Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn PGS.TS Trương Thanh Hương Viện Tim mạch Việt Nam đại cơng VNTMNK: tình trạng viêm có loét và sùi, thờng xảy ra (nhng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thơng bẩm sinh hoặc mắc phải từ trớc. Hiện tợng miễn dịch: kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh phản ứng kháng nguyên - kháng thể kết tụ các tiểu cầu, viêm ở nội tâm mạc,những biểu hiện ở, da, khớp, thận. Nghiên cứu mới: vi khuẩn, thể sau phẫu thuật tim, siêu âm tim chẩn đoán, kháng sinh diệt khuẩn mạnh, phòng bệnh Nguyên nhân 1. Vi khuẩn gây bệnh 1.1. Trong đa số trờng hợp, VK gây bệnh là liên cầu khuẩn Theo kinh đIển, đó là loại viridans. VNTM còn có thể do nhiều loại VK khác gây nên. Ngời ta phân biệt nhiều loại liên cầu khuẩn theo mức độ gây tan huyết và phân lập các nhóm A, B, C và G nhạy cảm với Penicillin và các nhóm H, K và N cần Penicillin liều rất cao. Tràng cầu khuẩn (Streptococcus fecalis) còn đợc gọi là liên cầu khuẩn D, là một loại VK thờng gặp trong bệnh Osler, ít nhậy cảm với Penicillin liều thông dụng. Nguyên nhân 1. Vi khuẩn gây bệnh 1.2. Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác Tụ cầu khuẩn: hay gặp sau nạo phá thai,các tổn thơng thờng hay gặp ở van ba lá. Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu. Trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Brucella, mủ xanh, Corynebacterium, Vibriofoetus. Nấm Actynomycès, Candida albicans: hay gặp ở cơ thể miễn dịch, hoặc điều trị kháng sinh quá dài. Tiên lợng xấu HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae Nguyên nhân 1. Vi khuẩn gây bệnh 1.3. Đờng vào của vi khuẩn Nhiễm khuẩn răng miệng. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng bị nhổ càng cao và nếu thời gian làm thủ thuật càng dài. Nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật không đợc vô khuẩn cẩn thận (đặt cathéter, truyền máu, chạy thận nhân tạo) sẽ là đờng vào thuận lợi của các loại vi khuẩn nhất là tụ cầu. Nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn tiết niệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D. Trong nhiều trờng hợp ngời ta không tìm thấy rõ đờng vào của vi khuẩn (Theo Cates và Christic có 62% các trờng hợp không phát hiện rõ đờng vào của vi khuẩn). Nguyên nhân 2. Vai trò của bệnh tim có trớc VNTM nguyên phát rất ít gặp. Bệnh thờng xảy ra trên một BN đã có tổn thơng tim từ trớc Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp từ 50-80% các trờng hợp. Thờng tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện VNTM VNTM còn là biến chứng của một số BTBS: 7,7% các trờng hợp theo Maud Abbott và khoảng 10% theo Rriedberg. Thờng gặp là: COĐM, TLT, van động mạch chủ hai lá (bicuspide), hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp dới van ĐMC, hẹp eo ĐMC. TLN rất ít khi có biến chứng VNTM Giải phẫu bệnh 1. Tổn thơng ở tim 1.1. Tổn thơng ở nội tâm mạc Những nốt sùi ở nội tâm mạc: hay gặp ở lá van lớn VHL hoặc lá van sau ĐMC. Sùi này dễ bị tách rời ra theo dòng máu đi đến các cơ quan gây nên tắc mạch, và để lại các vết loét nhỏ ở van, thờng là loét nông, nhng cũng có khi sâu đến mức có thể làm thủng van hoặc thậm chí làm đứt cả dây chằng, cột cơ hoặc làm thủng cả vách liên thất. Về tổ chức học, có tăng sinh tế bào và phù nề tổ chức van tim. Trong sùi có những đám vi khuẩn đợc bao bọc bên ngoài bởi một lớp fibrin - bạch cầu, sùi không có mạch máu, nên KS phải có đậm độ cao, với thời gian dài mới có thể thấm sâu vào đợc các ổ này để tiêu diệt vi khuẩn ở trong đó. Giải phẫu bệnh 1.2. Tổn thơng khác: viêm cơ tim, viêm mao quản, tiểu ĐM. Thâm nhiễm ngoại tâm mạc do viêm quanh mạch máu rải rác. 2. Tổn thơng ở ngoài tim Động mạch tắc hoặc giãn do viêm nội mô lan toả Viêm nội mô mao mạch gây xuất huyết dới da, hạt Osler, cục nghẽn mạch. Gan và lách to: hay gặp các ổ nhồi máu mới hoặc cũ cùng với các tổn thơng ở hệ liên võng - nội mô. Viêm cầu thận bán cấp kèm theo xung huyết mạch máu, xâm nhập nhiều hồng cầu và bạch cầu vào trong tổ chức kẽ. Triệu chứng 1. Lâm sàng 1.1. Giai đoạn khởi phát Thờng bắt đầu bằng một tình trạng sốt "không rõ nguyên nhân" ở bn có bệnh tim. Trớc một bn có bệnh tim, lại sốt không rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên, có kèm theo suy nhợc cơ thể, kém ăn thì ta phải nghĩ đến VNTMNK và tiến hành ngay: Tìm đờng vào của vi khuẩn. Xét nghiệm nớc tiểu tìm hồng cầu Cấy máu nhiều lần Cần chú ý là trớc khi cấy máu, không nên cho kháng sinh liều nhỏ, vì nó dễ làm sai lạc chẩn đoán. Một số ít trờng hợp, bệnh bắt đầu bằng một tai biến mạch máu đột ngột: nhũn não hoặc nhồi máu các phủ tạng khác. Triệu chứng 1. Lâm sàng 1.2.Giai đoạn toàn phát (1) 1.2.1 Sốt Là một triệu chứng luôn luôn gặp, nhng hình thái sốt và mức độ sốt rất thay đổi. Thông thờng nhất là kiểu sốt vừa, nhng sốt có tính chất dao động và nhất là sốt kéo dài một cách dai dẳng. Cũng có khi bệnh nhân sốt cao, rét run và ra mồ hôi nhiều. Việc cặp nhiệt độ 3 giờ một lần là cần thiết để phát hiện cơn sốt và tiếp đó sẽ là cấy máu trong lúc sốt thì tỷ lệ cấy máu dơng tính thờng cao hơn. Kèm theo sốt, bệnh nhân thờng xanh xao, kém ăn, nhức đầu, cơ thể bắt đầu suy nhợc. Cũng có khi bệnh nhân bị đau cơ, đau khớp. [...]... 1.2.3 Các tai biến tắc nghẽn mạch Vì hay xảy ra nên có thể đợc xếp vào triệu chứng học của bệnh Nhồi máu nội tạng có thể xảy ra ở gan, ruột, lách, thận và nhất là ở não Tổn thơng ở não có thể gây ra liệt nửa ngời, nói ngọng hoặc mất tiếng nói Có thể mù đột ngột do tắc động mạch trung tâm võng mạc Hiếm gặp các trờng hợp tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim hoặc tắc động mạch ở các chi Triệu chứng... van tim do gây thủng van tim, đứt dây chằng Triệu chứng 1 Lâm sàng 1.2.Giai đoạn toàn phát (3) 1.2.3 Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay (1) Đốm xuất huyết dới da và niêm mạc, thờng tập trung ở mặt trớc trên của thân nhất là ở vùng thợng đòn, niêm mạc miệng, kết mạc, tiến triển từng đợt, mỗi đợt trong vài ngày Soi đáy mắt: dạng xuất huyết nhỏ thể hiện bằng những vết trắng nhạt của Roth Móng... khun (i vi Enterococcus spp.) 1.Điều trị nội khoa 1.1.Nguyên tắc điều trị (2) - Cỏc vi khun dung np kộm vi khỏng sinh do chỳng trong sựi, trong cỏc mng sinh hc ca c th, trong VNTM van nhõn to - cho nờn phi kộo di thi gian iu tr (6 tun) dit ht vi khun van tim - Phi hp cỏc khỏng sinh dit khun c a dựng hn n tr liu chng li s dung np ca vi khun 1.Điều trị nội khoa 1.1.Nguyên tắc điều trị (3) - iu... 1.Điều trị nội khoa 1.1.Nguyên tắc điều trị (4) - Khỏng sinh cn c cho sm ngay sau khi cy mỏu kt thỳc Trong lỳc ch kt qu cy mỏu thỡ cho khỏng sinh theo quy c: Ampiciilin 2g tiờm tnh mch (TM) mi 4 gi kt hp vi Gentamycin 1,0 mg/kg cõn nng TM mi 8 gi Cú th thay th bng nafcillin 1,5 g tiờm TM mi 4 gi hoc Vancomycin 1 g tiờm TM mi 12 gi - Khi cú khỏng sinh cn iu chnh khỏng sinh theo ch chun 1.Điều trị nội khoa... kinh - Cỏc bin chng khỏc: phỡnh mch nhim trựng, suy thn cp, bin chng dng thp, apxe lỏch, viờm c tim, viờm mng ngoi tim - T vong: t vong trong khi m 5-15% T l sng 10 nm: 60-90%; 15-20 nm: 50% 1.Điều trị nội khoa điều trị 1.1.Nguyên tắc điều trị (1) - S dng khỏng sinh dit vi khun - Ngoi khoa giỳp loi tr cỏc vt liu ó b nhim trựng v dn lu apxe - S khỏng ca bnh nhõn rt ớt hu ớch, do vy khỏng sinh dit khun... vết trắng nhạt của Roth Móng tay khum và ngón tay dùi trống: có giá trị gợi ý chẩn đoán, nhng thờng xuất hiện muộn Triệu chứng 1 Lâm sàng 1.2.Giai đoạn toàn phát (4) 1.2.3 Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay (2) Chín mé giả: nốt ở múp đầu ngón tay, màu đỏ tím ở giữa có một chấm trắng đau nhiều, tồn tại trong một vài ngày rồi mất đi không để lại dấu vết gì Dấu hiệu Janeway, gồm những nốt... khả năng dơng tính cao hơn Cần có mối liên hệ với phòng XN để thông báo đặc điểm LS của bn: nếu trớc khi cấy máu, BN đang dùng Penicilin, thì nên cho thêm men Penicilinase vào môi trờng nuôi cấy Vi khuẩn đôi khi mọc chậm, vì vậy cần phải quan sát môi trờng trong khoảng hai tuần, trớc khi kết luận là cấy máu (-) Triệu chứng 2- Cận lâm sàng 2.1.Xét nghiệm máu (2) 2.1.2 Các xét nghiệm khác Tốc độ lắng... khú khn nhng cng rt cn thit mt s bnh nhõn - Vic phũng nga VNTMNT nhng bnh nhõn cú nguy c l cụng vic quan trng s mt 1.2 Điều trị kháng sinh đặc hiệu (1) 1.2.1 Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (1) - Liờn cu ng ming v liờn cu nhúm D (1) + Liờn cu nhy cm y vi penicillin (MIC < 0.125 mg/L) * Liu trỡnh chun (4 tun) Penicillin G 12-18 triu v/ngy, chia 6 ln, tiờm TM hoc Amoxicillin 100-200mg/kg/ngy, . khác: viêm cơ tim, viêm mao quản, tiểu ĐM. Thâm nhiễm ngoại tâm mạc do viêm quanh mạch máu rải rác. 2. Tổn thơng ở ngoài tim Động mạch tắc hoặc giãn do viêm nội mô lan toả Viêm nội mô mao mạch. kingae Nguyên nhân 1. Vi khuẩn gây bệnh 1.3. Đờng vào của vi khuẩn Nhiễm khuẩn răng miệng. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng. viêm ở nội tâm mạc, những biểu hiện ở, da, khớp, thận. Nghiên cứu mới: vi khuẩn, thể sau phẫu thuật tim, siêu âm tim chẩn đoán, kháng sinh diệt khuẩn mạnh, phòng bệnh Nguyên nhân 1. Vi khuẩn