BHYT tại Thái Lan có 2 thời kỳ lịch sử, đó là chương trình BHYT tính đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT toàn dân.
Trước năm 2001: chưa thực hiện được BHYT toàn dân, thể hiện người dân chưa có khả năng thanh toán cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình BHYT cho công chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm soát chi phí để đối phó với với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng nghèo và không nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ có người ốm tham gia.
Sau năm 2001, hướng tới BHYT toàn dân Thái Lan đã có 3 chương trình BHYT công, bảo hiểm cho 96% dân số, còn 4% chưa được bảo hiểm.
Chương trình BHYT toàn dân ở Thái Lan có những nét đặc trưng như sau: + Gói quyền lợi chủ yếu: toàn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự phòng-tăng cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao). Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế.
+ Đăng ký nơi KCB có thể là cơ sở KCB tư nhân hoặc Nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng CSSKBĐ” Nếu khám tại nơi đăng ký ban đầu này thì được miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng và người tham gia phải chịu toàn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên.
+ Phương thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phương thức khoán định suất. Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khoán tổng quỹ và chi theo nhóm chẩn đoán.
Thái Lan đặc biệt thành công trong phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất (capitation) và đang tích cực triển khai phương thức thanh toán theo chẩn đoán.
Nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam :
Qua phần giới thiệu về BHYT của một số quốc gia trên thế giới - mỗi quốc gia có những đặc điểm về chính trị, kinh tế, tôn giáo,…khác nhau nhưng đều có điểm chung là đã thực hiện được BHYT toàn dân hoặc đã định hướng được BHYT toàn dân.
Điểm giống nhau của các nước khi thực hiện BHYT toàn dân :
+ Nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi người dân trong cộng đồng. + Giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhập thấp trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp.
+ Góp phần nâng cấp các cơ sở KCB, trang bị thiết bị y tế hiện đại.
- Quy trình KCB và thanh toán chi phí KCB có sự quan hệ mật thiết giữa ba chủ thể : cơ quan quản lý quỹ BHYT, bệnh viện hoặc bác sĩ tư và bệnh nhân BHYT.
- Đa phần các nước đều có luật pháp chặt chẽ ngay từ đầu . Kinh nghiệm từ nước Cộng hòa Liên Bang Đức là nước sớm có Luật BHYT ngay từ khi thực hiện với những quy định khung pháp lý cơ bản, giao quyền tự chủ tự quản cho các quỹ BHYT.
- Sự đa dạng hóa các quỹ BHYT tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ, quỹ BHYT muốn tồn tại, phát triển phải luôn tự đổi mới, hoàn thiện, nâng cao tính hấp dẫn, thu hút người tham gia. Thực hiện BHYT không chỉ nằm gói gọn trong các cơ quan Nhà nước mà mở rộng ra tư nhân cũng tham gia, chăm sóc bệnh nhân không chỉ ở bệnh viện công mà ngay tại bệnh viện tư hoặc gia đình (mời bác sĩ đến nhà)
- Quyền lợi của người tham gia BHYT cũng đa dạng, đặc biệt là lựa chọn được nhà cung cấp dịch vụ y tế.
- BHYT mang tính chất bắt buộc tham gia, đầu tiên là những người làm công ăn lương sau đó mở rộng ra những đối tượng khác. BHYT tự nguyện chỉ là hỗ trợ.
- Bài toán cân đối thu chi luôn là bài toán hóc búa đặt ra cho các nước.
- Nhược điểm chung chưa thể khắc phục được của các nước là phương thức thanh toán chi phí khám chữa bênh theo phí dịch vụ, đã áp dụng các phương pháp thanh toán khác nhưng hiệu quả chưa cao. Ví dụ : Theo thống kê của Chính phủ Nhật bản, năm 2001, quỹ BHYT nước này có mức bội chi kỷ lục là 4.9 tỷ USD. Hay Hàn Quốc là quốc gia thành công trong BHYT toàn dân cũng phải đương đầu với tình trạng gia tăng chi phí y tế vượt quá khả năng của quỹ. Đặc điểm chung của các nước này là thực hiện phương thức thanh toán chi phí theo phí dịch vụ.
Ngoài phương thức thanh toán theo phí dịch vụ thì khi đã thực hiện được BHYT toàn dân tại quốc gia mình, các nước trên thế giới đa phần đều thay đổi phương thức thanh toán nhưng hiệu quả vẫn không cao. Như ở Thái Lan dù đã đạt được những thành công lớn nhưng sự thâm hụt quỹ kinh niên là vấn đề CP phải đối mặt vì mức khoán theo định suất thấp hơn so với mức chi thực tế do sự gia tăng đáng kể tần suất sử dụng ở bệnh nhân ngoại trú. Vì vậy, thông qua các nước đi trước
Việt Nam cần phân tích vấn đề này và đưa ra giải pháp phù hợp hơn, tránh tình trạng khi chưa thực hiện được BHYT toàn dân thì quỹ BHYT đã vỡ.
- Năng lực của hệ thống y tế và kinh nghiệm của những mô hình thí điểm trước đó ( như ở Thái Lan để thực hiện được BHYT toàn dân thì đã trải qua những đợt thí điểm như hợp đồng khoán định suất của BHYT xã hội ; sự bế tắc trong việc chi trả theo phí dịch vụ BHYT cho công chức dẫn đến chi phí leo thang và kém hiệu quả, chương trình thẻ BHYT tự nguyện-bài học về hậu quả của sự lựa chọn bất lợi và tài chính không vững của quỹ BHYT)
- Các quốc gia đạt được BHYT toàn dân đều nhìn nhận vấn đề một cách thực tế : không thể đạt được BHYT toàn dân bằng chương trình theo mô hình thu phí. Chương trình phải được tính toán và thiết kế một cách kỹ càng nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, khả năng cân đối của quỹ, khả năng quản lý của cơ quan Bảo hiểm xã hội.
TÓM TẮT CHƯƠNG 1
Chương 1 tập trung trình bày các nội dung chủ yếu sau:
Thứ nhất, lịch sử ra đời và phát triển của BHYT trên thế giới và tại Việt Nam.
Thứ hai, trình bày các khái niệm, bản chất và vai trò của BHYT.
Thứ ba, trình bày tổ chức hệ thống BHYT tại Việt Nam và các nội dung chủ yếu của BHYT Việt Nam như : các loại hình BHYT, đối tượng tham gia BHYT, phạm vi của BHYT, phương thức BHYT, hoạt động của BHYT, nguồn hình thành quỹ BHYT, việc nộp phí và thanh toán chi phí KCB – BHYT.
Thứ tư, trình bày kinh nghiệm phát triển BHYT tại một số nước trên thế giới qua đó nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam.
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG PHÁT TRIỂN HỆ THỐNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN CHÂU THÀNH TỈNH KIÊN GIANG