4.2.1. Đối chiếu với các biểu hiện lâm sàng
4.2.1.1. Đối chiếu với tình trạng huyết động
Các tác giả trước đều cho rằng yếu tố mạch, huyết áp có giá trị trong chẩn đoán lượng máu mất trong ổ bụng [165]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có huyết động ổn định với huyết áp tối đa ≥ 90 mmHg khi đến viện chiếm 63,9%, trong đó không có trường hợp nào chấn thương gan độ I có huyết áp tối đa <90mmHg%. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [20] là 55,6%, tương đương kết quả của Trần Bảo Long [12] là 65,79%, tương đương với kết quả của Croce [63] nghiên cứu trên 136 bệnh nhân có 112 bệnh nhân tới viện có huyết động ổn định chiếm 82%, huyết áp tối đa từ 70-90mmHg là 32,5% và < 70mmHG chiếm 3,6%. Theo Trịnh Hồng Sơn [19] nếu huyết áp tối đa ≤ 70 mmHg tương đương với lượng máu mất trên 1.500ml và tổn thương gan từ độ IV trở lên, với huyết áp <90 mmHg lượng máu mất trung bình 800ml tổn thương gan từ độ III trở lên. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân có huyết áp ≤ 70mmHg có tổn thương gan từ độ III trở lên và huyết áp tối đa < 90mmHg tổn thương gan từ độ II trở lên.
Theo tác giả Nguyễn Ngọc Hùng [10], có mối tương quan chặt chẽ giữa mạch và lượng máu mất thể hiện qua huyết áp tối đa. Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có mạch nhanh từ 90 – 120 l/phút là 35,6% nhiều hơn tỷ lệ bệnh nhân có huyết áp tối đa từ 70-90 mmHg là 32,5%. Bệnh nhân chấn thương gan có mạch > 120 l/phút chiếm 5,4% nhiều hơn tỷ lệ bệnh nhân có
huyết áp tối đa < 70 mmHg có tỷ lệ 3,6%. Điều này có thể giải thích do bệnh nhân đã được bù dịch trong giai đoạn hồi sức ban đầu nhưng vẫn thiếu máu nên dù huyết áp tối đa có hồi phục nhưng mạch vẫn nhanh, vì vậy đòi hỏi phải bù cả máu. Qua đó cho thấy yếu tố mạch cũng có giá trị trong tiên lượng về sự mất máu, tuy nhiên đây chỉ là một dấu hiệu góp phần đánh giá mức độ mất máu. Mức độ thiếu máu được xếp thành 4 cấp độ theo ATLS (Advanced Trauma Life Support): thiếu máu nhẹ ở độ I, II chiếm tỷ lệ 95,2% với 158/166 bệnh nhân. Ở nhóm bệnh nhân chấn thương gan độ I, 100% bệnh nhân thiếu máu ở mức độ nhẹ (độ I). Phần lớn các bệnh nhân thiếu máu nhẹ ở nhóm bệnh nhân chấn thương gan độ I, II, III với 104/158 bệnh nhân (65,8%). Thiếu máu độ III có tỷ lệ 4,2% chủ yếu gặp ở bệnh nhân chấn thương gan nặng độ IV, V với 6/7 bệnh nhân (85,7%). Thiếu máu độ IV ít gặp với tỷ lệ 0,6%. Như vậy, tình trạng huyết động khi bệnh nhân vào viện, nhất là huyết áp tối đa, có vai trò tiên lượng rất lớn và là yếu tố quan trọng nhất để giúp cho các phẫu thuật viên có thái độ điều trị thích hợp.
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ (thiếu máu độ I, II) có 158 bệnh nhân trong đó 11,4% số bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ chuyển mổ sau theo dõi. Thiếu máu độ III thì số bệnh nhân chuyển mổ sau theo dõi là 71,4% và đến thiếu máu độ IV thì 100% bệnh nhân chuyển mổ sau theo dõi.
4.2.1.2. Đối chiếu với các triệu chứng bụng
Hầu hết các bệnh nhân khi đến viện đều có dấu hiệu chỉ điểm của chấn thương gan như ngã đập mạng sườn phải, ngực phải, đau, xây xát da, đụng dập thành bụng, phản ứng thành bụng vùng dưới sườn phải, bụng chướng… vì vậy, việc thăm khám lâm sàng bởi tiền sử chấn thương phần nào gợi ý về chấn thương gan. Theo Balasegaram M. [32] thăm khám lâm sàng có thể
phát hiện 49,5% các trường hợp chấn thương gan. Tuy nhiên, nếu chỉ căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng thì không đủ để khẳng định có chấn thương gan, mức độ tổn thương gan.
a. Xây xát, đụng dập thành bụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có xây xát đụng dập thành bụng dưới sườn phải là 37,3% (62/166 trường hợp bệnh nhân). Tương tự trong nghiên cứu của Balasegaram M [32] tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu xây xát dưới sườn phải là 42,9%. Các tổn thương xây xát và đụng dập thành bụng ở chấn thương gan độ III chiếm tỷ lệ 15,7%. Khi bệnh nhân có tổn thương thành bụng, khó có thể xác định đau do tổn thương thành bụng hay do tổn thương tạng dưới thành bụng, vì vậy, tổn thương thành bụng chỉ có tác dụng gợi ý chấn thương gan chứ không có tác dụng đánh giá mức độ của chấn thương gan.
b. Đau bụng
Trong nhóm nghiên cứu thì dấu hiệu đau dưới sườn phải thường gặp nhất, số bệnh nhân chấn thương gan có dấu hiệu này là 163/166 trường hợp (chiếm 98,2%). Theo các tác giả mô tả [10],[18] dấu hiệu chỉ điểm chấn thương gan là đau dưới sườn phải. Trong nghiên cứu của Nguyễn Tiến Quyết [18] 65% bệnh nhân đau dưới sườn phải là do chấn thương gan nặng, dấu hiệu đau dưới sườn phải bị mờ nhạt do các chấn thương thành bụng. Theo nghiên cứu của Balasegaram M [32] 100% bệnh nhân có dấu hiệu đau dưới bờ sườn phải. Tuy nhiên, đây là dấu hiệu chủ quan của người bệnh và cần phẫu thuật viên thăm khám để đánh giá được chính xác hơn.
c. Chướng bụng
Trong nhóm nghiên cứu, nhóm bện nhân có bụng chướng chiếm tỷ lệ 84,9%, chủ yếu số bệnh nhân này nằm ở chấn thương gan từ độ II trở lên. Số
bệnh nhân bụng chướng ở chấn thương gan độ II là 46,7%, độ III là 91,8%, độ IV là 97,9% và độ V là 100%. Với mức độ bụng chướng trong chấn thương gan, bụng không chướng và chướng nhẹ chủ yếu ở chấn thương gan độ I,II,III và tất cả các trường hợp bụng không chướng và chướng nhẹ đều được điều trị bảo tồn thành công. Trong 59 trường hợp bệnh nhân bụng chướng vừa thì 25,4% số bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu sau theo dõi, với bệnh nhân bụng chướng căng có tới 9/17 trường hợp bệnh nhân phải chuyển mổ cấp cứu (chiếm tỷ lệ 52,9%). Kết quả này cho thấy sự liên quan giữa mức độ chấn thương và tình trạng chướng bụng của bệnh nhân. Mức độ chấn thương gan càng nặng thì bụng càng chướng căng và nguy cơ phải can thiệp phẫu thuật càng cao. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng [10] số bệnh nhân bụng chướng là 68,15%, Nguyễn Tiến Quyết [18] là 51%.
d. Các dấu hiệu thành bụng
* Phản ứng thành bụng: Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 27,7% số bệnh nhân không có dấu hiệu thành bụng, phần lớn bệnh nhân ở các độ chấn thương gan II,III. Số bệnh nhân có dấu hiệu thành bụng khu trú ở vùng gan có tỷ lệ 72,3%, trong đó chấn thương gan độ I 100%, độ II 50%, độ III là 72,25, độ IV 80,9% và độ V là 92,9%. So sánh với kết quả của Trần Bảo Long [12] số bệnh nhân có dấu hiệu thành bụng là 63,8%; Trịnh Hồng Sơn [20] là 68,2%; Nguyễn Ngọc Hùng [10] là 77,1%. Trong thực tế, lâm sàng các dấu hiệu thành bụng có thể bị sai lệch tình trạng toàn thân bởi một số nguyên nhân khác nhau như: say rượu, các bệnh nhân lứa tuổi trẻ em, người già và phụ nữ có thai. Các nguyên nhân này gây khó khăn trong quá trình thăm khám bụng và chẩn đoán dẫn tới trở ngại cho các phẫu thuật viên trong thái độ xử trí bệnh nhân. Vì vậy, việc theo dõi sát các biểu hiện lâm sàng và tình trạng bụng là rất cần thiết để kịp thời phát hiện các tổn thương bằng các triệu chứng rõ ràng theo thời gian.
* Gõ đục vùng thấp:
Khi ổ bụng có dịch, máu sẽ đọng lại vùng thấp, nếu bệnh nhân vỡ gan trong ổ bụng không có nhiều dịch thì cần đặt bệnh nhân nằm nghiêng. Trong chấn thương gan đặt bệnh nhân nằm nghiêng bên phải, như vậy, máu trong ổ bụng không kích thích phúc mạc nhiều, các cơ thành bụng không co cứng nên gõ đục vùng thấp rất có giá trị trong chẩn đoán [16].
Có 49/166 trường hợp bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có dấu hiệu gõ đục vùng thấp, chiếm tỷ lệ 29,5% trong đó hay gặp là bệnh nhân chấn thương gan độ III (34,7%), độ IV (38,3%) và độ V (35,7%).
* Cảm ứng phúc mạc:
Trong chấn thương gan, cùng với việc máu chảy vào trong ổ phúc mạc còn có dịch mật chảy vào ổ bụng từ những tổn thương các ống mật trong gan. Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc sẽ xuất hiện do kích thích phúc mạc của cả máu và dịch mật gây nên, dấu hiệu này càng rõ hơn khi lượng dịch mật chảy vào ổ bụng càng nhiều và thời gian càng lâu.
Số bệnh nhân có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc trong nghiên cứu của chúng tôi là 18 trường hợp, chiếm tỷ lệ 10,8%. Tất cả số bệnh nhân này đều chấn thương gan từ độ III trở lên. Như vậy, ở những trường hợp chấn thương gan nặng có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc thì nên nghĩ tới có tổn thương đường mật kèm theo. So sánh kết quả của Nguyễn Tiến Quyết [18] tỷ lệ này là 20,4%, Trần Bảo Long [12] là 28,29%.
4.2.2. Đối chiếu với các thăm khám cận lâm sàng
4.2.2.1. Xét nghiệm máu
a. Công thức máu:
Kết quả xét nghiệm công thức máu đối chiếu với mức độ vỡ gan cho thấy 100% bệnh nhân chấn thương gan độ I không có dấu hiệu mất máu. Trong
nghiên cứu, việc mất máu nhẹ hoặc không mất máu là chủ yếu với tỷ lệ 77,7%; mất máu trung bình chiếm tỷ lệ 15,7% thường gặp ở chấn thương gan độ III, IV với tỷ lệ 84,6% những bệnh nhân mất máu trung bình; mất máu nặng có tỷ lệ 6,6% với chấn thương gan độ IV, V là 9/11 trường hợp chiếm tỷ lệ 81,8%.
Việc xác định bệnh nhân mất máu dựa trên xét nghiệm hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrite chỉ phần nào có giá trị đánh giá lượng máu mất [10] vì sau chấn thương gan còn có hiện tượng cô đặc máu và bệnh nhân giảm khối lượng tuần hoàn. Trên lâm sàng có những trường hợp bệnh nhân cấp cứu trong tình trạng sốc mất máu, mạch nhanh, huyết áp tụt, bụng nhiều dịch máu nhưng xét nghiệm hồng cầu, hemoglobine vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Với chấn thương gan từ độ III trở lên, việc theo dõi kết quả xét nghiệm công thức máu lần 2 là rất cần thiết để đánh giá mức độ mất máu nặng thêm. Vì vậy, những bệnh nhân chấn thương gan nặng, dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm công thức máu không tương xứng, bệnh nhân sau khi đã bù dịch đủ thì nên làm lại công thức máu cho bệnh nhân.
b. Xét nghiệm đông máu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân có tỷ lệ Prothrombin trung bình toàn nhóm là 87,72 ± 22,14 với chấn thương gan độ I là 96,4 ±
20,94, chấn thương gan độ III là 91,57 ± 17,63 và với độ V là 74,92 ± 22,14. Cũng trong nghiên cứu, số lượng tiểu cầu trung bình toàn nhóm là 217,43 ±
92,02, với chấn thương gan độ I là 213,8 ± 12,00 còn với chấn thương gan độ V là 179,43 ± 78,04. Nguyên nhân giảm tỷ lệ Prothrombin trong chấn thương gan là do quá trình tổng hợp yếu tố đông máu tại gan bị suy giảm và càng nặng nề hơn ở những trường hợp bệnh nhân chấn thương gan nặng độ IV và V. Tỷ lệ Prothrombin có giá trị tiên lượng mức độ chấn thương gan và nguy cơ chảy máu trong quá trình điều trị [2]. Số lượng tiểu cầu ít có giá trị đánh
giá đông máu vì hiện tượng cô đặc máu. Theo Todd R.S [151] việc điều trị rối loạn đông máu rất quan trọng với các bệnh nhân chấn thương gan nặng.
c. Xét nghiệm sinh hóa
Kết quả xét nghiệm men gan SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase) và SGPT (Serum Glutamic Pynivic Transaminase) đối chiếu với mức độ vỡ gan cho thấy mức tăng men gan trung bình ở chấn thương gan độ I là 193,5 ± 92,6 và 96 ± 14,6, trong chấn thương gan độ III mức tăng SGOT và SGPT trung bình là 600,1 ± 783,1 và 456,4 ± 434,0, chấn thương gan độ V mức tăng men gan là 907,1 ± 550,1 và 614,7 ± 393,6. Ở người bình thường trong tế bào gan đều có men gan SGOT và SGPT. Khi gan bị chấn thương trong chấn thương bụng kín thì hai loại men gan này rò rỉ vào máu làm cho chỉ số men gan tăng ngay sau khi tế bào gan bị tổn thương và tăng tiếp trong vòng 72h sau chấn thương [131], [146]. Giới hạn mức độ tăng men gan trong chẩn đoán mức độ chấn thương gan hiện nay chưa thống nhất. Nghiên cứu của Puranik S.R [131] cũng cho thấy ngưỡng tăng men gan trong chấn thương gan là trên 400 U/l với AST và 250 U/l với ALT. Bevan [42] nghiên cứu 2 nhóm chấn thương bụng kín có và không có chấn thương gan với mức ALT ≥ 104 U/l cho thấy độ nhạy là 96% và độ đặc hiệu là 80%, với mức ALT ≥ 162 U/l thì độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 88%; độ nhạy còn cao hơn nếu chỉ tính ở nhóm chấn thương gan nặng từ độ III trở lên, tới 100% với mức ALT ≥ 104 U/l. Theo Stassen N.A bệnh nhân với mức độ AST > 360 U/l có độ nhạy 88% và có tổn thương gan độ III là 44% [147]. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy men gan tăng tỷ lệ thuận với mức độ chấn thương gan, và cùng quan điểm với các tác giả khác như Bevan [42], Srivastava [146] mức tăng men gan tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương gan và cùng với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh cho phép phát hiện những tổn thương gan nhỏ mà trước đây có thể không phát hiện được. Xét nghiệm sinh hóa máu những bệnh nhân chấn thương bụng kín cho thấy men gan tăng được coi như chất chỉ điểm trong chấn thương gan, với mức tăng SGOT > 100 U/l và SGPT trên 60
U/l [42], [133] với những trường hợp không rõ triệu chứng lâm sàng và với những bệnh nhân ở tuyến cơ sở mà siêu âm không thấy tổn thương.
4.2.2.2.Chẩn đoán hình ảnh:
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng khi bệnh nhân cấp cứu vào viện trong tình trạng huyết động ổn định hoặc ổn định sau khi hồi sức.
a. Siêu âm
Hình 4.1: Hình ảnh dịch ổ bụng trên siêu âm
Hình 4.2: Hình ảnh dịch ổ bụng trên CLVT
Nguồn: BN Dương Văn L. 14325/S34 Dương Văn L. Mã HS 14325/S34
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được chỉ định đầu tiên vì siêu âm có khả năng phát hiện dịch tự do trong ổ bụng và cho phép tìm kiếm các tổn thương nhu mô gan.
* Đối chiếu mức độ chấn thương gan với phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên siêu âm phát hiện 81,9% bệnh nhân có dịch ổ bụng. Độ nhạy của siêu âm trong phát hiện dịch ổ bụng ở chấn
thương gan độ II là 58,6%. Với chấn thương gan độ III trở lên, độ nhạy lên tới 88,1%. Do vậy, độ nhạy của siêu âm trong phát hiện dịch ổ bụng tỷ lệ thuận với mức độ chấn thương gan. Theo tác giả Phạm Minh Thông [24], [25] thì trong chấn thương gan các dấu hiệu gián tiếp như dịch Douglas có độ nhạy rất cao 92,9%, dịch dưới hoành và dịch rãnh đại tràng tuy độ nhạy không cao nhưng có độ đặc hiệu tuyệt đối. Theo Nguyễn Ngọc Hùng [10] độ nhạy của siêu âm so với phẫu thuật phát hiện dịch ổ bụng là 98,4% tỷ lệ âm tính giả là 1,6%. Cũng theo tác giả Nguyễn Ngọc Hùng [10] dịch ổ bụng càng nhiều thì nguy cơ mổ cấp cứu cũng như chuyển mổ càng cao. Vì vậy, việc xác định được dịch ổ bụng và mức độ dịch ổ bụng trên siêu âm có ý nghĩa rất quan trọng để các phẫu thuật viên kết hợp với lâm sàng và cắt lớp vi tính có thái độ điều trị thích hợp [55].
* Đối chiếu mức độ chấn thương gan với phát hiện tổn thương gan trên siêu âm.
Hình 4.3: Hình ảnh đụng dập nhu mô gan với tụ máu trung tâm
Nguồn: BN Đinh Trung T. 27T Mã HS: 11199/S34
Hình 4.4: Hình ảnh tổn thương hỗn hợp đường vỡ, tụ máu, đụng dập
Nguồn: BN Nguyễn Văn T. 31T Mã HS: 32141/S34
Dấu hiệu gợi ý có tổn thương tạng trong ổ bụng là phát hiện có dịch ổ