Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 305

viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thơng tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim Biểu hiện đại thể thờng gặp là những tổn thơng loét và sùi ở các van tim Đây là bệnh rất nặng, nếu không đợc phát hiện và

điều trị sớm bệnh thờng dẫn đến tử vong Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng nh phẫu thuật nhng tỷ

lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao

I Nguy cơ mắc VNTMNK

A Nguy cơ cao

1 Van nhân tạo

2 Tiền sử bị VNTMNK

3 Tim bẩm sinh có tím

4 Bệnh hở van động mạch chủ và/ hoặc hẹp van ĐMC

5 Hở van hai lá

6 Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá

7 Còn ống động mạch

8 Thông liên thất

9 Hẹp eo động mạch chủ

10 Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết

động bất ổn sau mổ

B Nguy cơ vừa

1 Sa van hai lá có gây hở van hai lá

2 Hẹp hai lá đơn thuần

3 Bệnh lý van ba lá

4 Hẹp động mạch phổi

5 Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm

6 Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ mà cha ảnh hởng nhiều đến huyết động

7 Bệnh thoái hoá van ở ngời già

8 Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ

ít biến động (trong thời gian 6 tháng sau mổ).

C Nguy cơ thấp

1 Sa van hai lá không gây hở hai lá.

2 Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất

th-ờng van.

3 Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần.

4 Mảng xơ mỡ động mạch.

5 Bệnh động mạch vành.

6 Cấy máy tạo nhịp

7 Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ

không biến động, thời gian > 6 tháng sau mổ.

II Nguyên nhân

A Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay

gặp nhất là liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella)

khoảng 3%.

B Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đ-ờng tĩnh mạch: thđ-ờng hay bị tổn thơng van tim bên

phải và hay gặp nhất là tụ cầu vàng (S aureus), ngoài ra

đôi khi có thể gặp nấm

C Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo: có

thể xảy ra sớm hoặc muộn Thờng hay xảy ra trong 6

tháng đầu sau thay van Thờng hay gặp tụ cầu vàng (S aureus), vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lợng

bệnh thêm phần nặng

D Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%):

thờng gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trớc đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: do

nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci,

E Viêm nội tâm mạc do nấm: thờng gặp Candida và

Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim nhân tạo, có

thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đờng tĩnh mạch Bệnh cảnh phức tạp

và tiên lợng rất nặng

III Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán

Là biểu hiện bởi 3 hội chứng: (Bảng 16-1)

1 Nhiễm trùng hệ thống.

2 Tổn thơng nội mạc mạch

3 Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng

Nói tóm lại: trớc một bệnh nhân với tam chứng kinh điển nh: sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK

Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để

chẩn đoán bệnh cũng nh định hớng điều trị Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng Vì VNTMNK là hiện tợng có mặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu cho dù cấy máu khi bệnh nhân

đang sốt thì tỷ lệ dơng tính sẽ cao hơn Cần lu ý là khi cấy máu gọi là âm tính trong những ngày đầu thì phải tiếp tục cấy tiếp vì một số vi khuẩn nh đã nói trên mọc rất muộn

IV Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK

Ngày nay, hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (Bảng 16-2a và16-2b)

Tiêu chuẩn bao gồm: VNTMNK chắc chắn (về giải phẫu bệnh

và về lâm sàng), VNTMNK có thể và loại trừ VNTMNK

Đối với VNTMNK chắc chắn trên giải phẫu bệnh thì chỉ cần 1 trong 2 tiêu chuẩn là đủ

Đối với VNTMNK chắc chắn trên lâm sàng thì cần có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ

VNTMNK có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nhng cũng không đủ tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ VNTMNK khi các dấu hiệu lâm sàng đợc giải quyết sau 4 ngày dùng kháng sinh, hoặc không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh

Hình 16-1 Sùi nội mạc thân động mạch phổi (A); Sùi

van động mạch phổi (B)

Hình 16-2 Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động

mạch chủ nặng (D) LA: nhĩ trái, MV: van hai lá, V: sùi, AV: van động mạch chủ, Ao: động mạch chủ, RV: thất phải, LV: thất trái, AR: hở van động mạch chủ

Bảng 16-1 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK.

Nhiễm trùng

hệ thống

Sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ lịm, mê sảng, đau đầu, mất ngủ, sụt cân, đau lng, đau khớp, đau cơ Có thể khai thác thấy đờng vào: mũi họng, răng miệng, ngoài

da, tiết niệu, tiêm chích

Sốt

Xanh tái

Sụt cân

Suy nhợc

Lách to

Thiếu máu

Tình trạng thiếu máu Tăng bạch cầu máu Tăng tốc độ lắng máu Cấy máu dơng tính Bất thờng dịch não tuỷ

Tổn thơng

nội mạc tim

mạch

Khó thở, đau ngực, liệt khu trú, tai biến mạch não, đau bụng, đau và lạnh đầu chi

Tiếng thổi mới ở tim

Suy tim

Đốm xuất huyết dới da, mắt, cơ

Nốt Roth

Nốt Osler

Tổn thơng Janeway

Đốm xuất huyết

Tai biến mạch não

Phình vi mạch não

Thiếu máu hoặc tắc mạch chi

Đái máu vi thể

Chụp tim phổi

Siêu âm tim

Chụp mạch máu

CT scan sọ não

B¶ng 16-1 C¸c biÓu hiÖn l©m sµng vµ cËn l©m sµng cña VNTMNK (tiÕp theo).

Ph¶n øng

miÔn dÞch

§au khíp, ®au c¬, viªm bao g©n

Viªm khíp

C¸c dÊu hiÖu t¨ng urª m¸u

Mãng tay khum

Protein niÖu, Hång cÇu niÖu, trô niÖu, T¨ng urª m¸u,

NhiÔm toan m¸u

T¨ng gramma globulin ThÊy cã yÕu tè d¹ng thÊp, gi¶m bæ thÓ vµ phøc hîp miÔn dÞch trong m¸u T×m kh¸ng thÓ kh¸ng tô cÇu trong m¸u

B¶ng 16-2a Tiªu chuÈn Duke chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n VNTMNK trªn gi¶i phÉu bÖnh.

T×m thÊy vi khuÈn (nÊm) b»ng nu«i cÊy hoÆc soi tÕ bµo ë:

 Côc sïi trong tim

 Côc sïi b¾n ®i g©y t¾c m¹ch

 æ ¸p xe trong tim

H×nh ¶nh tæn th¬ng gi¶i phÉu bÖnh:

 ThÊy ë côc sïi hoÆc æ ¸pxe trong tim cã h×nh ¶nh tÕ bµo häc cña viªm néi t©m m¹c ®ang tiÕn triÓn

Bảng 16-2b Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng.

Tiêu chuẩn chính:

Cấy máu dơng tính đặc trng cho VNTMNK:

 Loại vi khuẩn điển hình (ở ít nhất 2 mẫu máu): viridant Streptococcus; S bovis; nhóm HACEK;

S aureus hoặc Enterococcus.

 Cấy máu dơng tính bền vững:

 Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc

 Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu, hoặc ở phần lớn trong 4 hoặc hơn các mẫu máu cách biệt

mà thời điểm của mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ

Bằng chứng tổn thơng nội tâm mạc: Bằng chứng siêu âm tim:

 Khối sùi di động lúc lắc trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc ở các cấu trúc nhân tạo (van) mà không giải thích đợc về hình dáng giải phẫu thông thờng của tim, hoặc

 Hình ảnh ápxe, hoặc

 Hình ảnh đứt tách mới một phần van nhân tạo, hoặc

 Hình ảnh hở van tim mới xảy ra

Tiêu chuẩn phụ:

1 Tiền sử:

 Có bệnh van tim từ trớc

 Tiêm chích ma tuý

Bảng 16-2b Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng (tiếp theo).

2 Sốt trên 38oC

3 Tổn thơng mạch máu:

 Tắc mạch lớn

 Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn

 Phình mạch hình nấm

 Xuất huyết nội sọ

 Xuất huyết mô liên kết

 Tổn thơng Janeway

4 Hiện tợng miễn dịch:

 Viêm cầu thận

 Nốt Osler

 Chấm Roth

 Yếu tố dạng thấp

5 Bằng chứng vi khuẩn:

 Cấy máu dơng tính nhng không đủ tiêu chuẩn chính

 Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNK có bằng chứng đang hoạt động

6 Siêu âm tim nghi ngờ hình ảnh của VNTMNK nhng không đủ bằng chứng quy định trong tiêu chuẩn chính

V Điều trị

A Nguyên tắc điều trị

1 Kháng sinh cần đợc cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ớc: thờng dùng quy ớc là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ

Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ

2 Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày kỹ ở phần sau)

3 Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan

để chọn kháng sinh và liều thích hợp

4 Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK

5 Điều trị VNTMNK do nấm thờng phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa

6 Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thờng khó khăn nhng cũng rất cần thiết trong những hoàn cảnh nhất định

7 Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết sức cần đợc chú ý đến

B Điều trị cụ thể

1 Điều trị nội khoa:

a Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 16-3)

b Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh

(Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram

âm khác

 Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc Piperacillin),

hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem

 Phối hợp với Aminoglycoside

Bảng 16-3 Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn.

Loại vi

khuẩn

gian

Lu ý

Liên cầu

viridant,

bovis

1 Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg mỗi 12 giờ TM, hoặc

2 Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ kết hợp Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ (chỉ cho 2 tuần đầu), hoặc

3 Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc

4 Ceftriaxone 2 g tiêm TM hoặc TB 1 lần trong ngày, hoặc

5 Vancomycine 10 mg/kg tiêm TM mỗi

12 giờ

2 tuần

4 tuần

4 tuần

4 tuần

4 tuần

Chế độ chuẩn, cho bệnh nhân < 65 tuổi, không có suy thận, không có biến chứng

Cho bệnh nhân có biến chứng hoặc liên cầu kháng Penicillin mức độ vừa

Cho bệnh nhân > 65 tuổi, có suy thận

Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin Cho bệnh nhân bị dị ứng với nhóm Lactamine

Enterococ

-cus và

các cầu

khuẩn

kháng

Penicillin

1 Ampicillin 2g tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi

8 giờ, hoặc

2 Vancomycine 15 mg/kg, tiêm TM mỗi

12 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ

4-6 tuần

4-6 tuần

4 tuần thờng đủ cho các trờng hợp có triệu chứng < 3 tháng

Cho các trờng hợp dị ứng với Penicillin

Bảng 16-3 Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo).

Tụ cầu

vàng (S.

aureus)

1 Nafcillin 1,5 g, tiêm TM mỗi 4 giờ,

hoặc

2 Nh trên kết hợp với Gentamycin 1 mg/

kg tiêm TM mỗi 8 giờ trong 3-5 ngày, hoặc

3 Cefazolin 2 g tiêm TM mỗi 8 giờ, hoặc

4 Vancomycin 15 mg/kg tiêm TM mỗi

12 giờ

4-6 tuần 4-6 tuần

4-6 tuần 4-6 tuần

Chế độ chuẩn

Cho bệnh nhân nhiễm tụ cầu nặng

Dị ứng với Penicillin

Dị ứng với Penicillin và Cephalosporins; cho loại tụ cầu kháng với Methicillin

Liên cầu

nhóm A,

Liên cầu

pneumon

-iae

1 Penicillin G, 2 triệu đv tiêm TM mỗi 6

giờ, hoặc

2 Cefazolin, 1 g tiêm TM mỗi 8 giờ

2-4 tuần 2-4 tuần

Nhóm

HACEK

1 Ampicillin 2 g, tiêm TM mỗi 4 giờ kết

hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi

12 giờ, hoặc

2 Ceftriaxone 1-2 g tiêm TM hoặc tiêm

bắp 1 lần trong ngày

4 tuần

4 tuần

Gentamycin có thể ngừng nếu vi khuẩn nhạy cảm với Ampicillin

Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin

c Điều trị VNTM do nấm

 Thờng dùng Amphotericin B, có thể kết hợp với Flucytosine

(a) Amphotericin B: hoà trong Dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày

(b) Thuốc có độc tính nhiều đến thận

(c) Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ

x-ơng, cần theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này

 Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van

 Một số thuốc dạng uống nh Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng phối hợp

2 Điều trị ngoại khoa:

d Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử

mà không thể điều trị nội khoa đợc, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thơng

e Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là một quyết định khó khăn nhng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố và phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 16-4)

f Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết vì suy tim nếu không

đ-ợc can thiệp kịp thời

g VNTMNK ở van nhân tạo thờng đòi hỏi kết hợp

điều trị nội và ngoại khoa

h Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNK còn cha thống nhất Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong

mổ cấy có vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải dài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị

Bảng 16-4 Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK

Chỉ định rõ ràng:

 Suy tim không khống chế đợc do tổn thơng van

 Van nhân tạo không ổn định

 Không khống chế đợc hoặc không thể khống chế

đợc nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc

Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh).

 Tắc mạch tái phát

Chỉ định tơng đối:

 Tổn thơng lan rộng quanh van (dò, ápxe)

 Tổn thơng van tự nhiên sau khi đã điều trị tối u

 VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích đợc

 Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao

VI Phòng ngừa VNTMNK

Đây là công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy thuốc thực hành cần nắm rõ Về nguy cơ đã đợc trình bày ở bảng 16-5, trong đó những bệnh nhân có nguy cơ cao và vừa cần phải

đợc phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật

Bảng 16-5 Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao và vừa Các thủ thuật răng miệng, họng:

 Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy máu

 Cắt amidan hoặc nạo VA

 Soi thanh quản bằng ống soi cứng

Các thủ thuật tiêu hoá:

 Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột

 Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản

 Phẫu thuật đờng mật

 Nội soi đờng mật

Các thủ thuật đờng tiết niệu:

 Soi bàng quang

 Nong niệu đạo

 Phẫu thuật tiền liệt tuyến

Các thủ thuật khác:Chích, dẫn lu các ổ nhiễm trùng

Bảng 16-6 Chế độ kháng sinh phòng ngừa VNTMNK trong một số thủ thuật.

A Chế độ cho các thủ thuật răng,miệng, đờng hô hấp, thực quản

Chế độ phòng chuẩn Amoxicillin 2g, uống 1 giờ trớc khi làm thủ thuật Trờng hợp không uống

đợc kháng sinh

Ampicillin 2g, tiêm TM hoặc TB 30 phút trớc thủ

thuật

Trờng hợp dị ứng với

Penicillin Clindamycin hoặc Cephalexin hoặc

Azithromycin

600mg, uống 1 giờ trớc thủ thuật 2g, uống 1 giờ trớc thủ thuật

500 mg, 1 giờ trớc thủ thuật

B Cho các thủ thuật đờng sinh dục tiết niệu, dạ dày ruột

ở bệnh nhân nguy cơ

cao

Ampicillin kết hợp với

Gentamicin (30 phút trớc thủ thuật)

tiếp theo dùng Ampicillin hoặc Amoxicillin (6 giờ sau).

2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp

1,5mg/kg, tiêm TM hoặc tiêm bắp 1g, tiêm TM hoặc tiêm bắp

1g, uống

ở những bệnh nhân

nguy cơ cao, dị ứng với

Penicillin

Vancomycin kết hợp với Gentamycin (trong vòng 30 phút trớc thủ thuật)

1g, truyền TM trong vòng 1-2 giờ 1,5mg/kg tiêm TM hoặc TB

ở bệnh nhân nguy cơ

vừa

Amoxicillin hoặc Ampicillin

2g, uống 1 giờ trớc thủ thuật

2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp trong vòng

30 phút trớc thủ thuật

Bệnh nhân nguy cơ vừa,

dị ứng với Penicillin

Vancomycin 1g, truyền TM trong 1-2 giờ và kết

thúc 30 phút trớc khi làm thủ thuật