BỆNH ÁN NHÃN KHOA VMU THAM KHẢO Y5

BỆNH ÁN NHÃN KHOA VMU THAM KHẢO Y5BỆNH ÁN NHÃN KHOA VMU THAM KHẢO BỆNH ÁN NHÃN KHOA VMU THAM KHẢO BỆNH ÁN NHÃN KHOA VMU THAM KHẢO BỆNH ÁN NHÃN KHOA VMU THAM KHẢO BỆNH ÁN NHÃN KHOA VMU THAM KHẢO BỆNH ÁN NHÃN KHOA VMU THAM KHẢO BỆNH ÁN NHÃN KHOA VMU THAM KHẢO BỆNH ÁN NHÃN KHOA VMU THAM KHẢO Y5

PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH BỆNH ÁN NHÃN KHOA I II HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN VĂN A Giới tính: Nam Tuổi: 70 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Phường Vinh Tân – Thành phố Vinh Họ tên người cần báo tin:…………………………… Sdt Ngày vào viện: ngày 29/8/2019 Ngày làm bệnh án: ngày 30/8/2019 HỎI BỆNH Lý vào viện: Nhìn mờ, đau nhức mắt trái sau tai nạn lao động ngày thứ Bệnh sử Cách nhập viện ngày, bệnh nhân bị vòi bơm ôtô cao su, bề rộng khoảng 1,5 cm đập thẳng vào mắt trái với lực mạnh Sau bệnh nhân thấy đau nhức mắt trái, nhìn mờ kèm hoa mắt, chóng mặt, khơng chảy máu, khơng đau đầu, khơng buồn nơn Bệnh nhân nhìn mờ mắt trái, mờ nhiều, tăng dần có đám mây mù che trước mắt, che mắt phải Sau vài bệnh nhân khơng đỡ đau nhức mắt trái, nhìn mờ khơng đỡ, chưa sơ cứu Bệnh nhân nhập viện BV TP Vinh Tại bệnh nhân thăm khám, siêu âm mắt ghi nhận: đứt zin, theo dõi bong võng mạc mắt trái Bệnh nhân chẩn đoán: Chấn thương đụng dập mắt trái theo dõi bong võng mạc mắt trái nhập khoa mắt điều trị theo hướng: Chống viêm, chống phù nề, dưỡng mắt với thuốc nhỏ (Afenemi; Flumetholone 0,1%), thuốc uống (Statripsine, Sáng mắt F) Sau ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau nhức mắt, mắt trái nhìn mờ khơng đỡ, bệnh nhân xin chuyển BV mắt Nghệ An điều trị Bệnh nhân vào phòng khám thăm khám, siêu âm mắt, bơm kiểm tra lệ đạo hai mắt ghi nhân nước thông tốt Bệnh nhân chẩn đoán: Chấn thương đụng dập mắt trái theo dõi xuất huyết dịch kính, chuyển vào khoa đáy mắt- màng bồ đào điều trị PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH III Ghi nhân lúc vào khoa bênh nhân tỉnh táo, đau nhức mắt (T) nhẹ, mắt trái nhìn mờ, khơng đau đầu, dấu hiệu sinh tồn giới hạn bình thường Thăm khám vào khoa ghi nhận: Mắt trái có sưng mi, kết mạc cương tụ, giác mạc phù, tiền phịng sạch, dịch kính đục, phù võng mạc, phù gai thị mắt trái Mắt phải IOL cân đối, tiền phịng sạch, dịch kính đục, võng mạc, gai thị bình thường Bệnh nhân điều trị theo hướng: Kháng sinh, chống viêm, dưỡng mắt, giảm phù nề Thuốc sử dụng: Thuốc nhỏ chỗ: Maxitrol (Dexamethasone, Neomycin, Polymyxin B) 5ml x lọ, nhỏ giọt/lần x 3-4 lần/ ngày Acular ( Ketorolac) 5ml x lọ, nhỏ mắt giọt/lần x 3-4 lần/ ngày Thuốc uống: Statripsine (Alpha chymotrypsine) x viên, uống viên/lần x lần/ngày Sáng mắt F x viên/ngày, chia lần S,C Thuốc tiêm Preforin (Methylprednisolone) x lọ, tiêm TMC Hiện qua hai ngày điều trị khoa ghi nhận bênh nhân tỉnh táo, mắt trái cịn nhìn mờ đám mây mù che trước mắt, khơng cịn đau nhức, khơng cộm, khơng chảy nước mắt Tiền sử a Bản thân - Mổ đục thủy tinh thể mắt trái, điều trị bong võng mạc mắt trái năm 2011 BV mắt TW - Mổ đục thủy tinh thể mắt phải năm 2014 bv mắt TW - Mổ u tiền liệt tuyến 2015 BV HNĐK Nghệ An b Gia đình Chưa ghi bệnh lý liên quan KHÁM BỆNH ( 30/08/2019) Toàn thân Bênh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH Không phù không xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sưng đau Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch : 84 lần/ phút + Huyết áp 130/80 mmHg + Nhịp thở 20 lần/ phút + Nhiệt độ 37°C + Chiều cao 160 cm, cân nặng 62 kg, BMI 22,24 kg/m2 Khám chuyên khoa Khám Mắt phải Mắt trái Thị lực 5/10 Bóng bàn tay Thị trường Bình thường Khó đánh giá Nhãn áp 13 mmHg 16 mmHg Mi mắt Không sụp mi, không chắp Không sụp mi, không sưng, lẹo, không co quắp không chắp lẹo, khơng co quắp Kết mạc Khơng có cương tụ, khơng Khơng có cương tụ, khơng xuất huyết, khơng xuất huyết, không rách rách Giác mạc Không phù, không tủa sau Có phù nhẹ GM, khơng có tổn Khơng tủa sau GM, không thương giác mạc thấy vẩn đục, vết rách Củng mạc Tiền phịng Khơng rách Khơng rách Không hẹp, không xuất tiết, Không hẹp, không xuất tiết, khơng có máu mủ khơng có máu mủ Mống mắt Không thủng Không đứt chân Không thủng Không đứt chân Rung rinh mống mắt (+/-) Đồng tử Tròn Tròn PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH Phản xạ ánh sáng (+) Phản xạ ánh sáng (+) Thể thủy tinh IOL cân đối IOL lệch Dịch kính Vẩn đục Có vẩn đục Võng mạc Khơng phù Khơng xuất huyết Khơng bong, khơng rách Khó đánh giá - Khơng thấy tụ máu, bầm tím phần mềm quanh nhãn cầu Vận nhãn bình thường Bộ phận a Tuần hoàn Mỏm tim đập tai khoang liên sườn đường trung đòn T Nhịp tim đều, T1, T2 rõ b Hô hấp Lồng ngực cân đối di đông theo nhịp thở Phổi khơng rales Thơng khí bên tốt c Tiêu hóa Bụng mền khơng chướng Khơng có tuần hồn bàng hệ Gan lách khơng sờ thấy d Thận tiết niệu Hai hố thắt lưng hai bên không đầy Chận thận (-) e Thần kinh Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Hc não- màng não (-) f Cơ quan khác Chưa phát dấu hiệu bênh lý IV Cận lâm sàng Đã có ● Siêu âm mắt: + Mắt phải: Khơng thấy lệch IOL, dịch kính vẩn đục, khơng có hình ảnh lõm gai thị, khơng thấy phì đại vận nhãn PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH + Mắt trái: Hình ảnh lệch IOL, dich kính vẩn đục nhiều dạng chấm, không thấy bong võng mạc, võng mạc độ dày khơng đồng Đề nghị: TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiền sử mổ IOL mắt T 2011, mắt P 2014 BV mắt TW, vào viện nhìn mờ, đau nhức mắt trái sau tai nạn lao động ngày thứ 4, điều trị ngày khoa mắt BV TP Vinh Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng tham khảo hồ sơ bệnh án ghi nhận hội chứng dấu chứng sau: - Đau nhức mắt trái, kèm hoa mắt chóng mặt, khơng đau đầu, khơng buồn nơn, khơng nơn - Nhìn mờ mắt trái đám mây mù trước mắt - Không ngứa, không chảy nước mắt, không chảy gèn * Khám mắt: * Mắt trái: + Thị lực: Bóng bàn tay + Thị trường: Khó xác định + Nhãn áp: 16 mmHg + Kết mạc: đỏ, cương tụ rìa hết + Giác mạc: phù nhẹ, khơng thấy rách, khơng có đám vẩn đục + Mống mắt: Dấu hiệu rung rinh mống măt (+/-) + Tiền phịng: sâu, khơng hẹp, khơng thấy máu, mủ + Đồng tử: tròn đều, PXAS + Lệch IOL + Siêu âm mắt: Vẩn đục dịch kính dạng chấm, lệch IOL, không thấy bong võng mạc * Mắt phải: + Thị lực: 5/10 + Thị trường: Bình thường + Nhãn áp: 13 mmHg V PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH + Kết mạc: Bình thường + Giác mạc: Bình thường + Mống mắt: Bình thường + Tiền phịng: Bình thường + Đồng tử: trịn đều, PXAS tốt + Không lệch IOL + Siêu âm mắt: Vẩn đục dịch kính,IOL khơng lệch, khơng thấy bong võng mạc, khơng lõm gai thị, khơng phì đại vận nhãn - Dấu chứng khác: + Khơng có tụ máu vùng phần mêm quanh hốc mắt + Không liệt vận nhãn + Bơm kiểm tra lệ đạo hai mắt ghi nhận nước thông tốt - Hội chứng thiếu máu (-) - Hội chứng nhiễm trùng (-) VI CHẨN ĐOÁN Mắt trái: Chấn thương đụng dập nhãn cầu, theo dõi xuất huyết dịch kính, lệch IOL Mắt phải: Vẩn đục dich kính/ IOL cân đối VII TIÊN LƯỢNG Gần: Thị lực hồi phục dần Xa: VIII ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị a Nội khoa + Chế độ nghỉ ngơi giường, hạn chế lại, che mắt chấn thương + Chống phù nề + Chống viêm + Dưỡng mắt + Theo dõi nhãn áp, thị lực, thị trường hàng ngày + Theo dõi biến chứng muộn b Ngoại khoa: Theo dõi chờ đáp ứng nội khoa Điều trị cụ thể: Thuốc nhỏ chỗ: Maxitrol (Dexamethasone, Neomycin, Polymyxin B) 5ml x lọ, nhỏ giọt/lần x 3-4 lần/ ngày PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH Acular ( Ketorolac) 5ml x lọ, nhỏ mắt giọt/lần x 3-4 lần/ ngày Thuốc uống: Statripsine (Alpha chymotrypsine) x viên, uống viên/lần x lần/ngày Sáng mắt F x viên/ngày, chia lần S,C Thuốc tiêm Preforin (Methylprednisolone) x lọ, tiêm TMC IX Biện luận Chúc em học tốt ! Cần tài liệu, thắc mắc em ib cho ad VMU - Tình u tơi !! ... HỌC Y KHOA VINH Phản xạ ánh sáng (+) Phản xạ ánh sáng (+) Thể thủy tinh IOL cân đối IOL lệch Dịch kính Vẩn đục Có vẩn đục Võng mạc Không phù Không xuất huyết Không bong, không rách Khó đánh giá... vận nhãn PAGE CHIA SẺ TÀI LIỆU ĐẠI HỌC Y KHOA VINH + Mắt trái: Hình ảnh lệch IOL, dich kính vẩn đục nhiều dạng chấm, không thấy bong võng mạc, võng mạc độ dày không đồng Đề nghị: TÓM TẮT BỆNH ÁN. .. lao động ngày thứ 4, điều trị ngày khoa mắt BV TP Vinh Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng tham khảo hồ sơ bệnh án ghi nhận hội chứng dấu chứng sau: - Đau nhức mắt trái, kèm hoa mắt chóng mặt, khơng