kê trong Bảng B.1.1. Những nghiên cứu đó khẳng định con số đông đảo bệnh nhân bị tổn
hại và tỷ lệ biến cố bất lợi ở bốn quốc gia.
Bảng B.1.1. Số liệu về biến cố bất lợi ở các bệnh viện chăm sóc đặc biệt ở
Australia, Đan Mạch, Vương quốc Anh và Hoa Kỳ
Nghiên cứu Năm thực hiện thu thập số liệu Số ca nhập viện Số biến cố bất lợi xảy ra Tỷ lệ biến cố bất lợi (%) 1 Hoa Kỳ (Nghiên cứu thực hành y ở ĐH Harvard) 1984 30 195 1 133 3,8 2 Hoa Kỳ (Nghiên cứu ở Utah–Colorado) 1992 14 565 475 3,2 3 Hoa Kỳ (Nghiên cứu ở Utah–Colorado)a 1992 14 565 787 5,4 4 Australia (Nghiên cứu chất lượng chăm sóc y tếAustralia) 1992 14 179 2 353 16,6 5 Australia (Nghiên cứu chất lượng chăm sóc y tế Australia)b 1992 14 179 1 499 10,6 6 Vương quốc Anh 1999–2000 1 014 119 11,7 7 Đan Mạch 1998 1 097 176 9,0 Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới, Phiên họp thứ 109 của Hội đồng chấp hành, mục nghị sự tạm thời 3.4, 5. 2001, EB 109/9 [19]. a
Được sửa đổi lại, áp dụng phương pháp như của Nghiên cứu chất lượng chăm sóc y tế Australia (hài hòa bốn khác biệt về phương pháp giữa hai nghiên cứu).
b Được sửa đổi lại, áp dụng phương pháp như của Nghiên cứu Utah–Colorado (hài hòa bốn khác biệt về phương pháp giữa hai nghiên cứu). nghiên cứu).
Nghiên cứu số 3 và 5 đ ưa r a số l iệu c ó t hể s o s á n h t rực t iếp đ ư ợc n hất cho nghiên cứu Utah–Colorado và các Nghiên cứu chất lượng chăm sóc y tế Australia.
Những nghiên cứu liệt kê trong Bảng B.1.1 dùng phương pháp xem xét hồi cứu hồ sơ y tế để tính toán mức độ thương tổn mà sai sót y khoa gây ra cho bệnh nhân [20-23]. Từ đó các nước khác, gồm Canada, Anh và New Zealand cũng đã xuất bản số liệu tương tự về biến cố bất lợi [24]. Mặc dù tỷ lệ bị thương tật do sai sót y khoa giữa các nước công bố số liệu có khác nhau, song có sự nhất trí là tổn hại gây ra là rất đáng quan ngại. Những cái chết tức tưởi mà phương tiện thông tin đại chúng đưa tin, dù rất khủng khiếp đối với gia đình nạn nhân và các nhân viên y tế liên quan, chưa phải là đại diện cho đại đa số các biến cố bất lợi trong y tế. Bệnh nhân có nhiều khả năng là nạn nhân của những sự cố ít nghiêm trọng hơn, song cũng vẫn gây tác hại, như nhiễm trùng vết thương, loét do áp lực và phẫu thuật lưng không thành công [24]. Bệnh nhân mổ thường đối mặt với nguy cơ nhiều hơn [25]. Để giúp quản lý biến cố bất lợi, hệ thống y tế ở nhiều nước phân loại biến cố bất lợi theo mức độ nghiêm
trọng. Những sự cố nghiêm trọng nhất, dẫn đến hậu
quả tổn thương nặng hoặc tử vong, được gọi là sự cố
trọng điểm. Ở một số nước những sự cố này được
gọi là sự cố “không được phép xảy ra”. Ngày nay
nhiều nước đã có, hoặc đang xây dựng, các hệ thống báo cáo và phân tích biến cố bất lợi. Để cải thiện hơn nữa chất lượng chăm sóc y tế về lâu dài, một số nước thậm chí đã quy định bắt buộc phải báo cáo các sự cố nghiêm trọng kèm theo phân tích nguyên nhân gốc (RCA) để xác định nguồn gốc mỗi sai sót. Lý do phải phân loại sự cố bất lợi là để đảm bảo những sự cố nghiêm trọng nhất có khả năng lặp lại phải được báo cáo và phân tích bằng phương pháp cải thiện chất lượng, và để chắc chắn rằng nguyên nhân của vấn đề được tìm ra và có áp dụng các giải pháp phòng tránh những vụ việc tương tự. Những phương pháp này sẽ được bàn tới trong Chủ đề 7.
97 Phần B Chủđề 1. An toàn bệnh nhân là gì?
Bảng B.1.2. Một số biến cố bất lợi ghi nhận ở Australia và Hoa Kỳ [19]
Loại hình biến cố bất lợi Hoa Kỳ
(% trong 1 579 sự cố)
Australia (% trong 175 sự cố)
Bệnh nhân tự tử khi đang nằm viện hoặc trong vòng 72 giờ sau khi xuất viện 2 9 13 Phẫu thuật nhầm bệnh nhân hoặc nhầm vị trí 2 9 47 Sai sót trong dùng thuốc dẫn đến tử vong 3 7 Cưỡng bức/tấn công/giết người trong bệnh viện 8 N/A Truyền máu không tương thích 6 1 Tử vong mẹ (đau đẻ, sinh) 3 12 Bắt cóc trẻ sơ sinh/trả nhầm con cho sản phụ 1 - Bỏ quên dụng cụ trong cơ thể bệnh nhân sau khi phẫu thuật 1 21 Tử vong bất thường của trẻ sinh đủ tháng - N/A Vàng da nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh - N/A Chụp X-quang kéo dài - N/A
Thuyên tắc khí N/A -
Nguồn: Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting it right, 2007 [24]. N/A có nghĩa là phân loại này không có trong danh mục chính thức các sự cố trọng điểm phải báo cáo ở nước đó.
Thiệt hại về người và về kinh tế
Biến cố bất lợi gây thiệt hại đáng kể về người và về
kinh tế. Theo ước tính của Tổ chức An toàn bệnh
nhân Australia, chi phí bồi thường và phí bảo hiểm cho các vụ kiện lớn liên quan đến sơ suất của nhân
viên y tế ở bang Nam Úc trong các năm 1997–
1998 là khoảng 18 triệu đô la Australia [26]. Mỗi năm Dịch vụ y tế quốc gia Anh phải chi khoảng 400 triệu bảng để giải quyết các vụ kiện sơ suất y tế [14]. Tháng 12/1999 Cơ quan nghiên cứu và Quản lý Chất lượng chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ (AHRQ) báo cáo rằng ngăn ngừa sai sót y khoa có khả năng tiết kiệm được khoảng
8,8 tỷ US$ mỗi năm. Cũng trong năm 1999, trong báo cáo hội thảo nhan đề Nhân vô thập toàn, Viện Y học Hoa Kỳ (IOM) ước tính mỗi năm chỉ riêng sai sót y khoa trong các bệnh viện đã làm từ 44 000 đến 98 000 người chết, khiến cho sai sót y khoa trở thành nguyên nhân đứng thứ tám trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ. Báo cáo của IOM cũng ước tính những sai sót y khoa có thể ngăn ngừa được mỗi năm gây thiệt hại cho nước Mỹ (cả chi phí trực tiếp và gián tiếp) 17 tỷ US$.
Thiệt hại vềđau đớn và khổ sở cho con người, bao gồm cả
việc không tự lập được và mất năng suất lao động cho cả
bệnh nhân, gia đình họ và người chăm sóc vẫn chưa được tính toán. Trong khi những tranh cãi [27-31] về phương pháp sử dụng để xác định tỷ lệ thương tích và thiệt hại gây ra cho hệ thống y tế vẫn tiếp tục trong ngành y tế, nhiều nước đã chấp nhận an toàn của hệ thống y tế là một lĩnh vực ưu tiên cần được nghiên cứu và cải tổ.
Những bài học về sai sót và trục trặc hệ thống của các ngành công nghiệp khác 6
Thảm họa công nghệ lớn liên quan tới tàu vũ trụ, phà,
dàn khoan dầu ngoài khơi, hệ thống đường xe lửa
nhà máy điện hạt nhân và nhà máy hóa học trong thập niên 1980 đâ dẫn đến sự phát triển các cơ cấu tổ chức để đảm bảo nơi làm việc và văn hóa làm việc an toàn hơn. Nguyên tắc trung tâm làm cơ sở cho những nỗ lực cải thiện an toàn của những ngành công nghiệp này là tai nạn là hệ quả của nhiều yếu tố kết hợp lại, chứ không phải là do một yếu tố duy nhất, riêng rẽ. Các yếu tố hoàn cảnh riêng biệt, điều kiện nơi làm việc, và các yếu tố tổ chức tiềm ẩn và các quyết định về quản lý thường đều có liên quan. Kết quả phân tích những thảm họa đó cũng cho thấy tổ chức càng phức tạp thì khả năng xảy ra nhiều sai sót hệ thống càng cao.
Turner, nhà xã hội học nghiên cứu về trục trặc hệ thống vào thập niên 1970, là người đầu tiên hiểu rằng theo dấu “chuỗi sự kiện” có ý nghĩa quan trọng để hiểu về những nguyên nhân sâu xa của một vụ tai nạn [32,33]. Công trình của Reason về lý luận nhận thức về sai sót tiềm ẩn và thực sự và nguy cơ liên quan tới tai nạn của tổ chức được xây dựng trên cơ sở
nghiên cứu đó [34, 35]. Reason đã phân tích đặc
điểm của nhiều vụ tai nạn lớn xảy ra trong thập niên 1980 và ghi nhận rằng lỗi tiềm ẩn của con người nhiều hơn trục trặc kỹ thuật. Ngay cả trong trường hợp thiết bị hoặc phụ kiện thiết bị hỏng hóc, ông nhận thấy hành động của con người vẫn có thể làm thay đổi hoặc giảm bớt hậu quả.
Hướng dẫn chương trình giảng dạy về ATBN của WHO : Ấn bản đa ngành ngà nh
98
Một phân tích thảm họa nhà máy điện hạt nhân Chernobyl [36] cho thẩy lỗi tổ chức và vi phạm quy trình vận hành được coi là bằng chứng của “văn
hóa an toàn yếu kém” [37] tại nhà máyChernobyl
thực ra là những đặc điểm tổ chức góp phần dẫn đến tai nạn. Những bài học rút ra từ cuộc điều tra về
thàm họaChernobyl đặc biệt quan trọng cho thấy
tình trạng một văn hóa tổ chức hiện hành cho phép xảy ra những vi phạm quy định và thủ tục. Đó cũng là đặc điểm của các sự kiện xảy ra trước vụ nổ tàu con thoi Challenger [38]. Điều tra về vụ nổ đó cho thấy vi phạm quy định đã trở thành luật lệ chứ không phải là ngoại lệ như thế nào. (Ủy ban điều tra phát hiện những lỗi trong thiết kế tàu con thoi và thông tin liên lạc kém có thể cũng góp phần dẫn đến thảm họa) Vaughan phân tích những phát hiện về vụ nổ tàu ‘Challenger’ và mô tả những cuộc đàm phán giữa các chuyên gia để tìm kiếm giải pháp trong một môi trường không hoàn hảo với hiểu biết không đầy đủ đã dẫn đến những vi phạm như thế nào. Vaughan đề xuất là quy trình phát hiện và xử trí các yếu tố nguy cơ dẫn đến việc bình thường hóa những đánh giá bất cẩn.