Bệnh sử của Suzanne bao gồm bốn lần đẻ mổ
trong thời gian 10 năm. Lần đẻ mổ thứ hai và thứ ba là ở bệnh viện B, và lần đẻ mổ thứ tưở
bệnh viện C. Hai tháng sau lần đẻ mổ thứ tư, Suzanne đến bệnh viện C trong tình trạng bị đau hậu môn nặng.
Một bác sĩ dùng thủ thuật nong hậu môn sau khi cho gây mê toàn thân và lấy từ trực tràng ra một cái banh vết mổ dùng trong phẫu thuật, dài 15 cm và rộng 2 cm, có hai đầu cong. Đó là loại banh thường được các bệnh viện trong vùng sử dụng và trên đó có khắc chữ cho thấy nó là của bệnh viện B. Bác sĩ cho rằng dụng cụđó đã bịđể quên trong bung Suzanne từ một trong hai lần mổ đẻ
trước, và nó đã đi qua phúc mạc vào trực tràng. Trong lần đẻ mổ thứ tư, bác sĩ mổ nhận thấy có hiện tượng dính, hay vết sẹo, ở màng bụng, còn vị bác sĩ mổ đẻ cho cô lần thứ ba hai năm trước không thấy có vết sẹo nào. Mặc dù không ai biết chắc chắn mọi chuyện đã xảy ra thế nào, song có khả năng dụng cụ phẫu thuật đó đã bị bỏ quên trong bụng Suzanne trong lần mổđẻ thứ ba và ở
trong người cô hơn hai năm.
Nguồn: Health Care Complaints Commission Annual Report 1999–2000, New South Wales Government (Australia), 2001:58.
Giới thiệu–Vì sao áp dụng yếu tố1
tố con người lại quan trọng
Nghiên cứu về yếu tố con người xem xét mối quan hệ giữa con người và hệ thống mà họ tương tác [1] bằng cách tập trung cải thiện hiệu suất, tính sáng tạo, năng suất và mức độ hài lòng với công việc, với mục tiêu nhằm giảm thiểu sai sót. Thất bại không áp dụng được những nguyên tắc yếu tố con người là một khía cạnh của hầu hết các biến cố bất lợi (gây hại cho người bệnh) trong chăm sóc y tế. Do đó, tất cả nhân viên y tế đều cần có hiểu biết cơ bản về các nguyên tắc yếu tố con người. Những nhân viên y tế không hiểu được những điều cơ bản về yếu tố con người cũng giống như cán bộ kiểm soát nhiễm khuẩn mà không hiểu gì về vi sinh học.
Từ khóa
Yếu tố con người, khoa học về lao động, hệ thống, họat động của con người.
Mục tiêu học tập 2
Sinh viên cần hiểu được mối quan hệ giữa các yếu tố con người và an toàn bệnh nhân, và áp dụng kiến thức đó vào môi trường lâm sàng/chuyên môn.
Kết quả học tập:
Kiến thức và thực hành
Yêu cầu về kiến thức 3
Sinh viên biết nghĩa của thuật ngữ yếu tố con người và hiểu mối quan hệ giữa yếu tố con người và an toàn bệnh nhân.
Yêu cầu về thực hành 4
Sinh viên cần áp dụng được kiến thức về yếu tố con người vào môi trường làm việc của mình. Khung B.2.1 dưới đây do Ủy ban An toàn và Chất lượng y tế Australia xuất bản, trả lời một số câu hỏi cơ bản về vấn đề yếu tố con người và mối quan hệ giữa vấn đề đó và y tế
Hướng dẫn chương trình giảng dạy về ATBN của WHO : Ấn bản đa ngành 112