Jacquy trải qua một phẫu thuật thăm dò gọi là nội soi chụp mật tụy ngược dòng ( ERCP) tại một bệnh viện thực hành lớn, vì bị nghi rối loạn túi mật. Sau khi gây mê, một ống soi được đặt qua miệng, qua thực quản vào tá tràng. Sau đó ống thông được đưa qua ống nội soi vào ống mật chủ và bơm thuốc cản quang vào để có thể chiếu tia X-quang quan sát
ống mật.
Hai tháng sau, Jacquy được thông báo cô là một trong 28 bệnh nhân bị tiêm thuốc cản quang có chứa chất ăn mòn phenol. Thông thư ờng Khoa Dược đặt mua thuốc cản quang Conray 280 lọ 20 ml, Thế nhưng khoảng năm tháng nay họ đặt hàng sai và cung cấp cho phòng mổ các lọ thuốc cản quang 5 ml Conray 280 60% có
chứa 10% phenol, trên nhãn có ghi rõ “sử dụng có giám sát chặt chẽ - chất ăn mòn” và “lọ 1 liều”. Cuối cùng một điều dưỡng đã phát hiện ra nhầm lẫn
đó, điều mà cả khoa Dược và nhiều kíp mổ không phát hiện ra.
Cách thức được phẩm được đặt mua, bảo quản, và cung cấp cho các phòng mổ và phương pháp
đảm bảo sao cho bệnh nhân được phát đúng thuốc gồm nhiều bước khác nhau, với nhiều cơ
hội để xảy ra sai sót. Nhận thức được sự phức tạp của hệ thống là điều cần thiết để hiểu các thành phần của hệ thống kết nối với nhau ởđâu và như thế nào.
Nguồn: Report on an investigation of incidents in the operating theatre at Canterbury Hospital 8 February – 7 June 1999, Health Care Complaints Commission, Sydney, New South Wales, Australia. September 1999:1–37
(http://www.hccc.nsw.gov.au/Publications/Reports/default.aspx; accessed 18 January 2011).
Giới thiệu–Vì sao tư duy hệ thống lại quan trọng đối với an toàn bệnh nhân
1
Chăm sóc y tế hiếm khi do các cá nhân thực hiện một mình. Chăm sóc an toàn và hiệu quả phụ thuộc không chỉ vào kiến thức, kỹ năng và hành vi của các nhân viên y tế trực tiếp điều trị cho bệnh nhân, mà cả vào cách thức các nhân viên đó hợp tác và liên lạc với nhau trong môi trường làm việc, và môi trường đó tự nó là một phần của tổ chức rộng lớn. Nói cách khác, bệnh nhân phụ thuộc vào việc nhiều người làm đúng việc và
đúng thời điểm. Tức là họ phụ thuộc vào hệ thống chăm sóc [1]. Để làm môt cán bộ y tế chăm sóc an toàn cho bệnh nhân đòi hỏi phải có hiểu biết về các tương tác và mối quan hệ phức tạp trong chăm sóc y tế. Nhận thức đó có thể giúp các thẩy thuốc phát hiện cơ hội xảy ra sai sót có thể làm hại đến bệnh nhân và khách hàng và có biện pháp ngăn chặn. Chủ đề này nói về hệ thống y tế; trong Chủ đề 5 chúng ta sẽ bàn về cách làm thế nào để giảm thiểu sai sót.
Hướng dẫn chương trình giảng dạy về ATBN của WHO : Ấn bản đa ngành 122 Từ khóa
Hệ thống, hệ thống phức tạp, Tổ chức có độ tin cậy cao (HRO).
Mục tiêu học tập 2
Hiểu tư duy hệ thống có thể cải thiện chăm sóc y tế và giảm thiểu biến cố bất lợi như thế nào.
Kết quả học tập: Kiến thức và thực hành
Yêu cầu về kiến thức 3
Sinh viên cần giải thích được các thuật ngữ
Hệ thống và hệ thống phức tạp khi liên hệ đến chăm sóc y tế và vì sao cách tiếp cận hệ thống với an toàn bệnh nhân lại có ưu thế hơn cách tiếp cận truyền thống.
khám khác nhau và quen dần với cách thức làm việc của
lĩnh vực hoặc chuyên ngành cụ thể của mình. Đến lúc đó
họ sẽ dễ dàng quên mất những phần khác của hệ thống. Hệ thống phức tạp là một hệ thống gồm nhiều thành phần tương tác với nhau đến mức khó có
thể, nếu không nói là không thể, đoán trước được hành vi của hệ thống dựa vào hiểu biết về các bộ phận cấu
thành của nó [3]. Hoạt động cung ứng chăm sóc y tế
phù hợp với định nghĩa về một hệ thống phức tạp, nhất là ở các cơ sở y tế lớn. Các cơ sở y tế lớn thường gồm nhiều bộ phận tương tác với nhau, trong đó có con người (bệnh nhân và y, bác sĩ, cán bộ công nhân viên), cơ sở hạ tầng, công nghệ và các hóa chất trị liệu. Những cách mà các thành phần của hệ thống tương tác với nhau
và phối hợp hoạt động vô cùng phức tạp và đa dạng. [3].
Yêu cầu về thực hành 4
Sinh viên cần có khả năng mô tả các thành phần của một hệ thống y tế an toàn. Những điều sinh viên cần biết về các hệ thống chăm sóc y tế: giải thích thuật ngữhệ thống và hệ thống phức tạp khi liên hệ với chăm sóc y tế Hệ thống là gì? 5
Thuật ngữ hệ thống là một thuật ngữ rộng được
dùng để miêu tả bất kỳ tập hợp nào gồm hai hoặc nhiều thành phần tương tác với nhau, hoặc “một nhóm sự vật/thành phần độc lập tạo thành một thể thống nhất” [2].
Sinh viên ngành y sẽ quen thuộc với khái niệm về hệ thống trong bối cảnh hệ thống sinh học hoặc hữu cơ. Các hệ thống hữu cơ bao gồm từ những thứ nhỏ như một tế bào đơn lẻ đến những tổ chức phức tạp hơn hay cả một quần thể. Những hệ thống đó ở trạng thái liên tục trao đổi thông tin trong nội bộ và với bên ngoài. Quy trình liên tục của thông tin đầu vào, thay đổi nội tại, đầu ra và phản hồi là đặc điểm của những hệ thống đó. Những đặc điểm này cũng áp dụng cho nhiều hệ thống tạo thành hệ thống y tế, cũng như toàn bộ hệ thống y tế.
Hệ thống phức tạp
Khi sinh viên bắt đầu bước chân vào một cơ sở lâm sàng lớn, họ thường bị choáng ngợp trước tính chất phức tạp của nó– số lượng đông đảo gồm nhân viên y tế, nhân viên các ngành liên quan và các chuyên khoa lâm sàng, sự đa dạng của bệnh nhân, nhiều khoa / phòng, các loại mùi khác nhau, v.v. Những sinh viên đó nhìn thấy và phản ứng lại với cơ sở y tế như một hệ thống. Hệ thống đó có vẻ lộn xộn và không thể đoán trước, và họ băn khoăn không biết mình sẽ làm thế nào để thích ứng với môi trường đó. Cuối cùng họ được phân về các khoa, phòng, phòng
Mọi cán bộ y tế đều cần có hiểu biết về bản chất của tính phức tạp trong hệ thống y tế vì hiểu biết đó có vai trò quan trong đối với việc phòng ngừa biến cố bất lợi và hữu ích để phân tích những tình huống xảy ra sai sót. (Vấn đề này được bàn chi tiết hơn trong Chủ đề 5). Nếu không thì có thể có xu hướng chỉ đổ lỗi cho những cá nhân trực tiếp liên quan đến một tình huống mà không nhận ra rằng luôn có nhiều yếu tố khác góp phần gây ra sai sót. Chăm sóc y tế là hoạt động phức tạp do [3]:
• sự đa dạng của các nhiệm vụ liên quan đến
cung ứng chăm sóc cho bệnh nhân;
• sự lệ thuộc lẫn nhau của nhân viên y tế;
• sự đa dạng về bệnh nhân, nhân viên lâm sàng
và các nhân viên khác;
• vô số các mối quan hệ giữa bệnh nhân, người
chăm sóc, nhân viên y tế, nhân viên hỗ trợ, cán bộ quản lý, gia đình và thành viên cộng đồng;
• khả năng dễ bị tổn thương của bệnh nhân;
• những khác biệt trong cách bố trí các môi
trường lâm sàng;
• quy định không thống nhất hoặc không có
quy định;
• triển khai công nghệ mới;
• sự đa dạng của các lộ trình điều trị và tham
gia của nhiều tổ chức;
• chuyên môn hóa ngày càng cao của cán bộ y
tế – mặc dù chuyên môn hóa cho phép thực hiện nhiều cách điều trị bệnh nhân và dịch vụ khác nhau, điều đó cũng tạo nhiều cơ hội mắc lỗi hơn và nhiều sai sót hơn.
Sinh viên tham gia chăm sóc cho bệnh nhân sẽ nhanh chóng nhận ra rằng mỗi người bệnh lại đòi hỏi phải có cách điều trị riêng phù hợp với tình trạng sức khỏe và hoàn cảnh của họ. Sinh viên sẽ mau chóng thấy rằng khi tất cả các dịch vụ y tế cá nhân hóa được kết hợp lại sẽ tạo thành hệ thống y tế.