4.3.2.1. Phương pháp mổ
Có 97,1% bệnh nhân được chỉ định mổ mở bụng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, chỉ 2,9% bệnh nhân được mổ nội soi. Trong chấn thương phẫu thuật nội soi đã được áp dụng thận trọng như một phương tiện chẩn đoán hơn là điều trị bởi những đặc điểm đặc biệt của chấn thương bụng là tính khẩn cấp và sự giới hạn tầm nhìn do chảy máu [7], [99]. Thêm vào đó, do yêu cầu thời gian chuẩn bị dụng cụ, việc sử dụng nội soi ổ bụng không đáp ứng được tính cấp bách của nhiều trường hợp chấn thương. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi là một công cụ có giá trị nhất để chẩn đoán và điều trị chấn thương khi chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng, bất kể cơ chế chấn thương [34]. Việc xem xét nội soi ổ bụng nên thực hiện ở những bệnh nhân bị chấn thương có huyết động ổn định, tổn thương gan không quá nặng, trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên có kỹ năng và kinh nghiệm [3].
4.3.2.2. Đường mổ
Bệnh nhân trong tư thế nằm ngửa, gây mê nội khí quản, đường rạch mở bụng phải cho phép phẫu thuật viên dễ dàng tiếp cận vùng gan tổn thương trong cấp cứu, có thể bộc lộ gan mà không làm tổn thương gan, đồng thời phải cho phép xử lý các tổn thương phối hợp gặp trong ổ bụng [126]. Đáp ứng được những điều kiện này, đường mổ giữa trên rốn thường được sử dụng [126]. Đường mổ này có thể nhanh chóng được mở rộng theo nhiều hướng. Nếu tổn thương nằm ở vị trí gan phải, đường rạch có thể mở rộng thêm về phía sườn phải ngang mức rốn (Đường mổ Kehr). Đường mổ này sẽ tạo ra một phẫu trường rộng rãi để thám sát và thao tác dễ dàng phần bên và bên sau gan phải. Khi có tổn thương tĩnh mạch chủ dưới sau gan thì đường rạch phối hợp ngực bụng sẽ phù hợp hơn [33]. Khoang ngực có thể được mở vào từ
đường mở bụng giữa lên xương ức hoặc sang khoảng liên sườn 8 bên phải. Trong trường hợp này sẽ phải cắt cơ hoành, chú ý tránh làm tổn thương dây thần kinh hoành phải. Đường rạch dưới sườn hai bên và Mercedes cũng cho một phẫu trường rộng rãi để xử lý tổn thương phức tạp ở vùng vòm gan hoặc xử lý tái tạo, bảo tồn thương tích mạch máu gan nhưng sẽ rất hạn chế trong việc xử lý các thương tổn tạng phối hợp trong ổ bụng, cắt ngang qua cơ thành bụng và dễ nhiễm trùng sau mổ [1].
Hình 4.11: Đường mổ trắng giữa, dưới sườn, Mercedes
Nguồn: Theo Létoublon C. (2003) [167]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 52,9% bệnh nhân được mở bụng đường trắng giữa trên rốn, 8 bệnh nhân được mở bằng đường mổ Mercedes (chiếm tỷ lệ 23,5%).
4.3.2.3. Lượng máu mất
Trong quá trình mở bụng, khi máu chảy nhiều, phẫu thuật viên có thể hạn chế chảy máu bằng cách chèn nhiều gạc lớn vào vùng dưới hoành và vùng gan tạo lực ép hạn chế chảy máu để tiếp tục mở xong bụng. Có thể cầm máu tạm thời bằng kẹp cuống gan (nghiệm pháp Pringle) [130]. Tuy nhiên
trên thực tế chúng tôi nhận thấy chỉ ở những trường hợp vỡ nát gan hay đứt rời các cuống gan có thể gây chảy máu nhiều, còn hầu hết máu chảy từ đường vỡ không quá ồ ạt do một phần cục máu đông đã bịt lại hạn chế chảy máu vì vậy, chúng tôi không phải thực hiện động tác kỹ thuật này.
Phẫu thuật viên cần đánh giá khối lượng máu mất để truyền máu bù lại ngay và chờ cho đến khi việc hồi sức trong mổ hoàn toàn tốt mới tiến hành xử lý thương tổn.
Trong nghiên cứu, những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật của chúng tôi chủ yếu bệnh nhân có số lượng máu trong ổ bụng > 1000 ml (với 23 trường hợp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 67,7%) ; Lượng máu ≤ 500 ml có 5 trường hợp chiếm tỷ lệ thấp 14,7%.
4.3.2.4. Thăm dò tổn thương
Để thăm dò tổn thương tốt cần phải tạo ra một phẫu trường rộng rãi nhằm thăm dò đầy đủ các tạng trong ổ bụng cũng như sau phúc mạc. Nếu xuất hiện máu đỏ tươi và máu cục vùng bụng trên, quanh gan là dấu hiệu của tổn thương gan. Làm sạch máu bằng ống hút, gạc và thám sát nhanh để đánh giá mức độ tổn thương gan. Cần phải thám sát nhanh chóng phần còn lại của ổ bụng để xác định các tổn thương phối hợp, nếu có tổn thương các mạch máu lớn cần ưu tiên giải quyết trước.
Để đánh giá tốt và xử trí tổn thương gan được dễ dàng cần cắt các dây chằng cố định gan với cơ hoành, đại tràng để giải phóng gan rộng rãi. Nếu vị trí tổn thương nằm ở vùng đỉnh gan lan rộng về phía sau thì khả năng có thể tổn thương các tĩnh mạch gan. Do đó, phải chuẩn bị đủ số lượng máu cần thiết, đối với các tổn thương gan nặng độ IV, V đòi hỏi phải có ít nhất trên 10 đơn vị máu có sẵn, cũng cần chuẩn bị các bọc gói gan để sử dụng khi cần thiết [105].
a. Độ tổn thương gan:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phân độ tổn thương gan theo Moore [115], kết quả (Bảng 3.28) cho thấy: không có tổn thương độ I, độ II: 2,9%, độ III: 20,6%, độ IV: 29,4% và độ V 47,1%. So sánh với kết quả của Trịnh Hồng Sơn [20] độ I, II: 41%, độ III: 37%, độ IV, V: 22%, của Trần Bảo Long [12]: độ I: 0%, độ II: 69,89%, độ III:19,36%, độ IV: 4,3% và độ V: 6,45% chúng tôi thấy thời điểm nghiên cứu khác nhau nhưng tỷ lệ tổn thương ở độ IV và V đã tăng lên.
So sánh với tổng kết của Moore [115], tần suất chung của chấn thương gan gồm độ I: 15%, độ II: 35%, độ III: 35%, độ IV: 12%, độ V 13% với kết quả của chúng tôi cho thấy chấn thương gan nặng phải mổ tăng rõ rệt nếu coi tổn thương độ I, II là những tổn thương nhẹ, tổn thương độ III là trung bình, tổn thương độ IV, V là tổn thương nặng.
Số lượng tổn thương nhẹ và trung bình giảm hơn, chiếm tỷ lệ 23,5%, qua đó cho thấy số bệnh nhân tổn thương nặng đã tăng lên đáng kể so với thời điểm nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Trần Bảo Long. Kết quả này là do các tác giả nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân chấn thương gan cả đơn thuần và phối hợp còn chúng tôi chỉ nghiên cứu những trường hợp bệnh nhân chấn thương gan đơn thuần. Vì vậy, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định mổ với những tổn thương nhẹ và trung bình giảm đi. Mặt khác, chấn thương gan ngày càng phức tạp do nguyên nhân và cơ chế chấn thương đã thay đổi so với những năm trước, các bệnh nhân có tổn thương nặng được cấp cứu tốt, được chuyển đến sớm cũng là một nguyên nhân làm tăng tỷ lệ bệnh nhân nặng.
b. Vị trí tổn thương gan
Ở Bảng 3.30, kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương HPT VI,VII gặp nhiều nhất có tỷ lệ 21,3% và 20,4%, ít gặp là HPT I, II và III. Trong 108
trường hợp tổn thương các HPT, HPT I: 4,6%, II: 2,7%, III: 1,9%, IV: 13,0%, V: 17,6%, VI: 21,3%, VII: 20,4%, VIII: 18,5%, gan phải gặp nhiều hơn gan trái với tỷ lệ 84/24 trường hợp. Như vậy, số lần tổn thương gan phải nhiều gấp 3,5 lần gan trái. Trịnh Hồng Sơn [20] cũng đưa ra tỷ lệ 257/100. Blumgart L.H (1972) [43] cũng nhận thấy tổn thương gan phải hay gặp hơn gan trái, so sánh các kết quả này với kết quả của chúng tôi cho thấy kết quả này là phù hợp. Chúng tôi ghi nhận được 5 bệnh nhân có tổn thương HPT I (4,6%), dễ dàng nhận thấy tuy ít bị tổn thương nhưng vị trí giải phẫu của HPT I ở cuống gan, cạnh các mạch máu lớn, khi tổn thương HPT I thường có tổn thương gan nặng hoặc tổn thương các mạch máu lớn.
4.3.2.5. Xử lý tổn thương gan
a. Cầm máu tạm thời: Có nhiều cách cầm máu tạm thời:
* Đè ép các mép vết thương gan: Feliciano D.V. (2002) [73] sử dụng kỹ thuật đè ép các mép vết thương bằng 1 hoặc 2 bàn tay để kiểm soát chảy máu tạm thời do tổn thương các mạch máu ở bề mặt gan.
Hình 4.12: Đè ép gan hạn chế chảy máu
Nguồn: Theo Létoublon C. (2003) [167]
* Phương pháp Pringle [130]: Đặt ngón tay cái bên trái trên bề mặt của dây chằng gan – tá tràng (vùng cuống gan), ngón tay trỏ và giữa luồn vào khe
Winslow. Các thành phần của cuống gan được đè ép tạm thời trước khi đặt 1 pince mềm vào vị trí, có thể thay thế pince mềm bằng 1 sonde cao su luồn quanh cuống gan và rút chặt lại. Điều này giúp cho việc không gây tổn thương khi cặp ống mật chủ [145]. Trong trường hợp máu vẫn còn tiếp tục chảy bên gan trái sau khi làm Pringle, có thể có một phát sinh bất thường của động mạch gan trái từ động mạch vị trái. Thời gian cho phép cặp cuống gan theo kỹ thuật này vẫn còn nhiều tranh cãi. Berne T.V và Donovan A.J [40], H. Leon Pacher [120] cho rằng có thể cặp trên 60 phút. Tuy nhiên đều thống nhất không nên cặp liên tục quá 20 phút. Cặp cuống gan không liên tục cũng chưa có một kết luận rõ ràng nhưng theo kinh nghiệm của nhiều tác giả và của chúng tôi đã thực hiện trên các trường hợp cắt gan lớn thì cặp cuống gan không liên tục rất có giá trị, cho phép thời gian cặp lâu hơn, làm hạn chế mất máu, tránh được thiếu máu gan và giúp chúng ta thám sát đầy đủ, rõ ràng và thuận tiện cho tiệc xử trí các tổn thương. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp bệnh nhân nào phải kiểm soát cuống gan trong mổ.
Hình 4.13: Nghiệm pháp Pringle (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
b. Các phương pháp xử lý tổn thương gan
* Đốt cầm máu, dùng các keo dán sinh học:
Chúng tôi sử dụng chủ yếu dao đốt điện đơn cực cho những trường hợp vỡ gan độ III, IV để đốt chỗ vỡ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kỹ thuật này áp dụng trên 3 trường hợp bệnh nhân (8,8%) trong đó 1 trường hợp vỡ gan độ III và 2 trường hợp vỡ gan độ IV. Đốt điện rất có tác dụng với những trường hợp rách bao gan và tổn thương nhỏ ở nhu mô [1].
So sánh kết quả với Trịnh Hồng Sơn [20] có 5% bệnh nhân được đốt cầm máu và Nguyễn Tiến Quyết [17] tỷ lệ bệnh nhân đốt điện cầm máu là 9%.
Chỉ dùng các keo dán sinh học cho những trường hợp rách bao gan nhỏ và đường vỡ nhỏ, không có thương tổn ở những động mạch hay tĩnh mạch lớn. Hiện nay, các chế phầm thường dùng là Cellulose Oxydes (Surgicel), các Collagene nguồn gốc động vật hay huyết tương người (Avitene, Pangen, Tissucol) [71]. Tuy nhiên keo dán có chỉ định rất hạn chế và có nguy cơ chảy máu lại. Thêm vào đó cũng phải tính tới một số hạn chế của các chế phẩm keo dán sinh học như do bị bọc kín, máu không chảy ra ngoài được nên tụ lại nhu mô gan có thể gây hoại tử nhu mô gan, Tôn Thất Bách (2008) đã khuyến cáo không nên dùng keo sinh học trong chấn thương gan [1]. Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào sử dụng keo dán sinh học để xử lý tổn thương gan cho bệnh nhân.
* Khâu gan:
Khâu chỗ vỡ gan được thực hiện ở 32,4% trường hợp bệnh nhân của chúng tôi (Bảng.3.31). Vùng ngoại vi của gan không có các mạch lớn, chỉ có các mạch nhỏ và vừa khá dễ tổn thương [52] vì vậy, khi khâu không nên thắt chỉ chặt quá, vài trường hợp cần phải khâu dựa trên những tấm đệm bằng chất
tự tiêu (spongel) hoặc bằng các vật liệu có thể cầm máu, một số tác giả sử dụng tấm mạc nối [154]. Có thể dùng nhiều loại chỉ khác nhau để khâu, có thể dùng chỉ tiêu chậm với kim tròn có vòng cong lớn, chỉ Vicryl 1/0 hay Catgut 1/0 [1],[43]. Khi khâu chú ý lựa đường khâu theo chiều cong của kim, tránh giật thô bạo làm xé rách bao gan. Sử dụng mũi khâu rời cách mép đường vỡ gan vài cm, đi xuyên sát nhu mô gan, chú ý không đi quá độ sâu của đáy vết thương để tránh khâu buộc vào các cấu trúc mạch máu và đường mật trung tâm. Khi khâu gan chấn thương, chúng tôi thấy tổ chức gan khá chắc, vỏ bao gan dai, đủ độ bền để có thể khâu cầm máu. Chỉ có 1 trường hợp chúng tôi dùng đệm mạc nối để khâu, những trường hợp còn lại đều khâu trực tiếp trên gan, cho kết quả cầm máu tốt.
Hình 4.14: Vỡ gan độ III trong mổ Hình 4.15: Vỡ gan độ III trên phim CLVT
Nguồn: BN Hán Văn T. 57T. Mã HS: 32094/S34
Nên tránh khâu kín đường vào và đường ra của đường vỡ gan đối với các vết thương xuyên thủng gan đang chảy máu vì sẽ tạo nên khối máu tụ lớn trong gan. Tốt nhất là dùng một sonde Foley cỡ lớn hoặc sonde Sangstaken – Blackmore chèn vào và bơm bóng phồng để tạo sự đè
ép vùng chảy máu. Sau 72h khi đã cầm máu có thể xả xẹp bóng và rút sonde [67], [128].
So sánh kết quả của chúng tôi với Trịnh Hồng Sơn [20] 67,71% bệnh nhân được khâu gan, Trần Bảo Long [12] tỷ lệ này là 67,74%, Nguyễn Tiến Quyết [18] là 20,9%, Vatanaprasan. T [154] có 57,3% bệnh nhân được khâu cầm máu diện vỡ. Các tác giả cũng thừa nhận với tổn thương gan độ II và III khâu cầm máu gan là cách xử trí an toàn và ít biến chứng. Vatanaprasan. T [154] thông báo kết quả 121/211 bệnh nhân, Trịnh Hồng Sơn [20] thông báo 133/198 bệnh nhân được khâu gan mà không có biến chứng. Các tác giả đều nhất trí với cách khâu gan trực tiếp với các mũi chỉ tiêu chậm vào diện vỡ nhằm mục đích thắt chặt các cuống Glisson tránh chảy máu và dò mật sau mổ [18], [20], [154].
* Bọc gan:
Bọc gan bằng gạc là một phương pháp cầm máu tạm thời để có kế hoạch mổ lại cầm máu thực thụ trong những chấn thương gan nặng độ IV, V mất máu nhiều, tình trạng bệnh nhân đang choáng nặng [116]. Ở các vùng nông thôn, vùng sâu vùng xa, những chấn thương gan nặng vẫn là vấn đề nan giải trong điều trị cấp cứu. Trong hoàn cảnh này, phẫu thuật viên nên xử lý bằng phương pháp bọc gan, huyết động ổn định nên chuyển khẩn cấp bệnh nhân lên những cơ sở điều trị chuyên khoa [161]. Sử dụng các cuộn gạc tròn hoặc các tấm gạc lớn đặt chèn vào phía mặt ngoài gan chứ không phải chèn vào bên trong độ sâu của đường vỡ gan vì như vậy sẽ làm toác rộng vị trí vỡ và làm tình trạng chảy máu nặng thêm. Chú ý đặt mảnh gạc bọc vòng về phía sau gan phải và khoảng trống cạnh cột sống bên trái để tránh chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới. Thành bụng được khâu đóng lại để làm tăng hiệu quả sự đè ép của gạc bọc trên gan. Caruso D.M [54] đã đưa ra nhận định nên bỏ mảnh bọc gói gan 36 tới 72 giờ sau khi mổ nếu tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn
định làm giảm nguy cơ tái xuất huyết mà không làm tăng nguy cơ biến chứng liên quan đến gan. Các mảnh bọc gói gan được cẩn thận lấy ra dưới gây mê toàn thân, nếu còn chảy máu thì chỉ định cắt gan lớn [52].
Bọc gan bằng tấm lưới tự tiêu là một kỹ thuật mới được dùng gần đây với mục đích bọc xung quanh ép vào toàn bộ gan để cầm máu. Thường dùng các tấm lưới tự tiêu chậm (Vicryl) trong các trường hợp chấn thương gan nặng. Trước khi bọc lưới có thể lấy bỏ các ổ máu tụ ở dưới vỏ, sau khi bọc có thể khâu thêm một số mũi chỉ dựa trên lưới bọc ở những chỗ đường vỡ. Tuy vậy, cho đến nay, chúng tôi chưa có kinh nghiệm trong phương pháp bọc gan bằng tấm lưới tự tiêu này.
* Cắt gan:
Với các mảnh nhu mô gan bị dập nát thiếu dưỡng và tách rời thì phải bỏ đi để tránh nhiễm khuẩn, tạo áp xe và chảy máu thứ phát. Theo Tsugawa K [153] ở những chấn thương gan độ IV và độ V thì mở bụng và đặc biệt là cắt gan là sự lựa chọn phổ biến.