Độ I 0 0,0 Độ II 1 2,9 Độ III 7 20,6 Độ IV 10 29,4 Độ V 16 47,1 Tổng cộng 34 100,0
26/34 trường hợp phẫu thuật chấn thương gan nặng độ IV, V chiếm tỷ lệ 76,5%.
Không có trường hợp nào chấn thương gan độ I trong nhóm được phẫu thuật. 8/34 trường hợp chiếm tỷ lệ 23,5% chấn thương gan độ II và độ III có chỉ định mổ.
B B B
Bng 3.29: Đi chii chii chii chiu đ ch ch ch chn thýõng gan vi các chi các chi các chi các ch đnh điu tru tru tru tr ph
phph
phu thuu thuu thuu thu tttt
Bảo tồn chuyển mổ Mổ cấp cứu Tồng Phương pháp điều trị Độ CTG n % n % n % Độ I 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Độ II 1 41,0 0 0,0 1 2,9 Độ III 7 29,2 0 0,0 7 20,6 Độ IV 9 37,5 1 10,0 10 29,4 Độ V 7 29,2 9 90,0 16 47,1 Tổng 24 70,6 10 29,4 34 100,0
Không có bệnh nhân nào chấn thương gan độ I, II, III phải chuyển ngay phòng mổ cấp cứu.
Tất cả bệnh nhân chấn thương gan độ II và độ III đều được đánh giá tổn thương gan trên chụp cắt lớp vi tính và được theo dõi diễn biến trên lâm sàng mới được chỉ định mổ.
56,2% số bệnh nhân chấn thương gan độ V được mổ cấp cứu ngay sau khi đến viện. Trong khi đó số bệnh nhân chấn thương gan độ IV được mổ cấp cứu chuyển thẳng nhà mổ là 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10%.
Bảng 3.30: Vị trí tổn thương gan trong mổ Vị trí tổn thương gan n Tỷ lệ % Vị trí tổn thương gan n Tỷ lệ % HPT I 5 4,6 HPT II 3 2,7 HPT III 2 1,9 HPT IV 14 13,0 HPT V 19 17,6 HPT VI 23 21,3 HPT VII 22 20,4 HPT VIII 20 28,5
Tổn thương gan phải chiếm đa số với 84/108 vị trí chấn thương gan với tỷ lệ 77,8%.
Thùy gan trái ít gặp hơn với 5/108 vị trí chấn thương gan chiếm tỷ lệ 4,6%. Tổn thương HPT I chiếm 4,6% vị trí chấn thương gan với 5 trường hợp. Như vậy có nhiều bệnh nhân có tổn thương ở 2-3 HPT, các tổn thương như đụng dập, tụ máu, đường vỡ có thể cùng nằm ở các HPT.
Bảng 3.31: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp xử lý tổn thương gan Độ CTG Phương pháp xử trí Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Đốt điện cầm máu 0 0 1 2 0 Khâu gan 0 0 4 3 4
Cắt gan theo thương tổn 0 0 1 2 3
Cắt gan phải 0 0 1 2 8 Cắt gan trái 0 0 0 0 0 Cắt thùy trái 0 1 0 1 0 Cắt gan theo giải phẫu Cắt thùy phải 0 0 0 0 1
Cắt gan là phương pháp chủ yếu xử lý tổn thương gan với 20/34 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 58,8%, trong đó chủ yếu là cắt gan phải 11 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 32,4% và cắt gan theo tổn thương 6 trường hợp với tỷ lệ 17,6% số bệnh nhân. 1 trường hợp bệnh nhân cắt thùy gan phải chiếm tỷ lệ 3,0% và 2 trường hợp bệnh nhân cắt thùy gan trái chiếm tỷ lệ 5,9%.
Khâu gan để xử lý thương tổn đứng hàng thứ hai với 11 trường hợp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 38,2%.
Biểu đồ 3.14. Các phương pháp xử lý tổn thương mạch gan
Bảng 3.32: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp xử trí mạch gan
Độ chấn thương gan
Phương pháp xử trí Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V
Khâu tĩnh mạch chủ dưới 0 0 0 2 3
Khâu tĩnh mạch gan phải, phải phụ 0 0 0 0 7
Khâu tĩnh mạch gan trái 0 1 1 0 0
Khâu tĩnh mạch gan giữa 0 0 0 0 2
Khâu tĩnh mạch cửa 0 0 0 2 0
Thắt động mạch gan 0 0 0 2 1
Tổn thương tĩnh mạch hay gặp là tổn thương tĩnh mạch gan phải với 7 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20,6%, khâu tĩnh mạch gan giữa 2 trường hợp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 5,9%. Tĩnh mạch chủ dưới được khâu 5 trường hợp bệnh nhân tỷ lệ 14,7%.
Tổn thương tĩnh mạch cửa có 2 trường hợp xác định trong mổ chiếm tỷ lệ 5,9%, trong đó 1 bệnh nhân tổn thương tĩnh mạch cửa phải và 1 bệnh nhân tổn thương thân chung tĩnh mạch cửa.
Thương tổn động mạch gan trong mổ chỉ ghi nhận 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,8%, trong đó 1 trường hợp bệnh nhân tổn thương động mạch phân thùy trước, 1 trường hợp bênh nhân tổn thương động mạch gan trái ở vỡ gan độ IVvà 1 trường hợp bệnh nhân tổn thương động mạch gan phải ở vỡ gan độ V.
Bảng 3.33: Các phương pháp xử lý tổn thương đường mật
Phương pháp xử trí n Tỷ lệ %
Cắt túi mật 19 55,9
Dẫn lưu đường mật 6 17,6
Khâu tổn thương đường mật 3 8,8
Dẫn lưu túi mật 2 5,9
Chèn gạc 1 3,0
Nối mật ruột 1 3,0
19 trường hợp cắt túi mật chiếm tỷ lệ 55,9% trong đó 11 bệnh nhân căt túi mật kèm theo cắt gan phải và cắt thùy gan phải.
Dẫn lưu đường mật 6 trường hợp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 17,6%.
3 bệnh nhân tổn thương đường mật trong đó 1 bệnh nhân tổn thương đường mật rốn gan do vỡ gan trung tâm và 2 bệnh nhân tổn thương đường mật gan trái được khâu đường mật chiếm tỷ lệ 8,8%.
Phẫu thuật nối mật ruột được thực hiện trên 1 bệnh nhân vỡ gan hạ phân thùy IV có tổn thương cả ống gan phải và ống gan trái.
2 trường hợp bệnh nhân được dẫn lưu túi mật đều là bệnh nhân vỡ gan phân thùy sau.
Bảng 3.34: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp điều trị phẫu thuật Phẫu thuật Độ CTG Khâu gan Đốt điện cầm máu Cắt gan thương tổn Cắt gan giải phẫu Tổng Độ I 0 0 0 0 0 Độ II 0 0 0 1 1 Độ III 4 1 1 1 7 Độ IV 3 2 2 3 10 Độ V 4 0 3 9 16 Tổng 11 3 6 14 34
Khâu gan để xử lý tổn thương gan được áp dụng cho vỡ gan các độ IV và độ V.
1 trường hợp bệnh nhân vỡ gan độ II cắt thùy gan trái do đường vỡ xuyên hai mặt thùy gan trái, không có khả năng khâu cầm máu.
85% trương hợp cắt gan đều từ chấn thương gan độ IV và độ V, trong đó tỷ lệ cắt gan ở bệnh nhân chấn thương gan độ V là 60,0%.
Bảng 3.35: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các biến chứng sau mổ
Độ CTG
Biến chứng sau mổ Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng
Chảy máu sau mổ 0 0 1 1 1 3
Chảy máu đường mật 0 0 1 0 0 1
Viêm phúc mạc 0 0 0 0 1 1
Rò mật 0 0 0 1 2 3
Áp xe dưới hoành 0 0 1 1 0 2
Rối loạn đông máu 0 0 1 0 0 1
Suy gan 0 0 1 0 0 1
Viêm phổi 0 0 0 0 1 1
Suy đa tạng 0 0 0 1 3 4
Nhiễm trùng vết mổ 0 0 0 0 1 1
Tất cả các bệnh nhân có tai biến sau mổ đều ở chấn thương gan độ III trở lên. 4 bệnh nhân có biểu hiện suy đa tạng sau mổ chiếm tỷ lệ 11,8%. Trong 4 trường hợp bệnh nhân này có 1 trường hợp bệnh nhân chấn thương gan độ IV và 3 trường hợp bệnh nhân chấn thương gan độ V.
Chảy máu sau mổ có 3 trường hợp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 8,8%, trong đó 1 trường hợp bệnh nhân vỡ gan trung tâm độ III, 1 trường hợp vỡ gan phải độ IV và 1 trường hợp vỡ gan phải độ V.
1 trường hợp bệnh nhân vỡ gan trung tâm độ V có tổn thương tĩnh mạch gan giữa đã được khâu gan và khâu tĩnh mạch gan giữa sau mổ có biến chứng viêm phúc mạc chiếm tỷ lệ 2,9%.
2 trường hợp bệnh nhân có biến chứng áp xe dưới hoành sau mổ trong đó 1 trường hợp bệnh nhân chấn thương gan độ III và 1 trường hợp chấn thương gan độ IV, cả 2 trường hợp đều được dẫn lưu áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm.
1 trường hợp bệnh nhân chấn thương gan độ III có biến chứng chảy máu đường mật sau mổ.
1 trường hợp bệnh nhân vỡ gan độ III có biểu hiện suy gan sau mổ được điều trị hồi sức gan.
Bảng 3.36: Đối chiếu các phương pháp điều trị phẫu thuật với các biến chứng sau mổ
Phẫu thuật Biến chứng sau mổ Khâu gan Đốt điện Cắt gan tổn thương Cắt gan giải phẫu Khâu tổn thương mạch Tổng
Chảy máu sau mổ 2 0 0 1 0 3
Chảy máu đường mật 1 0 0 0 0 1
Viêm phúc mạc 0 0 0 0 1 1
Rò mật 2 0 0 1 0 3
Áp xe dưới hoành 1 0 0 1 0 2
Rối loạn đông máu 0 0 0 1 0 1
Viêm phổi 0 0 0 1 0 1
Suy đa tạng 1 0 0 3 0 4
Suy gan 0 0 1 0 0 1
7 trường hợp bệnh nhân có biến chứng sau mổ xảy ra trên những bệnh nhân được xử trí khâu gan với tỷ lệ 20,6%.
Áp xe dưới hoành có 2 trường hợp bệnh nhân với tỷ lệ 5,9% trong đó 1 trường hợp cắt gan phải và 1 trường hợp khâu gan, khâu đường mật có nối mật ruột.
3 trường hợp chảy máu sau mổ trong đó 1 trường hợp vỡ gan trung tâm độ III được cắt gan phải, 1 trường hợp vỡ phân thùy sau phải được khâu gan và 1 trường hợp vỡ gan phải độ V được cắt gan phải.
Suy đa tạng có 4 trường hợp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 11,8%, trong đó 2 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan phải, 1 trường hợp căt gan phải và khâu tĩnh mạch chủ dưới và 1 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật khâu gan, thắt tĩnh mạch gan giữa và khâu tĩnh mạch gan phải.
B B B
Bngngngng 3.3.3.37:3.37:37:37: Ði chii chii chii chiu mu mu mu mc ð chchchchn n n n thýõng gan vi thi th%%%%i gian ni thi th i gian ni gian ni gian n&&&&m vim vim vim vi''''n n n n sa sa sa sau mu mu m u m Độ CTG Thời gian nằm viện (ngày) Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng < 10 0 1 1 2 5 9 10 - 20 0 0 3 5 6 14 > 20 0 0 3 3 5 11
Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân phẫu thuật là 16,73 ngày Thời gian nằm viện ngắn nhất 1 ngày
Thời gian nằm viện dài nhất 52 ngày
B B B
Bng ng ng ng 3.38: Đi chii chiu mi chii chi u mu mu mc đ ch ch ch ch n thýõng gan vi ki ki ki kt qut qut qut qu điu tru tru tr phu tr ph phuuuu ph thut Độ CTG Kết quả Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng Tốt 0 1 3 7 7 18 Trung bình 0 0 3 1 4 8 Xấu 0 0 1 2 5 8
18 bệnh nhân diễn biến sau mổ ổn định ra viện chiếm tỷ lệ 52,9% Biến chứng nặng nặng xin về và tử vong có 8 trường hợp chiếm tỷ lệ 23,5%
Bảng 3.39: Kết quả điều trị chung
Kết quả n = 176 Tỷ lệ %
Tốt 160 91,0
Trung bình 8 4,5
Xấu 8 4,5
Tỷ lệ kết quả tốt của toàn nhóm nghiên cứu đạt 91,0%
8 bệnh nhân có biến chứng nặng và tử vong chiếm tỷ lệ 4,5%.
Bảng 3.40: Tử vong
Tử vong n Tỷ lệ %
Trên bàn mổ 2 25
Sau mổ 6 75
Tổng 8 100
2 bệnh nhân tử vong ngay trên bàn mổ do sốc mát máu không hồi phục
6 bệnh nhân nặng xin về và tử vong sau mổ chủ yếu do nguyên nhân suy đa tạng.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân là nam giới gặp nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 72,9% ở nam và 27,1% ở nữ) với tỷ lệ nam/nữ là 2,69/1. Độ tuổi trung bình (30,01±0,96). Lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 10 đến 39 tuổi với 126 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất (75,9%). Lứa tuổi < 10 chiếm tỷ lệ 3,6% và lứa tuổi > 60 chiếm tỷ lệ 0,6%. Tuổi gặp thấp nhất là 4 tuổi và cao nhất là 64 tuổi. Tương tự như nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [20] tỷ lệ nam giới là 85% tập trung ở lứa tuổi 10 đến 40 tuổi chiếm 63%; Trần Bình Giang [4] tỷ lệ nam/nữ giới là 2,8/1, tuổi trung bình là 28,6; Nguyễn Tiến Quyết [18] tỷ lệ nam/nữ là 3/1, tuổi trung bình là 28,9; Walt [159] tỷ lệ nam giới là 78,1%, tuổi trung bình là 32,2; Theo Mirvis [110] tỷ lệ nam/nữ là 2,4/1, tuổi trung bình 31,5; Scollay, J.M [140] tỷ lệ nam/nữ là 3/1, tuổi trung bình là 32. Những kết quả nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân đa phần nằm trong độ tuổi học tập và lao động, gặp nhiều ở nam giới sẽ ảnh hưởng nhiều đến gia đình và xã hội. Mặt khác số bệnh nhân đã sử dụng chất kich thích như rượu, bia trong khi điều khiển phương tiện giao thông khá nhiều, đây là một khó khăn trong việc thăm khám khi cấp cứu cũng như xử trí tổn thương.
Về nguyên nhân tai nạn và cơ chế chấn thương: có thể thấy tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương gan chiếm 78,3% trong các loại tai nạn với cơ chế chấn thương trực tiếp chiếm 87,3%. Số bệnh nhân chấn thương gan nặng ở độ III, độ IV và độ V do tai nạn giao thông cũng nhiều hơn (109 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 80,7% bệnh nhân chấn thương gan nặng). Chấn
thương gan do tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ 11,5% và do tai nạn lao động là 10,2%. So sánh với kết quả của các tác giả khác trong nghiên cứu về chấn thương gan như Trịnh Hồng Sơn [20] nghiên cứu trong 6 năm (1990 – 1995) tỷ lệ tai nạn giao thông là 63,3%; Nguyễn Tiến Quyết [18] tỷ lệ này là 77,1%; Trần Bảo Long [12] tỷ lệ này là 62,5% từ năm 1999-2001; trong nghiên cứu của Trần Bình Giang [4] tỷ lệ tai nạn giao thông là 74,5% từ năm 2004-2005. Nguyên nhân tai nạn giao thông còn chiếm tỷ lệ cao hơn nữa ở các nước phát triển, nơi điều kiện lao động và sinh hoạt cao hơn nước ta, theo tổng kết của Kriger [97], Blumgart L.H [43] thì tỷ lệ chấn thương gan do tai nạn giao thông là 85%; tỷ lệ này trong nghiên cứu của Croce [63] với 136 bệnh nhân là 95%. Kết quả này cho thấy đối với chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương gan nói riêng, tai nạn giao thông luôn luôn là nguyên nhân chính, đặc biệt là tai nạn xe máy, cơ chế tổn thương thường là hỗn hợp, lực tác động mạnh vừa do gia tốc vừa do va đập trực tiếp nên các hình thái tổn thương thường đa dạng, phức tạp và có nhiều tổn thương phối hợp.
Về nghề nghiệp: do chấn thương gan thường gặp ở lứa tuổi lao động và học tập nên có thể thấy đối tượng công nhân, học sinh, sinh viên và nông dân chiếm phần lớn với 78,9% số bệnh nhân. Cán bộ công chức chỉ chiếm 6,0%, không có bệnh nhân nào chấn thương gan độ V trong nhóm đối tượng này. Sự phân loại theo nghề nghiệp cùng với nguyên nhân tai nạn giao thông gây chấn thương gan cho thấy ý thức tham gia giao thông của các nhóm đối tượng nghiên cứu cũng có sự khác biệt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian bệnh nhân được đưa vào bệnh viện, tính từ lúc bị tai nạn, trước 6h là 50%, trước 24h là 86,7%, chỉ có 13,3% bệnh nhân được đưa đến sau 24h. So sánh với các tác giả khác trong nước như Trịnh Hồng Sơn [20], Trần Bảo Long [12] cũng cho kết quả tương tự. Một trong những nguyên nhân bệnh nhân đến muộn là bệnh nhân được giữ
lại quá lâu tại tuyến y tế cơ sở, do thiếu phương tiện, kinh nghiệm chuẩn đoán và điều trị. Nguyên nhân khác là do nhiều bệnh nhân ở tỉnh xa Hà Nội nên việc vận chuyển mất nhiều thời gian.
4.2. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƯƠNG 4.2.1. Đối chiếu với các biểu hiện lâm sàng 4.2.1. Đối chiếu với các biểu hiện lâm sàng
4.2.1.1. Đối chiếu với tình trạng huyết động
Các tác giả trước đều cho rằng yếu tố mạch, huyết áp có giá trị trong chẩn đoán lượng máu mất trong ổ bụng [165]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có huyết động ổn định với huyết áp tối đa ≥ 90 mmHg khi đến viện chiếm 63,9%, trong đó không có trường hợp nào chấn thương gan độ I có huyết áp tối đa <90mmHg%. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [20] là 55,6%, tương đương kết quả của Trần Bảo Long [12] là 65,79%, tương đương với kết quả của Croce [63] nghiên cứu trên 136 bệnh nhân có 112 bệnh nhân tới viện có huyết động ổn định chiếm 82%, huyết áp