Nguồn: BN Bùi Thị Th. 50T. 19371/S34
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 trường hợp cắt túi mật, 2 trường hợp dẫn lưu túi mật và 6 trường hợp dẫn lưu đường mật, 3 trường hợp khâu ống gan.
4.3.3. Biến chứng sớm sau mổ chấn thương gan
Nhiều báo cáo nêu tỷ lệ biến chứng sớm trong chấn thương gan từ 30% đến 50%. Các yếu tố làm cho số biến chứng sau mổ tăng cao đều liên quan chặt chẽ đến độ nặng của thương tổn, kỹ thuật áp dụng trong xử trí [159].
Có nhiều cách phân loại biến chứng khác nhau và sự thay đổi các nhóm biến chứng cũng khác nhau trong báo cáo. Nguyễn Mậu Anh (1974) nêu tỷ lệ biến chứng chung là 24,6% trong 114 trường hợp, chia số biến chứng này cho từng loại kỹ thuật xử trí thương tổn và xếp thành 3 nhóm biến chứng sớm là nhiễm trùng tại chỗ và lan rộng của ổ bụng, chảy máu sau mổ và các biến chứng ở phổi và màng phổi. Sakrak O (2007) [136] đưa ra tỷ lệ biến chứng là 40,6% trong số 155 trường hợp được phẫu thuật, tỷ lệ này của Sikhondze W.L là 37% trong số 105 bệnh nhân phẫu thuật [143] và thấy rằng tỷ lệ biến chứng quan trọng hay gặp phải là chảy máu tái phát, rò mật và rối loạn đông máu. Một số tác giả khác có đưa ra tỷ lệ biến chứng cao hơn nhưng là những nghiên cứu trên các thương tổn nặng của gan (độ IV, V) hoặc các can thiệp phức tạp bắt buộc phải tiến hành trong mổ [31], [84], [139]. Cũng có tác giả chỉ đi sâu nghiên cứu một loại biến chứng như Hollands M. J, năm 1991, đã báo cáo 13 trường hợp rò đường mật sau mổ ở nhóm 306 bệnh nhân của mình [89].
4.3.3.1. Chảy máu sau mổ
Chảy máu trong ổ bụng sau mổ là một biến chứng nặng, gây những biến đổi toàn thân lớn, gây sốc mất máu và đe dọa tử vong. Biến chứng này thường xảy ra sớm trong 24-48 giờ đầu sau phẫu thuật. Tỷ lệ của loại biến chứng này gặp từ 5 – 15% sau mổ chấn thương gan. Đây là biến chứng do nguyên nhân kỹ thuật cầm máu không tốt, rối loạn đông máu do mất máu nặng cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành cơ chế bệnh sinh [74], [136].
Trong 3 trường hợp bệnh nhân chảy máu sau mổ của chúng tôi có 1 trường hợp chấn thương gan phải độ V có tổn thương tĩnh mạch gan phải đã được mổ cắt gan phải, chèn gạc diện cắt, rút gạc sau 1 tuần chảy máu; 1 trường hợp bệnh nhân chấn thương gan phải độ IV được mổ khâu gan và 1 trường hợp bệnh nhân chấn thương gan trung tâm độ III được cắt gan phải sau mổ có rối loạn đông máu và chảy máu từ diện cắt gan.
Nguyên nhân thường gặp là chảy máu từ diện vỡ gan chưa được xử lý tốt, hay gặp nhất là những thương tổn ở sâu trong nhu mô hoặc sau chèn gạc tạm thời. Một nguyên nhân khác là do bỏ sót các tĩnh mạch gan có cục máu đông tạm thời bít lại trong lần mổ trước. Các loại chảy máu sau mổ này thường xuất hiện sớm, biểu hiện bằng chảy máu ra ngoài qua ống dẫn lưu hoặc chảy máu vào trong ổ phúc mạc gây hội chứng chảy máu trong.
Các dấu hiệu toàn thân biểu hiện chảy máu trong là giảm khối lượng tuần hoàn như xanh tái, vật vã, đầu chi lạnh, mạch nhanh, tụt huyết áp. Tuy nhiên, vì xảy ra sớm sau mổ nên dễ nhầm với tình trạng sốc phẫu thuật. Thay đổi Hematocrit thường không thể hiện rõ ràng trong 4 – 6 giờ đầu tiên và ít có giá trị chẩn đoán nếu mất máu số lượng lớn và xảy ra trong một thời gian ngắn. Khi đã xác định được có chảy máu thì cần phải tiến hành mổ lại sớm để cầm máu mới có khả năng cứu sống bệnh nhân.
4.3.3.2. Chảy máu đường mật
Chảy máu đường mật là một biến chứng tương đối hiếm gặp sau mổ chấn thương gan, chỉ vào khoảng 3% [78]. Theo định nghĩa của Struyven J. chảy máu đường mật dùng để chỉ sự chảy máu bên trong đường mật do một nguyên nhân nào đó dẫn tới sự thông thương giữa mạch máu và đường mật, làm cho máu có thể chảy xuống ruột cùng với mật [149]. Máu có thể chảy ra
từ đường mật trong hay ngoài gan và thường biểu hiện dưới hình thức chảy máu đường tiêu hóa. Theo nguyên nhân bệnh sinh Bismuth gặp chảy máu đường mật do chấn thương gan chiếm 38% trong các loại chảy máu đường mật nói chung (do sỏi, nhiễm trùng đường mật, áp xe gan...). Nguyên nhân được ghi nhận sau khi phẫu thuật sửa chữa các tổn thương gan liên quan đến tổn thương gan trung tâm, rò giữa động mạch và đường mật có thể do động mạch bị buộc phải, do mũi khâu cầm máu, nhất là khi cầm máu mù quáng [84]. Cũng có thể thương tổn giữa tĩnh mạch cửa và ống mật chủ gây chảy máu. Hoặc từ những thương tổn trong gan, do đường mật trong gan tương đối mảnh, dễ bị rách và nằm cùng với động mạch và tĩnh mạch cửa trong bao Glisson nên chấn thương và thủ thuật có thể gây thương tổn cả đường mật và mạch máu.
Có thể giải thích một phần cơ chế của chảy máu đường mật xảy ra muộn hơn dựa trên liên quan giải phẫu của ống mật, động mạch gan và tĩnh mạch cửa. Cả ba thành phần này đều nằm trong một bao Glisson chung, chỉ có một lớp tổ chức liên kết chia cách nên quá trình nhiễm trùng sau chấn thương có thể lan ra khoảng cửa gây nên viêm tắc các động mạch và tĩnh mạch. Sự viêm tắc này có thể phá hủy và làm hoại tử thành mạch, gây nên sự thông thương giữa mạch máu và đường mật. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, 01 trường hợp chảy máu đường mật sau mổ (2,9%) sau mổ chấn thương bụng kín vỡ gan độ III, bệnh nhân đã được khâu tổn thương vỡ gan, cắt túi mật, khâu rò mật ống gan trái, dẫn lưu đường mật. Hậu phẫu ngày thứ 6 xuất hiện đi ngoài phân đen, dẫn lưu đường mật chảy dịch mật lẫn máu. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh phổ rộng hồi sức, truyền dịch, tiến triển tốt, không còn chảy máu.
Những năm về trước, điều trị chảy máu đường mật còn gặp nhiều khó khăn, việc điều trị nội khoa chỉ là tạm thời, truyền máu nhiều lần và dùng
kháng sinh mạnh là 2 vũ khí hiệu quả nhất. Nếu thấy tiếp tục chảy máu gây đe dọa tính mạng thì phải can thiệp phẫu thuật. Tùy thuộc vào vị trí và mức độ chảy máu mà có các phương pháp điều trị như thắt động mạch gan chung hoặc động mạch gan riêng, phương pháp này có một ý nghĩa nhất định và chỉ có giới hạn trong những trường hợp có nguồn gốc chảy máu từ động mạch. Cắt thùy gan trái là một phẫu thuật giản đơn, dễ thực hiện và chóng khỏi bệnh nếu thương tổn khu trú ở thùy gan trái. Theo Tôn Thất Tùng nếu cắt thùy gan phải hay cắt nửa gan phải thì không nên cắt rộng ở bên phải mà chỉ nên cắt phân thùy hay hạ phân thùy. Trường hợp áp xe nhiều chỗ gây chảy máu nặng nên đặt Kehr + thắt động mạch gan + kháng sinh.
Ngày nay, chụp động mạch gan và nút mạch cầm máu trong chảy máu đường mật là một lựa chọn trong thái độ xử trí chảy máu đường mật do chấn thương gan. Đây là phương pháp có hiệu quả cao trong việc làm ngừng các vị trí chảy máu [78]. Phương pháp này được chỉ định với các bệnh nhân có huyết động ổn định còn với các trường hợp huyết động không ổn định thì cần phải thận trọng trong chỉ định phương pháp này.
4.3.3.3. Rò mật
Là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật chấn thương gan, có thể chỉ ở mức độ nhẹ tự khỏi sau vài ngày và không để lại sự biến đổi đáng kể nào tại chỗ cũng như toàn thân. Ngược lại, rò mật cũng có thể gây nên các biến loạn trầm trọng về thể dịch và điện giải, gây viêm phúc mạc, áp xe dưới hoành, đe dọa tính mạng và thậm chí tử vong nếu không can thiệp kịp thời. Tỷ lệ rò mật sau mổ gặp từ 5 – 20%. Dựa vào hình thái dò mật mà người ta chia làm 2 loại [141].
a. Rò mật ra ngoài: là hiện tượng mật chảy ra ngoài qua dẫn lưu dưới
gan hoặc lỗ dẫn lưu cũ, qua vết mổ. Số lượng dịch mật có thể ít hay nhiều phụ thuộc vào mức độ tổn thương đường mật hoặc sự trở lại lưu thông dịch mật phía dưới chỗ rò. Nếu rò mật ít, khu trú vùng gan dưới, điều trị bằng đặt dẫn lưu qua lỗ rò cũ, nằm đầu thấp, hút tốt chống ứ đọng và chống nhiễm trùng tại chỗ có thể đường rò tự liền. Những trường hợp rò mật được khu trú rồi thoát ra ngoài thường có nguồn gốc từ những nhánh mật nhỏ. Hình thái này hay gặp sau cắt gan hoặc khâu gan mà không thắt kỹ các ống mật nhỏ ở diện vỡ, đồng thời đã có sẵn đường dẫn lưu ra ngoài. Beardsley C [35]Sharif K [142], Shahrudin M.D [141] và De Backer, A [65] cho rằng biến chứng rò mật sau cắt gan do chấn thương gan có thể được điều trị bằng cắt cơ vòng Oddi, đặt stent đường mật hay dẫn lưu qua da có thể cho phép đóng nhanh đường rò mật.
Năm 2009, Burmeister, S [51] điều trị can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng cho những bệnh nhân dò mật sau chấn thương gan đã đưa ra kết luận nội soi mật tụy ngược dòng điều trị dò mật do chấn thương gan là một phương pháp chính xác và đáng tin cậy và can thiệp cắt cơ thắt và đặt stent trong tình huống này là an toàn và hiệu quả.
b. Viêm phúc mạc mật: là hiện tượng dịch mật chảy vào trong ổ bụng
tự do, gây viêm phúc mạc mật do tổn thương thực thể ở đường mật trong hoặc ngoài gan. Đây là một biến chứng nặng dễ gây sốc, nhiễm trùng, nhiễm độc do dịch mật chứa nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt vi khuẩn yếm khí. Phải hồi sức tốt, mổ sớm, dẫn lưu triệt để, dùng kháng sinh mạnh mới có thể cứu sống được bệnh nhân [53], [106].