Số ml máu mất (*) Thể tích máu mất (%) Mạch (lần/phút) HA (mmHg) Nhịp thở / phút Nước tiểu (ml/h) Tri giác < 750 < 15% < 100 Bình thường 14 – 20 > 30 BT, kích thích 750 – 1500 15 – 30% 100 – 120 Bình thường 20 – 30 20 -30 Hơi lo âu 1500 – 2000 30 – 40% 120 – 140 Giảm 30 – 40 5 – 15 Lo âu, lú lẫn > 2000 > 40% > 140 Giảm > 35 Không có Lú lẫn, mê
(*) Ước tính cho bệnh nhân 70 kg + Chọn lựa dịch truyền:
+ Dung dịch điện giải đẳng trương: bồi hoàn thể tích dịch lưu hành
+ Truyền máu: khi có chỉ định (khi Hct < 30% hoặc có thể sớm hơn nếu bệnh nhân đang biểu hiện mất máu nhanh, mất máu độ III trở lên).
+ Thể tích và tốc độ truyền:
+ Truyền nhanh 2 - 3 lít/người lớn (40 ml/kg cân nặng) (20 ml/kg ở trẻ em) trong vòng 30 phút, trong tổng số lượng dịch cần cho hồi sức ban đầu.
+ Nguyên tắc 3: 1 (1 máu mất bù bằng 3 dịch): cần bù 300ml dịch tinh thể cho 100ml máu mất. Theo dõi đáp ứng để tránh bù thiếu hoặc thừa lượng dịch cần thiết gây phù phổi.
2.2.4.9. Chỉ định điều trị
a. Chỉđịnh điều trị bảo tồn không mổ:
* Huyết động:
+ Ổn định ngay khi vào cấp cứu và trong thời gian theo dõi
+ Ổn định trở lại sau hồi sức: đáp ứng nhanh với hồi sức ban đầu hoặc đáp ứng tạm thời với hồi sức ban đầu nhưng huyết động duy trì được ổn định sau khi bù lượng dịch, máu cần theo ước tính nhưng không quá 4 đơn vị máu trong 24 giờ đầu [37].
+ Không phát hiện tổn thương tạng ổ bụng phối hợp phải mổ (đặc biệt là tạng rỗng).
+ Chụp cắt lớp vi tính xác định chẩn đoán và mức độ tổn thương gan.
b. Mổ cấp cứu bụng:
+ Sốc mất máu, không đáp ứng hoặc đáp ứng tạm với hồi sức ban đầu, sau đó huyết động vẫn không ổn định dù bù thêm lượng dịch, máu cần thiết theo ước tính.
+ Được theo dõi điều trị bảo tồn không mổ nhưng có dấu hiệu chảy máu tiếp diễn hay viêm phúc mạc.
+ Vào viện trong tình trạng sốc nặng đe dọa trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân, trên lâm sang nghi ngờ vỡ gan lớn phải đẩy thẳng vào nhà mổ. Trong mổ nếu chỉ có tổn thương vỡ gan đơn thuần thì cho vào nhóm nghiên cứu.
2.2.4.10. Điều trị phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán vỡ gan được mổ theo một quy trình thống nhất như sau:
a. Tư thế bệnh nhân và phương pháp vô cảm:
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa dưới gây mê nội khí quản
b. Phương pháp mổ:
Lựa chọn phương pháp mổ mở bụng hay nội soi ổ bụng tùy thuộc vào phẫu thuật viên và tình trạng bệnh nhân.
c. Đường mở bụng:
Có thể lựa chọn đường mổ giữa trên dưới rốn, dưới sườn 2 bên, đường Mercedes hay đường Kehr. Đường rạch da phải đủ rộng để bảo đảm dễ dàng thực hiện các thao tác đánh giá xác định tổn thương, tiến hành các kỹ thuật mổ xẻ cần thiết. Sau khi mở bụng đánh giá tình trạng thương tổn chung trong ổ bụng để xác định ưu tiên xử trí cấp cứu. Để đánh giá thương tổn gan cần bộc lộ gan tốt bằng cách giải phóng các dây chằng cố định gan như dây chằng tam giác phải và trái, dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng gan - tá tràng và gan – đại tràng, hạ gan về phía đường mổ của thành bụng trước.
d. Đánh giá mức độ tổn thương gan:
Phân loại vị trí tổn thương gan dựa vào giải phẫu phân thùy gan của Tôn Thất Tùng và trong mô tả tổn thương trong mổ của các phẫu thuật viên, xác định vị trí tổn thương.
VỠ
GAN
ĐỘ I
RÁCH BAO GAN RÁCH NHU MÔ < 1CM
VỠ
GAN
ĐỘ II
ĐƯỜNG VỠ 1 -3 CM TỤ MÁU DƯỚI BAO < 10CM
VỠ
GAN
ĐỘ III
ĐƯỜNG VỠ > 3CM TỤ MÁU DƯỚI BAO > 10CM
VỠ
GAN
ĐỘ IV
VỠ LIÊN THÙY LAN RỘNG TỤ MÁU TRONG NHU MÔ
VỠ
GAN
ĐỘ V
e. Các phương pháp xử lý tổn thương gan
* Đốt điện: Sử dụng dao đốt điện đơn cực hay lưỡng cực, công suất 70-80W, có thể đốt trực tiếp bằng dao lưỡng cực hay đốt gián tiếp qua kẹp phẫu tích tại chỗ tổn thương gan cho tới khi cầm máu ở vị trí tổn thương.
* Khâu cầm máu: Sử dụng chỉ tiêu chậm liền kim, cỡ chỉ 2/0-3/0, kim cỡ 20-25, vòng cong 3/8-4/8. Trước khi tiến hành khâu phải lấy bỏ máu cục và tổ chức gan dập nát đứt rời. Các mạch máu nhỏ chảy máu nhìn thấy rõ được kẹp và buộc trước. Thực hiện mũi khâu chữ U lấy hết chiều sâu đường vỡ. Khi khâu lưu ý lựa theo đường cong của kim tránh xé rách tổ chức gan. Khi thắt chỉ xử dụng nút chỉ trượt, nhẹ nhàng, vừa đủ cầm máu.
* Cắt gan theo tổn thương: Chỉ lấy bỏ phần gan mất nuôi dưỡng thực sự và không quan tâm đến các mạch của vùng này, chủ yếu áp dụng với những thương tổn có thể nhìn trực tiếp để cắt và không theo ranh giới giải phẫu
* Cắt gan theo giải phẫu (theo phương pháp Tôn Thất Tùng) bao gồm: cắt gan trái, gan phải, thùy trái, thùy phải, các phân thùy.
* Chèn gạc cầm máu:
* Xử lý tổn thương động mạch gan:
+ Khâu động mạch gan ở vị trí tổn thương gan + Thắt động mạch gan chọn lọc.
* Các phẫu thuật xử lý tổn thương tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới:
+ Sửa tổn thương tĩnh mạch trực tiếp + Sửa tổn thương tĩnh mạch dung shunt
* Các phẫu thuật dẫn lưu đường mật, các kỹ thuật xử lý tổn thương đường mật:
+ Dẫn lưu đường mật hay mở thông túi mật làm giảm áp lực đường mật, hạn chế rò mật.
+ Khâu cầm mật nếu tổn thương ở các nhánh mật nhỏ, ngoại vi
+ Nếu tổn thương ống gan: khâu ống gan trên sonde, nối mật ruột hay cắt gan.
2.2.4.11. Theo dõi phát hiện các biến chứng sau mổ:
Bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ trong 72 giờ đầu về tình trạng toàn than, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng ống dẫn lưu để kịp thời phát hiện các biến chứng sau mổ.
a. Chảy máu sau mổ: dù đã bù dịch, máu: mạch nhanh, huyết áp giảm; da, niêm mạc nhợt; bụng chướng tăng; dẫn lưu chảy máu đỏ; hồng cầu giảm, hematocrit giảm, dịch ổ bụng tăng trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.
b. Chảy máu đường mật: xuất huyết tiêu hóa: nôn máu, đi ngoài phân đen; soi dạ dày: máu chảy qua bóng Vater; chụp động mạch gan: có thoát thuốc.
c. Tràn mật-máu: bilirubin máu tăng rất cao nhưng không có tắc
mật, không có viêm phúc mạc mật, ERCP, MRI có thể thấy tổn thương đường mật trong gan.
d. Viêm phúc mạc mật: biểu hiện kín đáo, tiến triển chậm: bụng chướng
tăng, sốt dao động, dẫn lưu ổ bụng chảy dịch mật, bilirubin tăng, MRI phát hiện tổn thương đường mật...
e. Ổ tụ dịch mật, áp xe gan, áp xe dưới hoành: đau dưới sườn phải, sốt, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính có ổ dịch trong nhu mô gan.
f. Rò mật sau mổ
g. Biến chứng tại phổi và màng phổi: viêm phổi, tràn dịch màng phổi h. Suy gan, suy đa tạng
2.2.4.12. Điều trị biến chứng:tùy diễn biến, biến chứng:
a. Phẫu thuật:
* Mổ lại cầm máu: khâu, cắt lại gan, thắt động mạch gan. * Mổ lại cầm mật: khâu đường mật, nối mật ruột, cắt gan. * Mổ lại cắt gan do hoại tử tiếp tục.
* Mổ giải quyết các ổ áp xe trong ổ bụng, tình trạng viêm phúc mạc.
b. Các thủ thuật:
* ERCP, SE, đặt stent đường mật, dẫn lưu mũi mật. * Dẫn lưu qua da
* Chụp mạch, nút mạch
c. Hồi sức, chống suy đa tạng
2.2.4.13. Số ngày nằm viện
2.2.4.14. Kết quả sớm sau điều trị phẫu thuật * Tốt:
+ Bệnh nhân được phẫu thuật và xử lý thương tổn gan, hậu phẫu thuận lợi không có tai biến và biến chứng, ra viện phục hồi chức năng tốt.
+ Bệnh nhân được xử lý phẫu thuật có biến chứng nhẹ được điều trị khỏi không phải can thiệp lại.
* Trung bình:
+ Bệnh nhân có biến chứng được phẫu thuật hoặc can thiệp thủ thuật xử lý ổn định. Hồi phục chức năng bình thường.
* Xấu:
+ Tử vong trong và sau mổ
+ Có biến chứng nặng được can thiệp phẫu thuật hay thủ thuật, có diễn biến nặng gia đình xin về.
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu
Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn đều có mẫu bệnh án riêng với đầy đủ các thông số cần thiết đã nêu (xem phụ lục).
Số liệu được nhập vào máy tính theo bệnh án được số hoá và được xử lý theo chương trình phần mềm thống kê y học SPSS 15.0.
Các biến liên tục thể hiện dưới dạng trung bình. So sánh kết quả giữa các biến liên tục bằng thuật toán kiểm định test Student. Khoảng tin cậy 95% được trình bày mang ý nghĩa 95% giá trị trung bình nằm trong khoảng tin cậy này. Nói cách khác 2 trung bình khác nhau có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05) khi 2 khoảng tin cậy 95% không trùng nhau.
Các biến định tính, thứ tự và định danh được trình bày dưới dạng %. So sánh kết quả của các biến định tính bằng thuật toán kiểm định χ2.
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
Các thông tin riêng của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu. Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt của Học viện Quân y, Bộ Quốc phòng quyết định. Nghiên cứu được Bệnh viện Việt Đức và Học viện Quân y chấp nhận.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Từ tháng 01 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2011 tại Bệnh viện Việt Đức có 176 bệnh nhân chấn thương gan đơn thuần được vào cấp cứu. Trong số đó có 166 bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp vi tính gan để đánh giá và phân độ tổn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính ; 142 bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ chiếm tỷ lệ 78,1% ; 24 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 15%) trong số bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính sau khi được đánh giá tổn thương gan đã được mổ cấp cứu ; 10 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 6,9%) vào viện trong tình trạng nặng sốc mất máu nên đã được chỉ định mổ cấp cứu để đánh giá tổn thương gan trong phòng mổ mà không có phim chụp cắt lớp vi tính.
3.2. NHÓM BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG GAN
ĐƠN THUẦN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH