYT quản lý.
+ Đối tượng BHYT tự nguyện là những người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, ngoài ra còn có những người ăn theo là thân nhân của người được BHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con cháu ruột, anh chị em người được hưởng BHYT.
Nguồn tài chính của BHYT ở Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT của những người tham gia và tiền trợ cấp của Nhà nước. Mức đóng góp BHYT do CP quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó người lao động đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp 50%. Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó người lao động đóng 43% và người sử dụng lao động đóng 57%. Nhà nước hỗ trợ tài chính cho phí hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT.
Quyền lợi của người tham gia BHYT: Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho người tham gia BHYT và người ăn theo khi họ ốm đau, thương tật, thất nghiệp, họ được chăm sóc y tế theo mức đóng
1.7.3. Kinh nghiệm phát triển BHYT tại Hàn Quốc
Hàn Quốc xây dựng Luật BHYT từ năm 1963. Lúc đầu CP Hàn Quốc áp dụng chương trình BHYT tự nguyện, nhưng hầu như không có người tham gia, dẫn đến luật này bị vô hiệu hoá. Mãi đến năm 1976 CP Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT mới dựa trên cơ sở BHYT bắt buộc.
Đối tượng tham gia BHYT: BHYT Hàn Quốc được chia thành 4 loại: Bảo hiểm cho công nhân các xí nghiệp công thương, bảo hiểm cho cán bộ nhà nước và giáo viên trường tư, bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể, bảo hiểm cho người lao động ở nông thôn.
Việc nộp phí và thanh toán phí BHYT
Nguồn quỹ BHYT ở đây được hình thành từ 3 loại sau: Thu từ các đơn vị tổ chức xã hội, thu từ các tầng lớp dân cư, thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện. Trong các nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn là chủ yếu, chiếm xấp xỉ 82%. Quỹ này được sử dụng như sau: Chi phí KCB và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80%, chi cho quản lý chiếm 12%, phần còn lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp các cơ sở KCB thì Nhà nước tài trợ là chủ yếu.
Mức đóng góp được quy định cụ thể như sau: Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lương hàng tháng hoặc thu nhập của mình ; công nhân làm việc trong các doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập ; nếu căn cứ vào mối quan hệ trong quá trình lao động thì người sử dụng lao động phải đóng góp từ 34-50%, phần còn lại người lao động đóng góp từ 50-66%.
Phương thức BHYT: BHYT do sự phối hợp giữa cơ quan là Bộ Y Tế và Bộ Lao Động - Xã Hội thực hiện, tuy vậy vẫn có sự tài trợ của Nhà nước về nhiều mặt, do đó thành lập Hội đồng quản trị để đứng ra tổ chức quản lý, hội đồng này do Bộ Y tế chủ trì.
Những thành quả đạt được: BHYT Hàn Quốc mặc dù ra đời khá muộn nhưng lại rất thành công khi thực hiện BHYT toàn dân một cách nhanh chóng trong 26 năm. Thực tế thực hiện BHYT toàn dân ở Hàn Quốc cho thấy, để đạt mục tiêu BHYT toàn dân ngoài sự phát triển rất nhanh của nền kinh tế Hàn Quốc tạo điều kiện thuận lợi cho
hệ thống BHYT thì việc nhanh chóng chuyển đổi cơ chế từ thực hiện BHYT tự nguyện sang thực hiện một hình thức duy nhất là BHYT bắt buộc đã giúp cho BHYT Hàn Quốc nhanh chóng bao phủ được 100% dân số tham gia BHYT. Đây chính là giải pháp đúng đắn của BHYT Hàn Quốc cho lộ trình thực hiện BHYT toàn dân sau 13 năm không thành công với loại hình BHYT tự nguyện.
1.7.4. Kinh nghiệm phát triển BHYT tại Thái Lan
BHYT tại Thái Lan có 2 thời kỳ lịch sử, đó là chương trình BHYT tính đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT toàn dân.
Trước năm 2001: chưa thực hiện được BHYT toàn dân, thể hiện người dân chưa có khả năng thanh toán cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình BHYT cho công chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm soát chi phí để đối phó với với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng nghèo và không nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ có người ốm tham gia.
Sau năm 2001, hướng tới BHYT toàn dân Thái Lan đã có 3 chương trình BHYT công, bảo hiểm cho 96% dân số, còn 4% chưa được bảo hiểm.
Chương trình BHYT toàn dân ở Thái Lan có những nét đặc trưng như sau: + Gói quyền lợi chủ yếu: toàn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự phòng-tăng cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao). Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế.
+ Đăng ký nơi KCB có thể là cơ sở KCB tư nhân hoặc Nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng CSSKBĐ” Nếu khám tại nơi đăng ký ban đầu này thì được miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng và người tham gia phải chịu toàn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên.
+ Phương thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phương thức khoán định suất. Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khoán tổng quỹ và chi theo nhóm chẩn đoán.
Thái Lan đặc biệt thành công trong phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất (capitation) và đang tích cực triển khai phương thức thanh toán theo chẩn đoán.
Nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam :
Qua phần giới thiệu về BHYT của một số quốc gia trên thế giới - mỗi quốc gia có những đặc điểm về chính trị, kinh tế, tôn giáo,…khác nhau nhưng đều có điểm chung là đã thực hiện được BHYT toàn dân hoặc đã định hướng được BHYT toàn dân.
Điểm giống nhau của các nước khi thực hiện BHYT toàn dân :
+ Nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi người dân trong cộng đồng. + Giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhập thấp trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp.
+ Góp phần nâng cấp các cơ sở KCB, trang bị thiết bị y tế hiện đại.
- Quy trình KCB và thanh toán chi phí KCB có sự quan hệ mật thiết giữa ba chủ thể : cơ quan quản lý quỹ BHYT, bệnh viện hoặc bác sĩ tư và bệnh nhân BHYT.
- Đa phần các nước đều có luật pháp chặt chẽ ngay từ đầu . Kinh nghiệm từ nước Cộng hòa Liên Bang Đức là nước sớm có Luật BHYT ngay từ khi thực hiện với những quy định khung pháp lý cơ bản, giao quyền tự chủ tự quản cho các quỹ BHYT.
- Sự đa dạng hóa các quỹ BHYT tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ, quỹ BHYT muốn tồn tại, phát triển phải luôn tự đổi mới, hoàn thiện, nâng cao tính hấp dẫn, thu hút người tham gia. Thực hiện BHYT không chỉ nằm gói gọn trong các cơ quan Nhà nước mà mở rộng ra tư nhân cũng tham gia, chăm sóc bệnh nhân không chỉ ở bệnh viện công mà ngay tại bệnh viện tư hoặc gia đình (mời bác sĩ đến nhà)
- Quyền lợi của người tham gia BHYT cũng đa dạng, đặc biệt là lựa chọn được nhà cung cấp dịch vụ y tế.
- BHYT mang tính chất bắt buộc tham gia, đầu tiên là những người làm công ăn lương sau đó mở rộng ra những đối tượng khác. BHYT tự nguyện chỉ là hỗ trợ.
- Bài toán cân đối thu chi luôn là bài toán hóc búa đặt ra cho các nước.
- Nhược điểm chung chưa thể khắc phục được của các nước là phương thức thanh toán chi phí khám chữa bênh theo phí dịch vụ, đã áp dụng các phương pháp thanh toán khác nhưng hiệu quả chưa cao. Ví dụ : Theo thống kê của Chính phủ Nhật bản, năm 2001, quỹ BHYT nước này có mức bội chi kỷ lục là 4.9 tỷ USD. Hay Hàn Quốc là quốc gia thành công trong BHYT toàn dân cũng phải đương đầu với tình trạng gia tăng chi phí y tế vượt quá khả năng của quỹ. Đặc điểm chung của các nước này là thực hiện phương thức thanh toán chi phí theo phí dịch vụ.
Ngoài phương thức thanh toán theo phí dịch vụ thì khi đã thực hiện được BHYT toàn dân tại quốc gia mình, các nước trên thế giới đa phần đều thay đổi phương thức thanh toán nhưng hiệu quả vẫn không cao. Như ở Thái Lan dù đã đạt được những thành công lớn nhưng sự thâm hụt quỹ kinh niên là vấn đề CP phải đối mặt vì mức khoán theo định suất thấp hơn so với mức chi thực tế do sự gia tăng đáng kể tần suất sử dụng ở bệnh nhân ngoại trú. Vì vậy, thông qua các nước đi trước
Việt Nam cần phân tích vấn đề này và đưa ra giải pháp phù hợp hơn, tránh tình trạng khi chưa thực hiện được BHYT toàn dân thì quỹ BHYT đã vỡ.
- Năng lực của hệ thống y tế và kinh nghiệm của những mô hình thí điểm trước đó ( như ở Thái Lan để thực hiện được BHYT toàn dân thì đã trải qua những đợt thí điểm như hợp đồng khoán định suất của BHYT xã hội ; sự bế tắc trong việc chi trả theo phí dịch vụ BHYT cho công chức dẫn đến chi phí leo thang và kém hiệu quả, chương trình thẻ BHYT tự nguyện-bài học về hậu quả của sự lựa chọn bất lợi và tài chính không vững của quỹ BHYT)
- Các quốc gia đạt được BHYT toàn dân đều nhìn nhận vấn đề một cách thực tế : không thể đạt được BHYT toàn dân bằng chương trình theo mô hình thu phí. Chương trình phải được tính toán và thiết kế một cách kỹ càng nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, khả năng cân đối của quỹ, khả năng quản lý của cơ quan Bảo hiểm xã hội.
TÓM TẮT CHƯƠNG 1
Chương 1 tập trung trình bày các nội dung chủ yếu sau:
Thứ nhất, lịch sử ra đời và phát triển của BHYT trên thế giới và tại Việt Nam.
Thứ hai, trình bày các khái niệm, bản chất và vai trò của BHYT.
Thứ ba, trình bày tổ chức hệ thống BHYT tại Việt Nam và các nội dung chủ yếu của BHYT Việt Nam như : các loại hình BHYT, đối tượng tham gia BHYT, phạm vi của BHYT, phương thức BHYT, hoạt động của BHYT, nguồn hình thành quỹ BHYT, việc nộp phí và thanh toán chi phí KCB – BHYT.
Thứ tư, trình bày kinh nghiệm phát triển BHYT tại một số nước trên thế giới qua đó nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam.
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG PHÁT TRIỂN HỆ THỐNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN CHÂU THÀNH TỈNH KIÊN GIANG
2.1. Giới thiệu chung về Cơ quan BHXH tỉnh Kiên Giang
2.1.1. Sự ra đời và phát triển của BHXH - BHYT tỉnh Kiên Giang:
BHXH tỉnh Kiên Giang được thành lập và chính thức đi vào hoạt động từ ngày 17/7/1995. BHXH tỉnh Kiên Giang có tư cách pháp nhân, là đơn vị hạch toán cấp 2, có con dấu và tài khoản riêng, và có trụ sở đặt tại số 647 đường Nguyễn Trung Trực thành phố Rạch Giá tỉnh Kiên Giang với chức năng nhiệm vụ chủ yếu là thực hiện chế độ, chính sách BHXH cho người lao động có tham gia BHXH trên địa bàn tỉnh.
BHXH tỉnh Kiên Giang chịu sự quản lý trực tiếp toàn diện của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, chịu sự quản lý hành chính trên địa bàn lãnh thổ của Uỷ ban nhân dân tỉnh.
Thực hiện tiến trình cải cách bộ máy của CP, ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam và Chính phủ ban hành NĐ100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam. Trên cơ sở pháp lý này, cùng với cả nước, từ tháng 01/2003, ngoài việc bảo đảm thực hiện các chế độ BHXH được quy định tại Chương XII Bộ Luật lao động, NĐ12/CP ngày