2.2.1. Loại hình nghiên cứu
Công trình được nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả có phân tích tiến cứu.
Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án chung dựa trên các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, chỉ định điều trị, diễn biến trong quá trình theo dõi để đánh giá mức độ và diễn biến của chấn thương gan, trên cơ sở đó quyết định thái độ xử trí và chỉ định can thiệp thích hợp.
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu
Tất cả những trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán vỡ gan đơn thuần vào điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2011.
Nghiên cứu liên quan đến điều trị chấn thương gan, cỡ mẫu được tính theo công thức:
Z2(1-α/2)×p(1-p) n =
d2
Trong đó: Z2(1-α/2: giá trị giới hạn tương ứng với độ tin cậy (bằng 1,96 với độ tin cậy 95%)
p: tỷ lệ chấn thương gan 26,5% (0,265) [4] d: sai số tối thiểu cho phép 0,1 (10%) Thay vào công thức:
1.962×0,265×0,735
n = = 74,8 0,12
Vậy số lượng bệnh nhân ít nhất cần có là 75 bệnh nhân.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
+ Chẩn đoán và xử trí chấn thương gan đơn thuần được thực hiện theo một phác đồ thống nhất về chỉ định điều trị, đánh giá tổn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính và trong mổ.
+ Mức độ chấn thương gan được đánh giá bằng cắt lớp vi tính. + Quyết định thái độ xử trí bảo tồn không mổ hay mổ cấp cứu.
2.2.4. Các nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Đối chiếu độ chấn thương gan với các đặc điểm chung của nhóm
nghiên cứu
a. Các nguyên nhân chấn thương:
+ Tai nạn giao thông + Tai nạn lao động + Tai nạn sinh hoạt.
b. Tuổi: Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chia theo các nhóm lứa
c. Giới tính: Nam giới và nữ giới
d. Nghề nghiệp: Bệnh nhân được chia thành các nhóm nghề nghiệp như
làm ruộng, công nhân, học sinh sinh viên, cán bộ và các nghề khác.
e. Cơ chế chấn thương: chia thành hai nhóm cơ chế chấn thương
+ Chấn thương trực tiếp + Chấn thương gián tiếp
f. Tình trạng trước khi đến viện, sơ cứu.
g. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện: chia thành ba nhóm
+ Đến viện trước 6h + Đến viện từ 6h đến 24h + Đến viện sau 24h
2.2.4.2. Đối chiếu độ chấn thương gan với các dấu hiệu lâm sàng chấn
thương gan
a. Triệu chứng toàn thân:
+ Thay đổi mạch, huyết áp, nhịp thở. + Áp lực tĩnh mạch trung ương (PVC) + Dấu hiệu mất máu cấp
+ Biểu hiện tình trạng sốc.
+ Hôn mê, tri giác giảm (thang điểm Glasgow).
Các thông số này được lấy ngay từ lúc bệnh nhân vào phòng khám bệnh và được chia nhóm theo 4 độ mất máu trên lâm sàng.
b. Triệu chứng cơ năng: đau bụng vùng dưới sườn phải, đau khắp bụng hoặc không có triệu chứng.
c. Triệu chứng thực thể:
+ Bụng chướng: bụng chướng căng, chướng vừa, chướng nhẹ hay không chướng.
+ Phản ứng thành bụng khu trú hay lan tỏa. + Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
2.2.4.3. Đối chiếu độ chấn thương gan với các xét nghiệm cận lâm sàng
- Các xét nghiệm huyết học (được thực hiện tại khoa huyết học – bệnh viện Việt Đức trên máy Sysmex XT-1800i) bao gồm: hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit được phân nhóm thành 3 mức độ mất máu. Công thức máu được thực hiện khi vào, sau hồi sức ban đầu, sau truyền máu và khi lâm sàng có dấu hiệu thiếu máu: sốt, nhợt, mạch nhanh, huyết áp thấp, bụng chướng tăng [10].
Bảng 2.1: Đánh giá mức độ mất máu trên xét nghiệm công thức máu
Các dấu hiệu Mất máu nhẹ Mất máu trung bình Mất máu nặng Hồng cầu (triệu/mm3) >3 2,5-3 <2,5 Hematocrit (%) >30 25-30 <25 Hb (g/100ml) >10 8-10 <8
+ Các xét nghiệm đông máu bao gồm tỷ lệ Prothromobine, Fibrinogene, số lượng tiểu cầu để đánh giá chức năng đông máu của các bệnh nhân.
+ Xét nghiệm sinh hoá được thực hiện tại khoa Sinh hóa – bệnh viện Việt Đức trên máy Olympus AU 400.
Các xét nghiệm sinh hóa định lượng men gan: SGOT, SGPT; bilirubin máu, Albumin và Protein máu, định lượng Ure, Creatinin máu khi vào và trong quá trình theo dõi, trung bình 2 ngày xét nghiệm một lần hoặc nhiều hơn phụ thuộc lâm sàng, đánh giá liên quan với mức độ tổn thương gan.
2.2.4.4. Đối chiếu độ chấn thương gan với các thăm dò hình ảnh
a. X quang: Chụp bụng không chuẩn bị, chụp tư thế đứng tìm đáu hiệu vỡ gan như: bóng gan to, ổ bụng mờ, cơ hoành phải đẩy lên cao. Ngoài ra tìm tổn thương phối hợp
b. Siêu âm bụng:
+ Ngay khi bệnh nhân vào viện để xác định có chấn thương bụng và tìm dịch tự do trong ổ bụng, lượng dịch trên siêu âm được đánh giá gồm: nhiều dịch, dịch trung bình, ít dịch và không có dịch ổ bụng.
+ Xác định vị trí, tính chất tổn thương gan và tạng khác phối hợp, chủ yếu mang tính chất sàng lọc với biểu hiện tụ máu dưới bao, đường vỡ, đụng dập nhu mô, tụ dịch máu quanh gan.
c. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: khi siêu âm xác định có dịch ổ bụng, men gan cao, nghi ngờ chấn thương gan, hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương. Chụp cắt lớp vi tính xác định vị trí, tính chất tổn thương gan, phân độ các tổn thương theo Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (American Association for the Surgery of Trauma – AAST, 1994); tìm khí, dịch tự do ổ bụng và đánh giá lượng dịch [6], [103], [115], [119], [152].
Bảng 2.2: Phân độ chấn thương gan của AAST năm 1994
Phân độ Mô tả tổn thương
Độ I - Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt - Rách nhu mô sâu < 1cm
Độ II - Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô <10cm
- Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm
Độ III - Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, Tụ máu trong nhu mô > 10cm hay lan rộng.
- Rách nhu mô sâu > 3cm
Độ IV - Tổn thương nhu mô 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ phân thuỳ trong 1 thuỳ gan
Độ V - Tổn thương nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 hạ phân thuỳ trong 1 thuỳ gan
- Tổn thương mạch máu (TM gan/TMCD) Độ VI - Đứt rời cuống gan.
* Phương tiện
Máy chụp cắt lớp vi tính đơn dãy đầu thu tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức hiệu Prospeed-S của hãng GE (Mỹ) và máy Somatom Esprit của hãng Siemen (Đức). Máy có chương trình chụp xoắn ốc, chiều dày lớp cắt có thể thay đổi 1mm - 10mm.
* Kỹ thuật thăm khám: + Chuẩn bị bệnh nhân
- Chụp trong các trường hợp chấn thương chụp cấp cứu có thể không cần nhịn đói.
- Cần hỏi tiền sử dị ứng với các thuốc có chứa iod và tình trạng suy thận nếu có của bệnh nhân để cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi tiêm thuốc cản quang.
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao lên đầu để tránh nhiễu ảnh do xương của tay.
- Hướng dẫn cách nín thở để tránh nhiễu ảnh do di động khi thở, đối với các máy đa dãy đầu thu thời gian phát tia rất ngắn, bệnh nhân có thể không cần nín thở trong khi chụp, rất tốt trong các trường hợp không thể nín thở do các nguyên nhân: chấn thương sọ não hôn mê, chấn thương ngực phối hợp.
+ Kỹ thuật chụp
- Tiến hành chụp từ đỉnh của vòm hoành đến khớp mu với chiều dày lớp cắt 10mm, bước chuyển bàn 10mm, những trường hợp nghi ngờ tổn thương nhỏ tiến hành chụp lớp mỏng 3-5mm vào vùng tổn thương.
- Các máy chụp đơn dãy đầu thu: Bắt đầu chụp ở thời điểm 45-60 giây sau khi tiêm thuốc cản quang, chiều dày lớp cắt 10mm, 8mm hoặc 5mm liên tiếp nhau và chụp theo kiểu xoắn ốc.
- Các máy chụp đa dãy đầu thu: Bắt đầu chụp ở thời điểm 70 giây sau khi tiêm thuốc cản quang, cấu hình lớp cắt tuỳ thuộc vào số đầu thu 4x2,5 hoặc 16x1,5, sau đó có thể tái tạo lại lớp cắt với chiều dày tuỳ ý và theo các mặt phẳng khác nhau.
+ Tiến trình thăm khám
- Chụp các lớp cắt không tiêm thuốc cản quang với mục đích:
. Đánh giá tỷ trọng của nhu mô gan khi chưa tiêm thuốc
. Bước đầu định vị tổn thương để thực hiện các lớp cắt sau tiêm thuốc. . Đo tỷ trọng của vùng tổn thương để đánh giá tưới máu sau tiêm thuốc, phát hiện máu cục tăng tỷ trọng tự nhiên trong gan, quanh gan và trong ổ bụng.
- Chụp sau khi tiêm thuốc cản quang
. Kỹ thuật tiêm thuốc thường được sử dụng là Telebrix nồng độ 350mgI/ml, với liều 1-1,5ml/kg cân nặng.
. Tốc độ tiêm tĩnh mạch nhanh 3ml-5ml/giây với máy đơn dãy đầu thu, 4-6ml/giây với các máy đa dãy đầu thu.
Chụp thì muộn sau khi tiêm thuốc: ở thời điểm 120 giây sau tiêm trong trường hợp có tổn thương phối hợp thận và đường bài xuất.
* Đọc kết quả
Kết quả được đọc với các dấu hiệu chấn thương gan gồm:
+ Vị trí tổn thương: theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng
+ Các dấu hiệu chấn thương gan: đường vỡ; đụng dập nhu mô; tụ máu nhu mô; tụ máu dưới bao; thiếu máu nhu mô; thoát thuốc cản quang; tổn thương tĩnh mạch gan; giảm tỷ trọng quanh tĩnh mạch cửa.
+ Phân độ tổn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính áp dụng theo phân độ của hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ năm 1994, được chia thành 6 độ (bảng 2.2).
+ Phát hiện các tổn thương phối hợp khác trong ổ bụng, phổi, màng phổi, xương sườn và cột sống.
2.2.4.5. Đánh giá lượng dịch ổ bụng
Trên siêu âm cũng như chụp cắt lớp vi tính, dựa trên số khoang ổ bụng có dịch [25].
Bảng 2.3: Đánh giá lượng dịch trong ổ bụng trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính
Các khoang ổ bụng Đánh giá lượng dịch Dưới hoành phải
Dưới gan
Dưới hoành trái Rãnh đại tràng trái Rãnh đại tràng phải Tiểu khung
Giữa các quai ruột
Lượng dịch ít: 1 – 2 khoang (250 ml)
Lượng dịch trung bình: 2 – 4 khoang (250 – 500 ml)
Lượng dịch nhiều: > 4 khoang: (> 500 ml)
2.2.4.6. Chẩn đoán chấn thương gan: Dựa vào kết quả chụp phim cắt lớp vi tính.
2.2.4.7. Đánh giá độ nặng của chấn thương gan
Theo phân loại của AAST 1994 dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính (bảng 2.2).
2.2.4.8. Hồi sức ban đầu
Những bệnh nhân huyết động không ổn định, có dấu hiệu sốc được hồi sức và chỉ định mổ ngay hoặc, bù dịch, máu theo phác đồ hồi sức chấn thương cải tiến (ATLS) của Hội phẫu thuật viên chấn thương Mỹ (American College of Surgeons Committee on Trauma) dựa trên phân độ mất máu để ước tính lượng dịch, máu phải bù.
Bảng 2.4: Đánh giá mức độ thiếu máu ban đầu theo ATLS Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ I Độ II Độ III Độ IV Số ml máu mất (*) Thể tích máu mất (%) Mạch (lần/phút) HA (mmHg) Nhịp thở / phút Nước tiểu (ml/h) Tri giác < 750 < 15% < 100 Bình thường 14 – 20 > 30 BT, kích thích 750 – 1500 15 – 30% 100 – 120 Bình thường 20 – 30 20 -30 Hơi lo âu 1500 – 2000 30 – 40% 120 – 140 Giảm 30 – 40 5 – 15 Lo âu, lú lẫn > 2000 > 40% > 140 Giảm > 35 Không có Lú lẫn, mê
(*) Ước tính cho bệnh nhân 70 kg + Chọn lựa dịch truyền:
+ Dung dịch điện giải đẳng trương: bồi hoàn thể tích dịch lưu hành
+ Truyền máu: khi có chỉ định (khi Hct < 30% hoặc có thể sớm hơn nếu bệnh nhân đang biểu hiện mất máu nhanh, mất máu độ III trở lên).
+ Thể tích và tốc độ truyền:
+ Truyền nhanh 2 - 3 lít/người lớn (40 ml/kg cân nặng) (20 ml/kg ở trẻ em) trong vòng 30 phút, trong tổng số lượng dịch cần cho hồi sức ban đầu.
+ Nguyên tắc 3: 1 (1 máu mất bù bằng 3 dịch): cần bù 300ml dịch tinh thể cho 100ml máu mất. Theo dõi đáp ứng để tránh bù thiếu hoặc thừa lượng dịch cần thiết gây phù phổi.
2.2.4.9. Chỉ định điều trị
a. Chỉđịnh điều trị bảo tồn không mổ:
* Huyết động:
+ Ổn định ngay khi vào cấp cứu và trong thời gian theo dõi
+ Ổn định trở lại sau hồi sức: đáp ứng nhanh với hồi sức ban đầu hoặc đáp ứng tạm thời với hồi sức ban đầu nhưng huyết động duy trì được ổn định sau khi bù lượng dịch, máu cần theo ước tính nhưng không quá 4 đơn vị máu trong 24 giờ đầu [37].
+ Không phát hiện tổn thương tạng ổ bụng phối hợp phải mổ (đặc biệt là tạng rỗng).
+ Chụp cắt lớp vi tính xác định chẩn đoán và mức độ tổn thương gan.
b. Mổ cấp cứu bụng:
+ Sốc mất máu, không đáp ứng hoặc đáp ứng tạm với hồi sức ban đầu, sau đó huyết động vẫn không ổn định dù bù thêm lượng dịch, máu cần thiết theo ước tính.
+ Được theo dõi điều trị bảo tồn không mổ nhưng có dấu hiệu chảy máu tiếp diễn hay viêm phúc mạc.
+ Vào viện trong tình trạng sốc nặng đe dọa trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân, trên lâm sang nghi ngờ vỡ gan lớn phải đẩy thẳng vào nhà mổ. Trong mổ nếu chỉ có tổn thương vỡ gan đơn thuần thì cho vào nhóm nghiên cứu.
2.2.4.10. Điều trị phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán vỡ gan được mổ theo một quy trình thống nhất như sau:
a. Tư thế bệnh nhân và phương pháp vô cảm:
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa dưới gây mê nội khí quản
b. Phương pháp mổ:
Lựa chọn phương pháp mổ mở bụng hay nội soi ổ bụng tùy thuộc vào phẫu thuật viên và tình trạng bệnh nhân.
c. Đường mở bụng:
Có thể lựa chọn đường mổ giữa trên dưới rốn, dưới sườn 2 bên, đường Mercedes hay đường Kehr. Đường rạch da phải đủ rộng để bảo đảm dễ dàng thực hiện các thao tác đánh giá xác định tổn thương, tiến hành các kỹ thuật mổ xẻ cần thiết. Sau khi mở bụng đánh giá tình trạng thương tổn chung trong ổ bụng để xác định ưu tiên xử trí cấp cứu. Để đánh giá thương tổn gan cần bộc lộ gan tốt bằng cách giải phóng các dây chằng cố định gan như dây chằng tam giác phải và trái, dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng gan - tá tràng và gan – đại tràng, hạ gan về phía đường mổ của thành bụng trước.
d. Đánh giá mức độ tổn thương gan:
Phân loại vị trí tổn thương gan dựa vào giải phẫu phân thùy gan của Tôn Thất Tùng và trong mô tả tổn thương trong mổ của các phẫu thuật viên, xác định vị trí tổn thương.
VỠ
GAN
ĐỘ I
RÁCH BAO GAN RÁCH NHU MÔ < 1CM
VỠ
GAN
ĐỘ II
ĐƯỜNG VỠ 1 -3 CM TỤ MÁU DƯỚI BAO < 10CM
VỠ
GAN
ĐỘ III
ĐƯỜNG VỠ > 3CM TỤ MÁU DƯỚI BAO > 10CM
VỠ
GAN
ĐỘ IV
VỠ LIÊN THÙY LAN RỘNG TỤ MÁU TRONG NHU MÔ
VỠ
GAN
ĐỘ V
e. Các phương pháp xử lý tổn thương gan
* Đốt điện: Sử dụng dao đốt điện đơn cực hay lưỡng cực, công suất 70-80W, có thể đốt trực tiếp bằng dao lưỡng cực hay đốt gián tiếp qua kẹp phẫu tích tại chỗ tổn thương gan cho tới khi cầm máu ở vị trí tổn thương.
* Khâu cầm máu: Sử dụng chỉ tiêu chậm liền kim, cỡ chỉ 2/0-3/0, kim cỡ 20-25, vòng cong 3/8-4/8. Trước khi tiến hành khâu phải lấy bỏ máu cục và tổ chức gan dập nát đứt rời. Các mạch máu nhỏ chảy máu nhìn thấy rõ được kẹp và buộc trước. Thực hiện mũi khâu chữ U lấy hết chiều sâu đường vỡ. Khi khâu lưu ý lựa theo đường cong của kim tránh xé rách tổ chức gan.