4.2.2.1. Xét nghiệm máu
a. Công thức máu:
Kết quả xét nghiệm công thức máu đối chiếu với mức độ vỡ gan cho thấy 100% bệnh nhân chấn thương gan độ I không có dấu hiệu mất máu. Trong
nghiên cứu, việc mất máu nhẹ hoặc không mất máu là chủ yếu với tỷ lệ 77,7%; mất máu trung bình chiếm tỷ lệ 15,7% thường gặp ở chấn thương gan độ III, IV với tỷ lệ 84,6% những bệnh nhân mất máu trung bình; mất máu nặng có tỷ lệ 6,6% với chấn thương gan độ IV, V là 9/11 trường hợp chiếm tỷ lệ 81,8%.
Việc xác định bệnh nhân mất máu dựa trên xét nghiệm hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrite chỉ phần nào có giá trị đánh giá lượng máu mất [10] vì sau chấn thương gan còn có hiện tượng cô đặc máu và bệnh nhân giảm khối lượng tuần hoàn. Trên lâm sàng có những trường hợp bệnh nhân cấp cứu trong tình trạng sốc mất máu, mạch nhanh, huyết áp tụt, bụng nhiều dịch máu nhưng xét nghiệm hồng cầu, hemoglobine vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Với chấn thương gan từ độ III trở lên, việc theo dõi kết quả xét nghiệm công thức máu lần 2 là rất cần thiết để đánh giá mức độ mất máu nặng thêm. Vì vậy, những bệnh nhân chấn thương gan nặng, dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm công thức máu không tương xứng, bệnh nhân sau khi đã bù dịch đủ thì nên làm lại công thức máu cho bệnh nhân.
b. Xét nghiệm đông máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân có tỷ lệ Prothrombin trung bình toàn nhóm là 87,72 ± 22,14 với chấn thương gan độ I là 96,4 ±
20,94, chấn thương gan độ III là 91,57 ± 17,63 và với độ V là 74,92 ± 22,14. Cũng trong nghiên cứu, số lượng tiểu cầu trung bình toàn nhóm là 217,43 ±
92,02, với chấn thương gan độ I là 213,8 ± 12,00 còn với chấn thương gan độ V là 179,43 ± 78,04. Nguyên nhân giảm tỷ lệ Prothrombin trong chấn thương gan là do quá trình tổng hợp yếu tố đông máu tại gan bị suy giảm và càng nặng nề hơn ở những trường hợp bệnh nhân chấn thương gan nặng độ IV và V. Tỷ lệ Prothrombin có giá trị tiên lượng mức độ chấn thương gan và nguy cơ chảy máu trong quá trình điều trị [2]. Số lượng tiểu cầu ít có giá trị đánh
giá đông máu vì hiện tượng cô đặc máu. Theo Todd R.S [151] việc điều trị rối loạn đông máu rất quan trọng với các bệnh nhân chấn thương gan nặng.
c. Xét nghiệm sinh hóa
Kết quả xét nghiệm men gan SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase) và SGPT (Serum Glutamic Pynivic Transaminase) đối chiếu với mức độ vỡ gan cho thấy mức tăng men gan trung bình ở chấn thương gan độ I là 193,5 ± 92,6 và 96 ± 14,6, trong chấn thương gan độ III mức tăng SGOT và SGPT trung bình là 600,1 ± 783,1 và 456,4 ± 434,0, chấn thương gan độ V mức tăng men gan là 907,1 ± 550,1 và 614,7 ± 393,6. Ở người bình thường trong tế bào gan đều có men gan SGOT và SGPT. Khi gan bị chấn thương trong chấn thương bụng kín thì hai loại men gan này rò rỉ vào máu làm cho chỉ số men gan tăng ngay sau khi tế bào gan bị tổn thương và tăng tiếp trong vòng 72h sau chấn thương [131], [146]. Giới hạn mức độ tăng men gan trong chẩn đoán mức độ chấn thương gan hiện nay chưa thống nhất. Nghiên cứu của Puranik S.R [131] cũng cho thấy ngưỡng tăng men gan trong chấn thương gan là trên 400 U/l với AST và 250 U/l với ALT. Bevan [42] nghiên cứu 2 nhóm chấn thương bụng kín có và không có chấn thương gan với mức ALT ≥ 104 U/l cho thấy độ nhạy là 96% và độ đặc hiệu là 80%, với mức ALT ≥ 162 U/l thì độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 88%; độ nhạy còn cao hơn nếu chỉ tính ở nhóm chấn thương gan nặng từ độ III trở lên, tới 100% với mức ALT ≥ 104 U/l. Theo Stassen N.A bệnh nhân với mức độ AST > 360 U/l có độ nhạy 88% và có tổn thương gan độ III là 44% [147]. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy men gan tăng tỷ lệ thuận với mức độ chấn thương gan, và cùng quan điểm với các tác giả khác như Bevan [42], Srivastava [146] mức tăng men gan tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương gan và cùng với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh cho phép phát hiện những tổn thương gan nhỏ mà trước đây có thể không phát hiện được. Xét nghiệm sinh hóa máu những bệnh nhân chấn thương bụng kín cho thấy men gan tăng được coi như chất chỉ điểm trong chấn thương gan, với mức tăng SGOT > 100 U/l và SGPT trên 60
U/l [42], [133] với những trường hợp không rõ triệu chứng lâm sàng và với những bệnh nhân ở tuyến cơ sở mà siêu âm không thấy tổn thương.
4.2.2.2.Chẩn đoán hình ảnh:
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng khi bệnh nhân cấp cứu vào viện trong tình trạng huyết động ổn định hoặc ổn định sau khi hồi sức.
a. Siêu âm
Hình 4.1: Hình ảnh dịch ổ bụng trên siêu âm
Hình 4.2: Hình ảnh dịch ổ bụng trên CLVT
Nguồn: BN Dương Văn L. 14325/S34 Dương Văn L. Mã HS 14325/S34
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được chỉ định đầu tiên vì siêu âm có khả năng phát hiện dịch tự do trong ổ bụng và cho phép tìm kiếm các tổn thương nhu mô gan.
* Đối chiếu mức độ chấn thương gan với phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên siêu âm phát hiện 81,9% bệnh nhân có dịch ổ bụng. Độ nhạy của siêu âm trong phát hiện dịch ổ bụng ở chấn
thương gan độ II là 58,6%. Với chấn thương gan độ III trở lên, độ nhạy lên tới 88,1%. Do vậy, độ nhạy của siêu âm trong phát hiện dịch ổ bụng tỷ lệ thuận với mức độ chấn thương gan. Theo tác giả Phạm Minh Thông [24], [25] thì trong chấn thương gan các dấu hiệu gián tiếp như dịch Douglas có độ nhạy rất cao 92,9%, dịch dưới hoành và dịch rãnh đại tràng tuy độ nhạy không cao nhưng có độ đặc hiệu tuyệt đối. Theo Nguyễn Ngọc Hùng [10] độ nhạy của siêu âm so với phẫu thuật phát hiện dịch ổ bụng là 98,4% tỷ lệ âm tính giả là 1,6%. Cũng theo tác giả Nguyễn Ngọc Hùng [10] dịch ổ bụng càng nhiều thì nguy cơ mổ cấp cứu cũng như chuyển mổ càng cao. Vì vậy, việc xác định được dịch ổ bụng và mức độ dịch ổ bụng trên siêu âm có ý nghĩa rất quan trọng để các phẫu thuật viên kết hợp với lâm sàng và cắt lớp vi tính có thái độ điều trị thích hợp [55].
* Đối chiếu mức độ chấn thương gan với phát hiện tổn thương gan trên siêu âm.
Hình 4.3: Hình ảnh đụng dập nhu mô gan với tụ máu trung tâm
Nguồn: BN Đinh Trung T. 27T Mã HS: 11199/S34
Hình 4.4: Hình ảnh tổn thương hỗn hợp đường vỡ, tụ máu, đụng dập
Nguồn: BN Nguyễn Văn T. 31T Mã HS: 32141/S34
Dấu hiệu gợi ý có tổn thương tạng trong ổ bụng là phát hiện có dịch ổ bụng trên siêu âm. Mục tiêu tiếp theo của siêu âm là tìm tổn thương tạng gây tràn dịch ổ bụng để định hướng cho chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên trường
hợp huyết động không ổn định thì việc xác định tổn thương tạng không quá quan trọng vì điều này sẽ gây mất thời gian trong khi bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu [25]. Trong chấn thương gan dấu hiệu trực tiếp của tổn thương là hình tụ máu, đụng dập trong nhu mô (giá trị chẩn đoán dương tính rất cao 97%) và hình đường vỡ (khó phát hiện hơn vì hình ảnh đường trống âm liên tục thường bị lấp bởi máu cục và lẫn với vùng đụng giập, nhưng độ đặc hiệu lại rất cao đến 95,5% [25]. Ở nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phát hiện chấn thương gan trên siêu âm là 96,4% có 4 (3,6%) bệnh nhân không phát hiện được chấn thương gan trong đó chấn thương gan độ I có 1 bệnh nhân và 3 trường hợp chấn thương gan độ III. Theo Phạm Minh Thông [25], độ nhạy của dấu hiệu trực tiếp không cao (77,6%) nhưng độ đặc hiệu cao 90,9%, đặc biệt giá trị chẩn đoán dương tính rất cao 95%, nghĩa là khi có dấu hiệu trực tiếp trên siêu âm thì sác xuất có tổn thương gan là 95%.
b. Chụp cắt lớp vi tính
* Dấu hiệu dịch tự do trong ổ bụng
Hình 4.5: Hình ảnh chấn thương gan độ III vị trí PTS trên phim chụp CLVT
Nguồn: BN. Nguyễn Văn Th 8489/S34
Có 26/166 bệnh nhân không có dịch ổ bụng trên chụp cắt lớp vi tính, trong đó chủ yếu là chấn thương gan độ I, II, III chiếm 92,3% trong nghiên cứu của
chúng tôi. Theo Fedele [70], trong tổng số 300 bệnh nhân chấn thương bụng được chẩn đoán dịch ổ bụng dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính chỉ có 02 trường hợp âm tính giả, 02 trường hợp dương tính giả. Theo Trần Công Hoan [6], chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán dịch trong ổ bụng có độ nhạy 100%. Trong chấn thương gan, nghiên cứu của Patten R.M. [124] có 5/25 trường hợp bệnh nhân chấn thương gan có dịch trong ổ bụng; Becker [36] có 7/48 bệnh nhân không có dịch tự do ổ bụng; Trần Công Hoan [6] có 15/122 trường hợp chấn thương gan không có dịch ổ bụng. Theo Matthes G. [107] có sự liên quan giữa lượng dịch trong ổ bụng và mức độ tổn thương gan, dịch ổ bụng được coi là đại diện của mức độ tổn thương gan nghiêm trọng. Ở những trường hợp chấn thương gan độ IV trở lên có nhiều dịch ổ bụng trên phim cắt lớp vi tính thì nguy cơ điều trị bảo tồn không mổ thất bại càng cao [118]. Không có dịch ổ bụng có thể do gan tổn thương nhẹ hoặc trung bình, do chụp ở giai đoạn sớm hoặc do tổn thương nhu mô không phá vỡ bao gan. Như vậy không có dịch ổ bụng không có nghĩa là không có tổn thương tạng, việc định hướng chẩn đoán và chỉ định chụp cắt lớp vi tính không nên chỉ dựa vào dịch ổ bụng trên siêu âm mà phải dựa vào nhiều yếu tố như lâm sàng, xét nghiệm men gan.
* Vị trí tổn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính
Hình 4.6: Chấn thương gan phải độ IV
Nguồn: BN. Đặng quang Nh, 37T 15664/S34
Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng tổn thương gan phải gặp nhiều hơn gan trái (336/57 lần) ở tất cả các độ tổn thương, trong đó gặp nhiều hơn là tổn
thương nằm ở phân thùy sau (chiếm 52,1% tổn thương gan phải), nơi gan được cố định với thành bụng bởi dây chắng vành và dây chằng tam giác; tổn thương thùy gan trái chỉ gặp 3,0% trường hợp; tổn thương hạ phân thùy I gặp 17 lần chiếm tỷ lệ 4,1% nhưng những tổn thương ở hạ phân thùy I thường không đơn độc mà phần lớn do tổn thương của phân thùy trước, phân thùy giữa sâu và rộng lan tới, với những tổn thương vỡ gan trung tâm theo nhận xét của Boone và Pietzman [45] có khả năng gây tổn thương ngã ba đường mật hoặc các ống gan, nhóm nghiên cứu có 1 trường hợp biến chứng đường mật thì tổn thương gan đều ở vị trí trên. Theo Becker [36] chấn thương gan phải gặp 75%, gan trái 25%. Trịnh Hồng Sơn [20], Trần Công Hoan [6], Boone [45] cũng thấy rằng gan phải hay bị tổn thương hơn gan trái, và trong gan phải thì phân thùy sau thường bị tổn thương nhiều hơn, điều này hoàn toàn phù hợp với đặc điểm vị trí giải phẫu và cấu trúc của gan đã được giải thích trong cơ chế chấn thương gan. Tổn thương gan trái ít gặp nhưng thường sâu và phức tạp, theo Boone [45], trong các trường hợp chấn thương gan độ V phải mổ cấp cứu thì 50% tổn thương gan trái, 33% ở gan phải và 17% vỡ giữa 2 gan.
* Đối chiếu mức độ tổn thương gan
Tổn thương gan hay gặp nhất trên phim chụp cắt lớp vi tính là đụng giập, tụ máu nhu mô gan với 161/166 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 97,0% trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi. Theo Trần Công Hoan [6], dấu hiệu này có độ nhạy cao 100%, độ đặc hiệu 88,6%. Đụng dập nhu mô là dấu hiệu hay gặp nhất trên phim chụp cắt lớp vi tính, tới gần 80% các trường hợp. Đụng dập nhu mô có thể đơn độc hoặc phối hợp với tụ máu hay đường vỡ nhu mô, vì đụng dập và tụ máu nhu mô thường kết hợp với nhau nên nhiều tác giả [103] coi tổn thương đụng dập và tụ máu là một dấu hiệu trên phim chụp cắt lớp vi tính.
Tổn thương tụ máu dưới bao gan xuất hiện ít hơn với 31/166 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18,7% bệnh nhân. Theo Trần Công Hoan [6], dấu hiệu này có giá trị chẩn đoán cao: độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 97%, giá trị chẩn đoán âm tính 100%.
Hình 4.7: Tụ máu dưới bao gan phải
Nguồn: BN Bùi Thu Tr. 8T. Mã HS: 24813/S34
Hình 4.8: Đụng dập tụ máu nhu mô
Nguồn: BN Ngô Thị G. 26T Mã HS: 29856/S34
8/166 bệnh nhân có dấu hiệu thoát thuốc thì động mạch chiếm tỷ lệ 4,8%. 8 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì 5 bệnh nhân được chỉ định chụp mạch và nút mạch cấp cứu, 3 trường hợp được chỉ định mổ cấp cứu. Theo Misselbeck, T.S [111] can thiệp nút mạch cấp cứu phải tiến hành trên bệnh nhân có huyết động ổn định hay ổn định sau khi hồi sức. Tác giả cho rằng có thể tiên lượng được khả năng phải mổ hay có thể can thiệp mạch máu được trước khi lâm sàng diễn biến xấu đi: thoát thuốc vào khoang phúc mạc cho thấy đang chảy máu lớn, phần lớn bệnh nhân sẽ nhanh chóng tụt huyết áp đòi hỏi phải mổ cấp cứu cầm máu; nếu chỉ thoát thuốc trong nhu mô gan vỡ thì vẫn có khả năng điều trị bảo tồn không mổ bằng cách theo dõi sát và chụp mạch cấp cứu nếu huyết động còn ổn định [156], [157].
Hình 4.9: Tổn thương mạch trên phim chụp mạch
Hình 4.10: Vỡ gan độ IV thoát thuốc thì động mạch
(Nguồn: BN Vũ Văn Ch. 42T. 9574/S34)
Trên phim chụp cắt lớp vi tính, đường vỡ gan được phát hiện ở 142/166 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 85,5%. Dấu hiệu đường vỡ phân biệt rõ ràng với đụng dập nhu mô, có thể chỉ có đường vỡ mà không có đụng dập, có thể có 1 hay nhiều đường vỡ, hai dấu hiệu này cũng có thể phối hợp khi chấn thương gan do cơ chế hỗn hợp. Trong chấn thương gan độ IV, V, những đường vỡ lớn, sâu vào trong gan như đường vỡ rời phân thùy sau, đường vỡ bửa đôi gan phải - trái trên phim chụp cắt lớp vi tính thường vào vùng phân chia gan tương đối nghèo mạch máu nên có thể không gây chảy máu lớn do vậy không phải là yếu tố để chỉ định mổ nếu huyết động ổn định [10]. Dấu hiệu đường vỡ có độ nhạy và giá trị dự báo dương tính cao > 90% [6] thể hiện khả năng phát hiện và xác xuất có tổn thương gan cao khi có dấu hiệu này trên phim chụp cắt lớp vi tính. Độ đặc hiệu (60%) và giá trị dự báo âm tính thấp của dấu hiệu này do đường vỡ gan cũng như đụng dập và tụ máu nhu mô trên phim chụp cắt lớp vi tính có thể không thấy trong phẫu thuật nếu tổn thương nằm trong nhu mô mà bao gan không tổn thương [49].