Nguồn: BN Hán Văn T. 57T. Mã HS: 32094/S34
Nên tránh khâu kín đường vào và đường ra của đường vỡ gan đối với các vết thương xuyên thủng gan đang chảy máu vì sẽ tạo nên khối máu tụ lớn trong gan. Tốt nhất là dùng một sonde Foley cỡ lớn hoặc sonde Sangstaken – Blackmore chèn vào và bơm bóng phồng để tạo sự đè
ép vùng chảy máu. Sau 72h khi đã cầm máu có thể xả xẹp bóng và rút sonde [67], [128].
So sánh kết quả của chúng tôi với Trịnh Hồng Sơn [20] 67,71% bệnh nhân được khâu gan, Trần Bảo Long [12] tỷ lệ này là 67,74%, Nguyễn Tiến Quyết [18] là 20,9%, Vatanaprasan. T [154] có 57,3% bệnh nhân được khâu cầm máu diện vỡ. Các tác giả cũng thừa nhận với tổn thương gan độ II và III khâu cầm máu gan là cách xử trí an toàn và ít biến chứng. Vatanaprasan. T [154] thông báo kết quả 121/211 bệnh nhân, Trịnh Hồng Sơn [20] thông báo 133/198 bệnh nhân được khâu gan mà không có biến chứng. Các tác giả đều nhất trí với cách khâu gan trực tiếp với các mũi chỉ tiêu chậm vào diện vỡ nhằm mục đích thắt chặt các cuống Glisson tránh chảy máu và dò mật sau mổ [18], [20], [154].
* Bọc gan:
Bọc gan bằng gạc là một phương pháp cầm máu tạm thời để có kế hoạch mổ lại cầm máu thực thụ trong những chấn thương gan nặng độ IV, V mất máu nhiều, tình trạng bệnh nhân đang choáng nặng [116]. Ở các vùng nông thôn, vùng sâu vùng xa, những chấn thương gan nặng vẫn là vấn đề nan giải trong điều trị cấp cứu. Trong hoàn cảnh này, phẫu thuật viên nên xử lý bằng phương pháp bọc gan, huyết động ổn định nên chuyển khẩn cấp bệnh nhân lên những cơ sở điều trị chuyên khoa [161]. Sử dụng các cuộn gạc tròn hoặc các tấm gạc lớn đặt chèn vào phía mặt ngoài gan chứ không phải chèn vào bên trong độ sâu của đường vỡ gan vì như vậy sẽ làm toác rộng vị trí vỡ và làm tình trạng chảy máu nặng thêm. Chú ý đặt mảnh gạc bọc vòng về phía sau gan phải và khoảng trống cạnh cột sống bên trái để tránh chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới. Thành bụng được khâu đóng lại để làm tăng hiệu quả sự đè ép của gạc bọc trên gan. Caruso D.M [54] đã đưa ra nhận định nên bỏ mảnh bọc gói gan 36 tới 72 giờ sau khi mổ nếu tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn
định làm giảm nguy cơ tái xuất huyết mà không làm tăng nguy cơ biến chứng liên quan đến gan. Các mảnh bọc gói gan được cẩn thận lấy ra dưới gây mê toàn thân, nếu còn chảy máu thì chỉ định cắt gan lớn [52].
Bọc gan bằng tấm lưới tự tiêu là một kỹ thuật mới được dùng gần đây với mục đích bọc xung quanh ép vào toàn bộ gan để cầm máu. Thường dùng các tấm lưới tự tiêu chậm (Vicryl) trong các trường hợp chấn thương gan nặng. Trước khi bọc lưới có thể lấy bỏ các ổ máu tụ ở dưới vỏ, sau khi bọc có thể khâu thêm một số mũi chỉ dựa trên lưới bọc ở những chỗ đường vỡ. Tuy vậy, cho đến nay, chúng tôi chưa có kinh nghiệm trong phương pháp bọc gan bằng tấm lưới tự tiêu này.
* Cắt gan:
Với các mảnh nhu mô gan bị dập nát thiếu dưỡng và tách rời thì phải bỏ đi để tránh nhiễm khuẩn, tạo áp xe và chảy máu thứ phát. Theo Tsugawa K [153] ở những chấn thương gan độ IV và độ V thì mở bụng và đặc biệt là cắt gan là sự lựa chọn phổ biến.
Chỉ định cắt gan khi tổn thương lan rộng phân thùy hoặc 1 thùy gan, kèm theo tổn thương cuống cửa tương ứng hoặc tĩnh mạch gan mà không có khả năng khâu phục hồi bảo tồn gan [43]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20 trường hợp bệnh nhân được cắt gan với các thương tổn gan chủ yếu độ IV, V 85%; 6 bệnh nhân (17,6%) cắt gan theo tổn thương và 14 bệnh nhân (41,2%) cắt gan theo giải phẫu. Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng được áp dụng trong hầu hết các trường hợp cắt gan. Trong 20 bệnh nhân cắt gan, nhiều trường hợp cắt gan ở gan phải với tỷ lệ 55,0% so với tổng số bệnh nhân cắt gan. Tỷ lệ cắt gan phải/ trái là 12/2 cũng phù hợp vì tổn thương gan phải gặp nhiều hơn tổn thương gan trái.