nghiên cứu lâm sàng, cắt lớp vi tính và chức năng tai giữa ở bệnh nhân dị dạng hệ thống xương con

Các hình thái dị dạng xương con có thể gặp như: thiếu hụt các xương con, cứng khớp, cầu xương; có thể đơnđộc hoặc phối hợp nhiều xương con.. Trong đó, đo thính lực và nhĩ lượng giúp đánh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng hệ thống xương con là bệnh lý tương đối hiếm gặp Theo cácnghiên cứu tỷ lệ bệnh này chỉ chiếm khoảng 0,5- 1% các nguyên nhân gâynghe kém truyền âm [1]

Dị dạng hệ thống xương con có thể đơn độc hoặc phối hợp với các dịdạng khác ở tai ngoài, tai giữa và tai trong Các hình thái dị dạng xương con

có thể gặp như: thiếu hụt các xương con, cứng khớp, cầu xương; có thể đơnđộc hoặc phối hợp nhiều xương con Các tổn thương này làm ảnh hưởng đếnquá trình dẫn truyền âm thanh từ tai giữa vào tai trong

Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện bằng nghe kém một hoặc hai tai Trongtrường hợp nghe kém một tai bệnh sẽ không gây ảnh hưởng nhiều đến sứcnghe nên dễ bị bỏ sót Khi bị nghe kém cả hai tai sẽ ảnh hưởng đến giao tiếp,học tập và công tác

Dị dạng xương con thường hay bị nhầm lẫn với các nguyên nhân gâynghe kém truyền âm khác như xơ nhĩ, xốp xơ tai, cố định hoặc gián đoạnchuỗi xương con do viêm tai giữa… [2] Chẩn đoán dị dạng hệ thống xươngcon dựa vào các triệu chứng lâm sàng, kết hợp với các biện pháp đo thính lực,

đo nhĩ lượng, chụp cắt lớp vi tính xương thái dương Trong đó, đo thính lực

và nhĩ lượng giúp đánh giá sức nghe và định hướng chẩn đoán nguyên nhân.Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương giúp phát hiện các tổn thương thiếu hụtxương con, cầu xương… Tuy nhiên, cắt lớp vi tính có thể không phát hiệnđược những tổn thương nhỏ, những trường hợp bị tổn thương ở khớp nhưcứng khớp, lỏng khớp Do đó, nhiều trường hợp chỉ được phát hiện và chẩnđoán dị dạng xương con trong mổ

Về điều trị có nhiều phương pháp như phẫu thuật, đeo máy trợ thính,cài đặt máy trợ thính đường xương (BAHA: Bone Anchored Hearing Aid) …,trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng Mục đích của phẫu thuật nhằm

tái tạo lại hệ thống truyền âm, phục hồi sức nghe cho người bệnh Tái tạo hệthống truyền âm tai giữa tiếp tục phát triển kể từ khi Wullstein và Zollner làngười tiên phong mở đường vào những năm 1950 [3] Theo các tác giả [1][2], phẫu thuật chỉnh hình xương con mang lại kết quả phục hồi sức nghe tốt

ở nhiều trường hợp dị dạng hệ thống xương con

Tại Việt Nam việc chẩn đoán và điều trị dị dạng xương con còn gặpnhiều khó khăn và chưa được quan tâm Hiện có rất ít các nghiên cứu về vấn đề

này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, cắt lớp vi tính và chức năng tai giữa ở bệnh nhân dị dạng hệ thống xương con”

với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và nhĩ lượng của bệnh nhân dị dạng hệ thống xương con.

2 Đối chiếu kết quả thính lực, nhĩ lượng và chụp cắt lớp vi tính với tổn thương trong phẫu thuật để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Phôi thai học của hệ thống xương con

Khoảng cuối tuần thứ tư, các tế bào mào thần kinh đã di cư tới cácthành bên của ruột họng Ở đó chúng tạo thành một mô gọi là ngoại trung mô,rồi cùng trung mô tăng sinh để tạo ra những khối mô gọi là cung mang Mỗibên phôi người có sáu cung mang lần lượt được tạo ra và đánh số thứ tự theohướng đầu đến đuôi phôi Sau khi được tạo ra, cung mang V biến mất rấtsớm, cung mang VI rất thô sơ nên mặt ngoài phôi người khoảng tuần thứ 4, 5,

6 chỉ có 4 cung mang xuất hiện dọc mỗi bên

Hình 1.1 Cung mang ở người ở tuần thứ 5 thời kì phôi thai [4]

Trong quá trình phát triển, từ cung mang I sẽ hình thành nên sụnMerkel, là nguồn gốc tạo nên xương búa và xương đe Cung mang II hìnhthành nên sụn Reichert, là nguồn gốc tạo nên xương bàn đạp (XBĐ) sau này

∗ Phôi thai học của xương búa- đe

Xương búa và xương đe xuất hiện vào tuần thứ 4 đến tuần thứ 6 củathời kì bào thai, có thời gian phát triển ngắn Đầu xương búa, thân và ngànhngang xương đe được hình thành từ sụn Merkel của cung mang thứ nhất Cánxương búa, ngành xuống xương đe có nguồn gốc từ sụn Reichert thuộc cungmang thứ hai

Vào tuần thứ 6 của thời kì bào thai, mào thần kinh trung mô hình thành nêncấu trúc khung sụn của xương con Xương búa và xương đe ban đầu có nguồn gốc

từ một tế bào, được tách rời dưới hình dạng khớp búa- đe vào tuần thứ 8 đến tuầnthứ 9 Ở giai đoạn này trung mô phát triển lấn vào trong giúp tách biệt sự phát

triển của hai xương búa- đe và đồng thời hình thành nên các thành của hòm nhĩ.Rối loạn quá trình này sẽ dẫn đến hậu quả dính liền xương búa- đe Cấu trúc này

sẽ phát triển đạt được kích thước của người trưởng thành vào tuần thứ 15 đến tuầnthứ 18 và được cốt hóa hoàn toàn vào tuần thứ 30 [5] [6] [7]

Hình 1.2 Nguồn gốc của các xương con [7]

∗ Phôi thai học của xương bàn đạp

XBĐ xuất hiện vào ngày thứ 33 của thời kì bào thai, đây là xương xuấthiện sớm nhất trong số ba xương con và cần thời gian phát triển lâu nhất nên

do đó hay bị dị dạng nhất [6] XBĐ có nguồn gốc từ cung mang II Độngmạch cung mang II (động mạch bàn đạp) xuyên qua mầm bàn đạp tạo nênvòng bàn đạp

Mầm bàn đạp tách khỏi sụn Reichert thuộc cung mang II vào ngày thứ

38 trừ một phần còn gắn lại để tạo nên gân, cơ bàn đạp sau này Sự phát triểnnày rất quan trọng, vì khi XBĐ không tách khỏi sụn Reichert sẽ gây ra hiệntượng cứng khớp XBĐ

Vào khoảng ngày thứ 43 của thời kỳ bào thai, bờ trong của vòng bànđạp lấn vào thành bên của bao tai tạo nên một khuyết có đáy là lá bàn đạpthuộc bao tai mà sau đó khuyết này sẽ trở thành cửa sổ bầu dục Bờ trong củavòng bàn đạp sẽ hợp nhất với lá bàn đạp tạo thành đế XBĐ Như vậy XBĐ có

2 nguồn gốc bào thai đó là từ sụn Reichert thuộc cung mang II và bao tai

Hình 1.3 Hợp nhất vòng bàn đạp và lá bàn đạp [7]

Trong thời kỳ bào thai đế XBĐ kết nối với bao tai bởi một dải tổ chứcliên kết, dải này sẽ trở thành dây chằng vòng khi XBĐ đạt được kích thước ởngười trưởng thành

XBĐ được cốt hóa vào cuối tháng thứ 4 của thời kỳ bào thai Sự cốthóa bắt đầu từ mặt hòm nhĩ của đế đạp, sau đó đến 2 cành và chỏm XBĐ

Vào tháng thứ 6 của thời kỳ bào thai XBĐ đã đạt được kích thước vàhình dáng như ở người trưởng thành Phần lớn xương đã được cốt hóa trừ mặttiền đình của đế đạp và phần khớp với mỏm đậu của ngành xuống xương đecòn giữ nguyên cấu trúc sụn phôi thai

Hình 1.4 Quá trình phát triển của xương bàn đạp [4]

Các bất thường của XBĐ thường phối hợp với bất thường của dâythần kinh mặt Vào thời điểm tuần thứ 6 bào thai, nếu dây thần kinh mặt bị

di chuyển chỗ ra trước, khi đó XBĐ sẽ bị gắn với bao tai và gây nên các dịdạng của XBĐ [5]

Như vậy, đầu xương búa, thân và ngành ngang xương đe có nguồn gốc từcung mang I Cán xương búa, ngành xuống xương đe, XBĐ (gồm chỏm và 2gọng) có nguồn gốc từ cung mang II Do có nguồn gốc phôi thai khác nhau nên

dị dạng xương con có thể là đơn độc hoặc phối hợp Những cấu trúc có cùngnguồn gốc phôi thai thường hay gặp dị dạng phối hợp

1.2 Sơ lược giải phẫu hòm nhĩ và hệ thống xương con

1.2.1 Giải phẫu hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông vớithành bên họng- mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bàoxương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một

thấu kính phân lỳ lõm hai mặt chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra trước.Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ có chứa hệ thốngxương con (HTXC) Màng nhĩ và HTXC có chức năng tiếp nhận và biến đổi

từ sóng âm thành chuyển động cơ học để truyền vào tai trong

- Phần dưới: là màng căng chiếm phần lớn diện tích màng nhĩ Đây là phầnrung động của màng nhĩ.

1.2.1.2 Năm thành còn lại là thành xương, trong đó

- Thành trong có lỗ cửa sổ bầu dục, ở đó có đế XBĐ gắn vào và lỗ cửa sổ trònđược bịt bởi màng đàn hồi gọi là màng nhĩ phụ Scarpa Ụ nhô là phần gờ lấnvào của ốc tai xương

- Thành trước có lỗ trên của vòi nhĩ

- Thành sau có lỗ thông với sào đạo dẫn tới sào bào và các thông bào xươngchũm

Trong hòm nhĩ có các xương con, dây chằng, gân và cơ của chúng [9]

Hình 1.6 Hệ thống xương con [10]

1.2.2.1 Xương búa

∗ Hình dáng và cấu tạo

Cấu tạo của xương búa bao gồm:

- Chỏm: hình tròn, có diện khớp với xương đe

- Cổ: nối giữa chỏm và cán búa Liên quan với màng chùng, giữa cổxương búa và màng chùng có một khoảng trống gọi là túi Prussak

- Cán: tiếp theo cổ, đi chếch xuống dưới, ra sau và vào trong Cán búanằm ở trong màng nhĩ, dính vào màng nhĩ bởi lớp sợi Tận cùng củacán búa tạo nên một hố lõm hình nón gọi là rốn nhĩ

- Giữa cổ và cán búa có lồi lên 2 mỏm xương:

+ Mỏm ngắn (hay mỏm ngoài): có dây chằng nhĩ búa sau bám vào.+ Mỏm dài (hay mỏm trước) có dây chằng nhĩ búa trước và gân cơbúa (cơ căng màng nhĩ) bám vào

- Xương búa ở ngăn trên của hòm nhĩ nhưng cán búa lại chạy chếchxuống giữa hòm nhĩ góp phần tạo nên eo nhĩ

Hình 1.7 Xương búa [11]

A Nhìn từ phía trước B Nhìn từ phía sau

1 Đầu xương búa 2 Cổ xương búa 3 Mấu ngắn

4 Cán búa 5 Diện khớp với xương đe

∗ Dây chằng và cơ xương búa

- Dây chằng:

+ Dây chằng trên: đi từ chỏm tới trần thượng nhĩ

+ Dây chằng ngoài: đi từ chỏm tới tường thượng nhĩ

+ Dây chằng trước: đi từ cổ xương búa tới gai bướm ở nền sọ.

+ Dây chằng nhĩ- búa trước: một đầu bám vào gai nhĩ ở đầu trước củarãnh Rivinus, đầu kia bám vào mỏm dài xương búa.Thực chất đây

là phần dày lên của vòng sụn sợi màng nhĩ (Gerlack)

+ Dây chằng nhĩ- búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau của rãnh Rivinus tớibám vào mỏm ngắn xương búa

- Cơ búa (cơ căng màng nhĩ): là một cơ hình thoi, nằm trong một ốngxương gọi là ống cơ búa, song song với vòi nhĩ

+ Nguyên ủy và bám tận: bám vào gai bướm, vòi nhĩ và ống cơ búarồi chui qua mỏm thìa bởi một gân con Ở chỏm của mỏm thìa gânnày bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào mỏm dài xương búa Gân

cơ búa dài 3mm, đường kính 0,5 × 0,5 mm

+ Chức năng: khi cơ co:

• Chỏm xương búa quay ra ngoài, cán búa bị kéo vào trong nêncăng màng nhĩ

• Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa quay ra ngoài lôi cả thânxương đe ra ngoài Khi thân xương đe bị kéo ra ngoài thì ngànhxuống ấn sâu vào trong và ấn XBĐ, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dụclàm tăng nội dịch tai trong [8]

1.2.2.2 Xương đe

∗ Hình dáng, cấu tạo

Hình 1.8 Xương đe [11]

A Nhìn từ phía trong B Nhìn từ phía ngoài

1 Ngành ngang 2 Thân 3 Diện khớp với xương búa

4 Ngành xuống 5 Mỏm đậuXương đe trông giống như một răng hàm có 2 chân, cấu tạo gồm các phần:

- Thân xương: nằm ở thượng nhĩ, có diện khớp với xương búa ở phía trước

- Ngành ngang: nằm trong hố đe của thượng nhĩ, ở phía sau thân xương

đe Đây là một mốc quan trọng để bộ lộ dây VII

- Ngành xuống: liên tiếp với phần thân ở trên, to ở phần sát thân, nhỏ ởphần tiếp khớp với chỏm XBĐ, chạy chếch xuống dưới và ra trước.Thân và ngành xuống xương đe hợp với chỏm và cán búa thành mộtgóc nhọn

- Ở đầu tận cùng của ngành xuống xương đe có một mỏm xương gần nhưvuông góc với ngành xuống gọi là mỏm đậu Đây chính là phần nối vớichỏm XBĐ để tạo thành khớp đe- đạp

∗ Dây chằng

Xương đe được cố định vào hố đe bởi các dây chằng:

- Dây chằng sau: đi từ mỏm của ngành ngang xương đe vào mỏm sau hố đe

- Dây chằng trên: đi từ thân xương đe tới trần thượng nhĩ

- Dây chằng bên: là dây chằng gắn xương đe vào chỏm xương búa [8]

+ Chỏm tròn: có đường kính dọc bằng đường kính ngang

+ Chỏm bầu dục: có đường kính dọc lớn hơn đường kính ngang

- Cổ: là phần nối giữa chỏm và gọng XBĐ

- Gọng XBĐ: nối chỏm với đế:

+ Gọng trước: thẳng và nhỏ hơn gọng sau

+ Gọng sau: thường cong và to hơn gọng trước

+ Giữa 2 gọng nối với nhau ở phía trên, ngay dưới cổ XBĐ tạo nên 2cung là cung trên và cung dưới

- Đế XBĐ: là nơi 2 gọng gắn vào Đế có hình bầu dục, chiều cong lồi về phíatiền đình, chiều cong lõm về phía ốc tai Có 2 hình dạng đế thường gặp:+ Bầu dục cân đối: chiều ngang đế phía trước bằng phía sau

+ Bầu dục lệch: có một đầu to và một đầu nhỏ Thường là phía trước

to hơn phía sau

Hình 1.9 Xương bàn đạp và các thành phần xung quanh [12]

1 Dây chằng vòng 2 Cành trước 3 Chỏm 4 Khớp đe- đạp

5 Ngành xuống xương đe và mỏm đậu 6 Gân cơ bàn đạp 7 Cành sau

8 Mỏm tháp 9 Hố cửa sổ bầu dục 10 Đế đạp

* Cơ bàn đạp

- Cấu tạo cơ bàn đạp:

+ Là một cơ có hình thoi nhỏ, nằm trong một ống xương xẻ trongthành hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallope

+ Nguyên ủy và bám tận: cơ bám ở trong ống xương, chui ra ở mỏm thápbởi 1 gân Gân này bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào chỏm XBĐ

+ Kích thước của gân cơ bàn đạp: dài 2 mm, đường kính 0,43 × 0,46 mm.

- Tác dụng khi cơ co:

+ Kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào trong, do đó đẩy ngànhxuống xương đe ra ngoài, thân xương đe quay vào trong do đó kéotheo chỏm xương búa vào trong Khi chỏm búa bị kéo vào trong thìcán búa bị đẩy ra ngoài, do đó làm chùng màng nhĩ

+ Khi cơ co sẽ làm XBĐ nghiêng Vì dây chằng vòng dài ở đầu trướchơn đầu sau đế nên XBĐ khi nghiêng lấn nhiều hơn ở phần đếphía sau vào tai trong còn phần đế trước bị kéo ra ngoài Do đó

áp lực nội dịch tai trong giảm Cơ bàn đạp là cơ nghe tiếng trầm

và âm thanh nhỏ

+ Cơ bàn đạp có 2 chức năng: là cơ nghe và chức năng thứ 2 là bảo vệtai trong Với những âm thanh lớn > 80 dB dội vào tai, cơ bàn đạp

sẽ co cứng làm cho đế đạp không ấn vào tiền đình [8]

1.2.3 Các khớp của hệ thống xương con

1.2.3.1 Đặc điểm khớp

- Khớp của HTXC là khớp không tải trọng (nonweight articulations)

- Bề mặt khớp được lót bởi sụn có hoặc không có đĩa gian khớp

- Mọi khớp đều có một bao khớp thực sự Bao khớp này có các sợi dâychằng nối giữa màng xương và khớp xương con

1.2.3.2 Khớp búa- đe

- Là khớp có bao hoạt dịch, là khớp động nối xương búa và xương đe

- Có hình giống cái yên ngựa, phần đứng của khớp được gắn rất chắc

- Có một đĩa gian khớp Phần sụn của khớp có 2 lớp nông và sâu:

+ Lớp sụn sâu nằm rất sát với xương con và bao gồm cả lớp sụn của xương.+ Lớp sụn nông gồm các tế bào sụn nguyên gốc được tạo ra từ màngbao hoạt dịch và tương tự như sụn ở đầu xương

- Bao khớp: gồm có 3 lớp:

+ Ổ khớp được lót bằng màng bao hoạt dịch

+ Lớp thứ 2 là niêm mạc chế nhày của hòm nhĩ

+ Lớp ngoài cùng: xen vào giữa lớp sợi của bao khớp là dây chằnggiữa và dây chằng bên của khớp búa- đe

1.2.3.3 Khớp đe- đạp

- Là khớp có bao hoạt dịch Là loại khớp nối tiếp bằng khớp giữa phầnlồi của chỏm XBĐ và phần lồi của mỏm đậu

- Khe khớp luôn tồn tại nhưng không có đĩa sụn gian khớp

- Ở phần dưới và sau của bao khớp thỉnh thoảng nó liên tục với gân

- Giữa mặt dưới đế đạp với nội dịch luôn tồn tại một khoảng cách mà ở

đó chứa dịch gọi là ngoại dịch Tuy nhiên khoảng cách này chỉ rõ ởngười lớn khoảng 70% Không tìm thấy khoảng này ở trẻ nhỏ [8]

1.3 Vai trò của hệ thống xương con trong sinh lí truyền âm

Chức năng của HTXC là dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào taitrong, nhưng không làm mất năng lượng và méo âm thanh khi đi vào môitrường khác [13] [14]

Hình 1.10 Chuyển động của hệ thống truyền âm [13]

Khi cường độ âm thanh nhỏ, các sợi chun của bao khớp co lại ấn bềmặt sụn khớp của 2 xương sát nhau, làm cho HTXC cố định và rung độngnhư kiểu chuyển động của Piston khi dẫn truyền âm thanh [14].

Khi cường độ âm thanh lớn, đặc biệt là sự thay đổi cường độ âm thanh

ở môi trường khí lớn hơn 120 dB, sợi chun ở bao khớp dãn làm cho diện khớpcủa các xương tách rời khỏi nhau Lúc này rung động âm thanh của từngxương trở nên riêng rẽ Chính cấu trúc vi cơ học của HTXC có 2 tác dụng:thứ nhất, nó là bộ phận cảm nhận áp lực của tai trong do đó nó sẽ không nốivới nhau khi áp lực ngoài môi trường thay đổi quá lớn; thứ hai, XBĐ sẽ cocứng lại nhờ dây chằng vòng, vì vậy nó không liên quan tới sự thay đổi áp lực

ở môi trường khí Đây chính là cơ chế bảo vệ tai trong của HTXC [10]

∗ Chuyển động của xương búa và khớp búa - đe

Helmholtz (1868) đã giải thích cơ chế hoạt động của khớp búa - đe như

1 bánh xe răng cưa và nó chuyển động theo kiểu thẳng trục Bárány (1938)cho rằng khớp này không chuyển động Bluestone cho rằng khớp này khônghoạt động đối với cường độ âm thanh nhỏ và vừa [15]

Những nghiên cứu gần đây khi sử dụng kỹ thuật Laser 3 chiều đã ghilại hình ảnh chuyển động của xương búa Chính nghiên cứu này đã bác bỏhoàn toàn về cơ chế hoạt động của xương búa cố định trên 1 trục quay củaHelmholtz, Bárány và Bluestone Theo kết quả nghiên cứu này thì rung độngcủa xương búa rất phức tạp, sự rung động này theo tất cả các hướng do sự kếthợp giữa trục quay và sự chuyển dịch của cán búa [13]

Sự chuyển dịch và quay theo trục của cán búa thì phụ thuộc vào rungđộng lệch phase ở góc 1/4 trước trên và 1/4 sau trên của màng nhĩ Vị trí trụcquay của xương búa phụ thuộc vào tần số âm thanh Mức độ hiệu quả của hệthống màng nhĩ- xương con trong quá trình biến đổi và dẫn truyền âm thanh ở cáctần số khác nhau biểu hiện bằng áp lực âm đo được trong ốc tai [13]

Yếu tố quan trọng nhất tác động tới tần số giao tiếp là màng nhĩ gắnchặt vào theo chiều dài của cán búa, do vậy những nhà phẫu thuật tai có kinhnghiệm không bao giờ bóc màng nhĩ rời khỏi cán búa [13].

∗ Chuyển động của xương bàn đạp và khớp bàn đạp – tiền đình.

Với âm thanh có cường độ vừa và nhỏ: XBĐ di động ngang theo kiểucánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé mở về phíatrước theo trục đứng

Với âm thanh có cường độ lớn XBĐ di động theo kiểu nghiêng lên trên

và xuống dưới theo trục nằm ngang đi từ trước ra sau [15] [16]

Đa số các tác giả đều công nhận là cách rung động của XBĐ khôngphải là rung động thụ động theo xương búa, đe, mà do chính cấu tạo giải phẫucủa XBĐ và dây chằng vòng với cửa sổ bầu dục, tạo nên những rung động riêngcủa XBĐ với các cường độ âm thanh khác nhau Sự di động của XBĐ có thể bịhạn chế một phần bởi dây chằng vòng cửa sổ bầu dục [15]

Hình 1.11 Chuyển động của xương bàn đạp [17]

A Với âm thanh nhỏ và vừa B Với âm thanh có cường độ lớn

1.4 Bệnh học dị dạng hệ thống xương con

1.4.1 Các hình thái dị dạng xương con

Do có nguồn gốc phôi thai khác nhau nên dị dạng của từng xương con

có thể là đơn độc hoặc phối hợp với dị dạng của các xương khác

1.4.1.1 Xương búa

Mặc dù dị dạng của xương búa đã được mô tả nhưng có tỉ lệ thấp hơn

so với xương đe và XBĐ Thiếu toàn bộ xương búa là rất hiếm và gặp trongcác trường hợp đa dị dạng Tách rời cán búa với đầu- cổ xương búa có thểgặp Một số trường hợp cán búa quay ra trước hoặc ra sau so với vị trí bìnhthường Một dạng tổn thương hiếm gặp khác là tách rời cán búa khỏi màngnhĩ Cố định đầu xương búa chiếm tỉ lệ 1/100 và là hình thái tổn thươngthường gặp (chiếm 80% trường hợp có dị dạng xương búa đơn độc) Các hìnhthái tổn thương khác có thể là dị dạng và thiểu sản của đầu và cán búa Thiếuhụt xương búa cũng có thể gặp [6] [18] [19]

Hình 1.12 Mất cán búa [19]

1.4.1.2 Xương đe

Thiểu sản hoặc ngành xuống xương đe được thay thế bằng dải xơ làhình thái dị dạng xương đe hay gặp nhất Xương đe có thể bị cố định bởi cầuxương vào thượng nhĩ hoặc ống bán khuyên ngang Một số trường hợp có cầuxương nối ngành xuống xương đe và cán búa Ít gặp hơn, ngành xuống xương

đe có thể có vị trí bất thường (quay ngang) Dính khớp búa- đe là hình thái tổnthương hiếm gặp [19]

A B

Hình 1.13 Một số hình thái dị dạng xương đe [19]

A Ngành xuống xương đe là một dải xơ B Dính khớp búa- đe

1.4.1.3 Xương bàn đạp

Dị dạng XBĐ đơn độc chiếm 40% trong các trường hợp dị dạng xươngcon nói chung Có nhiều hình thái tổn thương khác nhau của XBĐ Cố định đếXBĐ bẩm sinh là tổn thương hay gặp nhất trong trường hợp tổn thương xươngcon đơn độc Thiểu sản XBĐ có nhiều hình thái: thiếu hụt, cành XBĐ nhỏ, hoặcXBĐ hình giọt nước (blob- like stape) Bất sản của XBĐ hiếm gặp [6] [18]

Hình 1.14 Một số hình thái dị dạng của xương bàn đạp [20]

A Thiếu cành trước xương bàn đạp B Cố định đế đạp

1.4.1.4 Dị dạng xương con phối hợp

Xương con cũng có thể bị dị dạng phối hợp Hình thái hay gặp nhất là

dị dạng phối hợp cấu trúc phía trên XBĐ với xương đe, đặc biệt là ngành

xuống xương đe và mỏm đậu (1/3 dị dạng XBĐ phối hợp với ngành xuốngxương đe) Hình thái thường gặp khác là dính khớp búa- đe phối hợp vớithiểu sản hoặc bất sản cấu trúc phía trên XBĐ [6] [18].

Dị dạng của HTXC cũng có thể phối hợp với dị dạng của các cấu trúckhác của tai giữa như: dị dạng dây VII, cửa sổ tròn, cửa sổ bầu dục, tồn tạiđộng mạch bàn đạp…

1.4.1.5 Hình thái tổn thương các khớp xương con

Trong dị dạng xương con, các khớp xương con có thể bị gián đoạn hoặc

bị cứng khớp Trong hình thái gián đoạn các khớp, hay gặp nhất là khớp đạp: thiếu ngành xuống xương đe hoặc cấu trúc phía trên XBĐ, và tổn thươngnày có thể được phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xương tháidương Hình thái cứng khớp xương con hay gặp ở khớp búa- đe và khớpXBĐ- tiền đình Trong đó cứng khớp búa- đe ít gặp hơn cứng khớp XBĐ-tiền đình [21] Tổn thương cứng khớp xương con không phát hiện được trênphim chụp CLVT xương thái dương

Dị dạng chuỗi xương con có thể ở 1 hoặc 2 bên tai, có thể đơn độc hoặcphối hợp với dị dạng của tai ngoài (như thiểu sản vành tai, tịt ống tai ngoài),các cấu trúc khác của tai giữa (như dị dạng dây thần kinh mặt, gân, cơ bànđạp, mỏm tháp) hoặc với dị dạng của nhiều cơ quan (như hội chứng TreacherCollins, hội chứng Goldenhar) [6].

Dị dạng đơn thuần của chuỗi xương con hiếm gặp Hầu hết bệnh nhân(BN) có biểu hiện nghe kém không tiến triển từ nhỏ Khoảng 1- 2% BN nghekém dẫn truyền bẩm sinh có dị dạng tai giữa đơn độc Ngoài ra BN có thể có

ù tai, thường không có biểu hiện chóng mặt

Nội soi tai thấy tai ngoài và màng nhĩ bình thường Trong trường hợpthiếu hụt xương búa- đe, thiểu sản xương búa, nội soi tai có thể thấy sự thiếuhụt các mốc giải phẫu khi thăm khám màng nhĩ Làm nghiệm pháp bơm hơikhi thăm khám có thể thấy màng nhĩ hạn chế di động khi xương búa- đe bị cốđịnh Đo sức nghe bằng âm thoa có biểu hiện nghe kém truyền âm đối với hầuhết các trường hợp dị dạng chuỗi xương con [6]

Việc thăm khám toàn diện BN dị dạng xương con là cần thiết để đánh giátoàn trạng và để phát hiện các hội chứng phối hợp Tai còn lại cũng cần đượcthăm khám cẩn thận để phát hiện bệnh lý ở cả 2 tai phối hợp (25- 40%) [6]

Do triệu chứng cơ năng và thực thể nghèo nàn, việc chẩn đoán bệnhcần dựa vào đo thính lực, nhĩ lượng và chụp CLVT xương thái dương [22].Tuy nhiên, những phát hiện trong mổ đặc biệt quan trọng, để giúp chẩn đoánxác định hình thái tổn thương và đánh giá các dị dạng kèm theo

1.4.3 Cận lâm sàng

1.4.3.1 Đo thính lực

Thính lực đồ giúp đưa ra được các nhận định về: Tình trạng thính lực(bình thường hay suy giảm), thể loại nghe kém nếu có suy giảm sức nghe(nghe kém truyền âm, nghe kém tiếp âm, nghe kém hỗn hợp), mức độ nghe

kém (thiếu hụt theo dB ở các tần số) Nếu cần có thể phân tích sâu hơn đểgiúp cho nhận định vị trí tổn thương.

Trong dị dạng chuỗi xương con, thính lực đồ biểu hiện nghe kémtruyền âm mức độ trung bình đến mức độ nặng, với khoảng cách đường khí-đường xương (Air- Bone Gap: ABG) rộng hoặc nghe kém hỗn hợp Đo thínhlực đơn âm cũng giúp phát hiện những trường hợp bệnh lý ở cả hai tai hoặcnhững trường hợp nghe kém tiếp nhận [6]

Hình 1.19 Nghe kém dẫn truyền ở bệnh nhân dị dạng

không có xương đe [23]

1.4.3.2 Đo nhĩ lượng

Do không có sự thay đổi về áp suất trong hòm tai nên nhĩ đồ của dịdạng xương con luôn biến đổi theo trục tung Đỉnh nhĩ lượng của dị dạngchuỗi xương con có thể: bình thường (loại A), đỉnh thấp (As) hoặc đỉnh cao(Ad) theo phân loại của Jerger [14] Khi tổn thương cứng khớp xương connhĩ đồ thường có dạng As Khi tổn thương gián đoạn xương con nhĩ đồthường có dạng Ad

Hình 1.20 Nhĩ đồ dị dạng xương con theo Jerger [14]

1.4.3.3 Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương [18] [24]

Chụp CLVT xương thái dương với sự ra đời của những thế hệ máymới có độ phân giải cao, độ dày lớp cắt mỏng và cho phép tái tạo theo cácchiều không gian đã đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán dị dạngxương con Ngoài ra CLVT còn cung cấp cho phẫu thuật viên nhiều thôngtin quan trọng trước phẫu thuật

CLVT xương thái dương được chụp theo hai mặt phẳng ngang vàđứng ngang Trên các lát cắt giúp đánh giá được các cấu trúc:

- Cửa sổ bầu dục, cửa sổ tròn

- Đoạn III dây VII

Trong dị dạng xương con, trên phim chụp CLVT xương thái dương cóthể thấy các hình ảnh:

- Thiếu hụt các xương con: xương búa, xương đe và XBĐ

- Cầu xương gây dính xương con (xương búa, xương đe) vào tườngthượng nhĩ

- Hẹp hoặc không có cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục

- Dây VII dị dạng: không có vỏ xương, che 1 phần hoặc toàn bộ cửa sổ bầu dục

- Dị dạng tai trong phối hợp: giãn rộng tiền đình, ốc tai, ống tai trong…

Hình 1.21 Không có hai gọng xương

bàn đạp trên lát cắt Axial [25]

Hình 1.22 Không có ngành xuống xương đe trên lát cắt Coronal [25] 1.4.4 Chẩn đoán

1.4.4.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố:

- Tiền sử: không có chảy tai, chấn thương, gia đình không có người bịxốp xơ tai

- Triệu chứng cơ năng: nghe kém không tiến triển từ nhỏ

- Triệu chứng thực thể: nội soi tai thấy ống tai ngoài và màng nhĩ bình thường

- Thính lực đồ: biểu hiện nghe kém dẫn truyền hoặc nghe kém hỗn hợp

- Nhĩ lượng: thuộc loại A theo phân loại của Jerger

- Chụp CLVT xương thái dương: hình ảnh thiếu hụt xương con hoặccầu xương

- Phẫu thuật: đánh giá độ di động và tính toàn vẹn của các xương con,phát hiện tổn thương cứng khớp hay thiếu hụt của chuỗi xương con

1.4.4.2 Chẩn đoán phân biệt

Dị dạng xương con cần được chẩn đoán phân biệt với một số nguyênnhân nghe kém truyền âm màng tai bình thường

∗ Cholesteatoma bẩm sinh ở tai giữa

Biểu hiện nghe kém truyền âm, nội soi tai thấy màng tai bình thườnghoặc có khối màu trắng phía sau màng tai Chụp phim CLVT giúp phát hiện

có cholesteatoma ở tai giữa

∗ Xốp xơ tai

Xốp xơ tai thường gặp ở BN nữ, trẻ tuổi, tiền sử gia đình có người bịxốp xơ tai Trên lâm sàng bệnh biểu hiện nghe kém truyền âm với màng taibình thường, hoặc nội soi tai có thể thấy dấu hiệu Schwartz Trên thính lực đồgiai đoạn đầu biểu hiện nghe kém truyền âm đơn thuần, điển hình có khuyếtCahart, giai đoạn sau biểu hiện nghe kém hỗn hợp Đo phản xạ gân cơ bànđạp giai đoạn đầu có hiệu ứng on- off, giai đoạn sau mất phản xạ ChụpCLVT xương thái dương có hình ảnh ổ xốp xơ và dày ở đế đạp

∗ Viêm tai thanh dịch

Với những trường hợp viêm tai thanh dịch, nội soi tai thấy bóng nướcsau màng tai, làm nghiệm pháp bơm hơi thấy màng tai ít hoặc không di động

Đo nhĩ lượng thấy đỉnh của nhĩ đồ không còn nhọn mà phẳng hoặc dẹt vànằm trong vùng áp lực âm

∗ Xơ nhĩ

Xơ nhĩ XBĐ là một trong những nguyên nhân gây nghe kém truyền

âm, màng tai thường không bị canxi hóa Trên thính lực đồ, phần lớn đườngkhí và đường xương ở tần số cao đều không bị ảnh hưởng, trừ khi giai đoạncuối tổn thương xâm nhập mê nhĩ Chụp CLVT phát hiện các tổn thương như

đế đạp tăng tỷ trọng, các cành của XBĐ tăng sáng, đôi khi có nốt trắng canxi

∗ Chấn thương

Những trường hợp chấn thương có thể gây gián đoạn chuỗi xương con.Khai thác tiền sử của BN có chấn thương từ trước, thăm khám thấy màng taibình thường, thính lực đồ biểu hiện nghe kém truyền âm, nhĩ lượng dạng đỉnhcao (Ad) Chụp CLVT xương thái dương có thể thấy hình ảnh gián đoạnchuỗi xương con.

Hình 1.24 CREMERS 2 [26]

∗ Nhóm 3: Bất thường bẩm sinh về chuỗi xương con trong khi XBĐ diđộng Trong nhóm này bao gồm:

- Nhóm A: gián đoạn chuỗi xương con (Hình A)

- Nhóm B: cố định đầu xương búa và/ hoặc xương đe ở thượng nhĩ (Hình B)

so sánh kết quả phẫu thuật giữa nhóm 1 (cứng khớp bàn đạp đơn độc) và

nhóm 2 (cứng khớp bàn đạp phối hợp với các bất thường của xương búa,xương đe) Hơn nữa, kết quả phẫu thuật của nhóm 1 và 2 (đều bị cứng khớpXBĐ) có thể so sánh với nhóm 3 (di động XBĐ bình thường) Đây là cũngchính là ưu điểm mà các phân loại trước đó không làm được Cũng vì những

lý do trên, phân loại Cremers được sử dụng rộng rãi

Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân loại theo hình thái tổn thươngcủa xương con và của hệ khớp

1.5 Điều trị dị dạng hệ thống xương con

1.5.1 Điều trị phẫu thuật

1.5.3.1 Phẫu thuật chỉnh hình chuỗi xương con

Mục đích của phẫu thuật chỉnh hình xương con (CHXC) để tái tạo dẫntruyền sóng năng lượng từ màng nhĩ đến đế đạp, phục hồi tối đa sức nghe sauphẫu thuật [28]

Chỉ định phẫu thuật là điếc dẫn truyền mức độ nặng hoặc điếc hỗn hợp

ở trẻ Phẫu thuật nên được trì hoãn ít nhất cho tới khi trẻ được 5 tuổi để làmgiảm tỉ lệ viêm tai thanh dịch, tăng khả năng phối hợp của BN trong quá trìnhphẫu thuật và thực hiện các biện pháp thăm dò thính học [6] Ngoài thính lựcđơn âm và thính lực lời, phản xạ XBĐ cùng bên và đối bên, nhĩ lượng, thì cầnphải chụp CLVT xương thái dương để loại trừ những bất thường tai trong

Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào hình thái tổn thương của chuỗixương con [6] [29]

Trong trường hợp cố định đế đạp bẩm sinh, phương pháp phẫu thuậtđược lựa chọn là kỹ thuật lấy bỏ XBĐ (stapedectomy) hoặc phẫu thuật mở đếđạp (stapedotomy) [29]

Trong trường hợp xương con bị cố định bởi cầu xương, các cầu xươngnày có thể được loại bỏ bằng móc, khoan, curret hoặc bằng laser…

Trong trường hợp gián đoạn chuỗi xương con, phẫu thuật CHXC theophương pháp thay thế xương con bán phần hoặc toàn phần CHXC sử dụngtrụ dẫn thay thế xương con bán phần (PORPs: partial osicular replacementprosthesis) được áp dụng trong trường hợp XBĐ còn nguyên vẹn và rung độngtốt, được chia làm 2 loại là tạo hình xương con bán phần loại tổn thương xương

đe và tạo hình xương con bán phần loại tổn thương cả 2 xương búa đe

CHXC sử dụng trụ dẫn thay thế xương con toàn phần (TORPs: totalossicular replacecement prosthesis) là những tạo hình thay thế 2 hoặc 3 xươngtrong HTXC nhưng phải tổn thương 2 xương là xương đe và XBĐ

1.5.3.2 Các phương pháp phẫu thuật khác

Trong những trường hợp trẻ còn nhỏ, hoặc có chống chỉ định của phẫuthuật CHXC hoặc phẫu thuật CHXC thất bại, có thể phẫu thuật cài đặt máytrợ thính đường xương (BAHA: Bone Anchored Hearing Aid) hoặc cài đặtmáy trợ thính vào tai giữa…

1.5.2 Điều trị không phẫu thuật

Phẫu thuật được chống chỉ định trong các trường hợp: đường đi bấtthường của dây VII trong hòm nhĩ, dị dạng nặng của tai giữa, dị dạng của ốngtai trong, ốc tai, tiền đình, cống ốc tai và cống tiền đình vì có nguy cơ phuntrào ngoại dịch gây điếc tai trong trong quá trình phẫu thuật [18] [30]

Trong trường hợp không thể phẫu thuật được hoặc phẫu thuật khôngmang lại kết quả có thể cho BN sử dụng máy trợ thính, hoặc đeo máy trợthính BAHA soft band…

Hình 1.26 Máy trợ thính BAHA soft- band [31]

Nghe kém không tiến triển, màng tai bình thường Tiền sử: không có chảy tai, chấn thương, xốp xơ tai

Đo nhĩ lượng

Loại trừ Đối tượng nghiên cứu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 42 BN (46 tai) được chẩn đoán dị dạngHTXC và phẫu thuật CHXC tại Bệnh viện Tai mũi họng trung ương và khoaTai mũi họng Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Phần hành chính: đầy đủ thông tin theo bệnh án mẫu

+ Thính lực đồ: nghe kém dẫn truyền hoặc nghe kém hỗn hợp

+ Nhĩ lượng: nhĩ đồ loại A theo phân loại của Jerger

+ Có phim chụp CLVT xương thái dương theo 2 mặt phẳng Coronal vàAxial đúng tiêu chuẩn

- Kết quả phẫu thuật mô tả có dị dạng các xương con

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền sử có chảy tai, chấn thương

- Có dị dạng vành tai, ống tai ngoài

- Màng tai thủng, xẹp, dính, túi co kéo hoặc viêm tai giữa ứ dịch

- Các khối u ở tai giữa như: Cholesteatome bẩm sinh, U cuộn cảnh

- Dị dạng tai trong

- Thính lực đồ biểu hiện nghe kém tiếp nhận

- Nhĩ đồ loại B, C

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu và theo dõi sau mổ

Quy trình tuyển chọn bệnh nhân nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Quy trình tuyển chọn bệnh nhân nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu- cỡ mẫu

∗ Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả từng ca

∗ Cỡ mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, với cỡ mẫu cho nghiên cứu là

42 BN (46 tai) được chẩn đoán dị dạng HTXC

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

∗ Bộ nội soi với Optic 00 của hãng Karl Stoze

Hình 2.1 Bộ nội soi có chụp ảnh

∗ Máy đo thính lực GSI

Hình 2.2 Máy đo thính lực GSI

∗ Máy đo nhĩ lượng MI 24

Hình 2.3 Máy đo nhĩ lượng MI 24

∗ Máy chụp CLVT 4 dãy Presto- Hitachi

Hình 2.4 Máy chụp CLVT 4 dãy (Presto-Hitachi)

∗ Kính hiển vi phẫu thuật Leica

Hình 2.5 Kính hiển vi phẫu thuật Leica 2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

∗ Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Tai mũi họng trung ương

- Khoa Tai mũi họng bệnh viện Bạch Mai

∗ Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 11/2012 đếntháng 09/2013

2.2.4 Các bước nghiên cứu

2.2.4.1 Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập số liệu theo các tiêu chí sau

∗ Phần hành chính: ghi chép đầy đủ họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địachỉ, số điện thoại liên hệ

∗ Tiền sử của BN và gia đình

∗ Triệu chứng cơ năng:

- Nghe kém

+ Một tai: Hai tai:

+ Bên nghe kém hơn:

+ Thời gian nghe kém:

- Ù tai

+ Một tai: Hai tai:

+ Loại tiếng ù: Tiếng trầm: Tiếng cao:

∗ Đánh giá chức năng thính giác:

- Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng:

+ Xác định loại thính lực đồ: nghe kém dẫn truyền hoặc hỗn hợp

+ Xác định ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA: pure tone average)

và đường xương trước phẫu thuật: là trung bình cộng ngưỡng nghecủa 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000 Hz [32]

4

4000 2000

1000

500Hz dB Hz dB Hz dB Hz dB

+ Đánh giá và phân loại mức độ giảm sức nghe trên thính lực đồ dựa vàochỉ số PTA theo Hội Ngôn ngữ- Lời nói- Sức nghe Hoa Kỳ1981(American Speech- Language- Hearing Association: ASHA) [33]:

• Sức nghe bình thường : - 10- 25 dB

+ Xác định khoảng ABG là khoảng cách giữa ngưỡng nghe đường khí

và đường xương ở cùng một tần số, được coi là số dB tối đa có thể thuhồi lại được sau phẫu thuật phục hồi chức năng [32]

+ Xác định ABG trung bình ở 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000 Hz

- Đo nhĩ lượng: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, đánh giá hình dạng nhĩ đồ

và độ thông thuận:

+ Loại A: đỉnh bình thường: độ thông thuận 0,5- 1,5 cc

+ Loại As: đỉnh thấp: độ thông thuận < 0,5 cc

+ Loại Ad: đỉnh cao: độ thông thuận > 1,5 cc

∗ Chụp CLVT xương thái dương:

 Địa điểm chụp phim: Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Tai MũiHọng trung ương và khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

 Kỹ thuật chụp [24]:

- Lớp cắt ngang (Axial):

+ Tư thế BN:

• BN nằm ngửa, quay đầu vào trong

• Hai tay để dọc theo thân mình

• Đặt đầu BN cân đối hai bên

+ Mặt phẳng sử dụng là OM- 150 (OM: mặt phẳng lỗ tai- đuôi mắt:orbital-meatal) Có một số tác giả sử dụng mặt phẳng OM để quansát ống bán khuyên tốt hơn nhưng phần lớn các tác giả khuyên sử

dụng mặt phẳng OM- 150 để tránh sự chiếu xạ trực tiếp vào thủytinh thể của BN.

+ Cắt từ mỏm chũm đến bờ trên xương đá

+ Cắt xoắn ốc với độ dày lớp cắt là 1mm, tái tạo lại với độ dày 0,5 mm

- Lớp cắt đứng ngang (Coronal):

+ Tư thế BN:

• BN nằm sấp quay đầu vào trong, ngửa cổ tối đa có thể

• Hai tay để dọc theo thân mình

• Đặt đầu BN cân đối hai bên

+ Mặt phẳng sử dụng là mặt phẳng vuông góc với mặt phẳng ngang ở trên.+ Cắt từ bờ sau xương chũm cho tới khớp thái dương hàm

+ Cắt xoắn ốc với độ dày lớp cắt là 1mm, tái tạo lại với độ dày 0,5 mm

 Đánh giá tổn thương trên phim CLVT:

2.2.4.2 Chẩn đoán trước mổ

2.2.4.3 Đánh giá tổn thương chuỗi xương con trong quá trình phẫu thuật

− Tình trạng hòm tai: Bình thường, dày niêm mạc, canxi hoá

− Tình trạng các xương con: nguyên vẹn, di động, cố định của: xươngbúa, xương đe, XBĐ.

− Các khớp của HTXC: đánh giá sự di động, gián đoạn, cố định của:khớp búa- đe, khớp đe- đạp, khớp bàn đạp – tiền đình

− Các tổn thương khác: tường thượng nhĩ, các cửa sổ tròn, bầu dục, dâythần kinh mặt, ống bán khuyên ngoài

2.2.4.4 Chẩn đoán xác định sau phẫu thuật

2.2.4.5 Đối chiếu với kết quả phẫu thuật dựa vào các thông số sau:

− Thông số 1: Đối chiếu giữa thính lực đồ với tổn thương HTXC trongphẫu thuật, dựa trên loại nghe kém chỉ số PTA

− Thông số 2: Đối chiếu hình thái nhĩ đồ với tổn thương HTXC trongphẫu thuật

− Thông số 3: Đối chiếu giữa kết quả chụp CLVT xương thái dương vớitổn thương HTXC trong phẫu thuật

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0

- Sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ được kiểm định tính độc lập hay phụ thuộcbằng test với kiểm định 2 phía và T- test với kiểm định 1 phía

- Gía trị p < 0,05 được đánh giá là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Những BN được chọn vào mẫu nghiên cứu phải tự nguyện

- Tất cả những thông tin liên quan đến BN đều được giữ bí mật

- Những BN tham gia nghiên cứu đã được giải thích rõ về tất cả những vấn

đề có lợi, hoặc những tai biến có thể xảy ra khi sử dụng vật liệu cấy ghép

- Nếu có biến chứng của chất liệu ghép đối với BN thì phải lấy bỏ chấtliệu cấy ghép và giải thích cho BN biết

2.2.7 Các sai số và cách khắc phục

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới

45 tuổi có 4/42 BN chiếm tỷ lệ 9,5% Nhóm dưới 5 tuổi và trên 46tuổi không có BN nào

- Sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kêvới p > 0,05

- Nghe kém 2 bên tai có 24/42 BN, chiếm tỷ lệ 57,1%

- Nghe kém một bên tai có 18/42 BN, chiếm tỷ lệ 42,9%

- Như vậy nghe kém hai bên tai chiếm tỷ lệ cao hơn một bên tai

∗ Thời gian phát hiện nghe kém