Ngày 10 /4/2001, Caroline, 37 tuổi, nhập viện và sinh đứa con thứ ba trong một ca mổđẻđơn giản. Bác sĩ A là bác sĩ sản và Bác sĩ gây mê B là người
đặt ống thông gây tê ngoài màng cứng. Đến ngày 11 /4, Caroline thông báo là cô thấy đau nhói ở
xương sống và đã vô tình va chỗ gây tê vào đêm trước khi ống thông được tháo ra. Trong thời gian
đó Caroline nhiều lần than phiền là bịđau ở vùng thắt lưng. Bác sĩ B khám cho cô và chẩn đoán cô bị “đau cơ”. Mặc dù vẫn bịđau và đi khập khiễng, ngày 17/4 Caroline được ra viện.
Trong bảy ngày sau khi ra viện, Caroline ở nhà cô ở vùng nông thôn. Cô gọi điện báo với bác sĩ
A là mình bị sốt, run rẩy, đau lưng dưới kinh khủng và đau đầu. Ngày 24/4 Bác sĩ C, phụ
trách y tếđịa phương, khám cho Caroline và con cô và khuyên họ nên vào bệnh viện quận đểđiều trịđau lưng cho mẹ và bệnh vàng da cho con.
Ở phòng khám bệnh viện quận, sau khi khám cho hai mẹ con, Bác sĩ D ghi vào hồ sơ rằng chứng đau lưng của Caroline xuất phát từ khớp S1 chứ không phải ở vị trí gây tê ngoài màng cứng. Ngày 26/4, bệnh vàng da của đứa bé đã
được cải thiện, nhưng Caroline vẫn chưa
được bác sĩđa khoa E khám, và ông này thừa nhận là đã quên không khám cho cô. Bác sĩ F, một bác sĩ lâu năm có uy tín trong bệnh viện, khám choCaroline và chẩn đoán cô bị
sacroiliitis. Ông kê thuốc oxycodone hydrochloride, paracetamol và diclofenac sodium và cho cô ra viện. Ông cũng thông báo cho bác sĩ sản của Caroline, Bác sĩ A, về chẩn
đoán của mình.
Sau khi uống thuốc, Caroline đỡđau hơn, nhưng
đến 2 /5 lưng cô càng đau hơn. Cô được chồng đưa
đến bệnh viện địa phương trong tình trạng mê sảng. Ngày 3 /5, sau khi nhập viện không lâu cô bắt đầu bị co giật và lẩm bẩm những câu rời rạc vô nghĩa. Bác sĩ C ghi trong bệnh án “Sử dụng quá nhiều thuốc phiện, sacroiliitis”. Đến lúc này tình trạng của Caroline đã quá nặng và cô được chuyển lên bệnh viện quận bằng xe cấp cứu.
Khi được chuyển tới bệnh viện quận, Caroline đã không còn phản ứng gì nữa và cần đặt nội khí quản. Đồng tử giãn và không phản xạ. Tình trạng của Caroline không được cải thiện và vào ngày 4/5 cô được chuyển cấp cứu lên bệnh viện tỉnh. 10h sáng ngày thứ Bảy 5/5 các bác sĩ kết luận não đã ngừng hoạt động và ngừng sử dụng các thiết bị hỗ
trợ sự sống cho cô.
Khám nghiệm tử thi cho thấy có áp xe ngoài màng cứng và viêm màng não tủy từ vùng thắt lưng tới gốc não, xét nghiệm phát hiện
nhiễm Staphylococcus aureus (MRSA) kháng
methicillin. Các thay đổi của tim, gan, lá lách
đều thống nhất với chẩn đoán nhiễm trùng huyết.
Khám nghiệm tử thi kết luận rằng tình trạng áp xe của Caroline có thể và lẽ ra phải được chẩn đoán sớm hơn. Thảo luận sau đây về báo cáo của nhân viên khám nghiệm tử thi về nguyên nhân tử vong củaCaroline Anderson sẽ làm rõ nhiều vấn đề được đề cập tới trong Ấn bản đa ngành về Hướng dẫn chương trình giảng dạy An toàn bệnh nhân này của WHO.