Độ CTG
Biến chứng sau mổ Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng
Chảy máu sau mổ 0 0 1 1 1 3
Chảy máu đường mật 0 0 1 0 0 1
Viêm phúc mạc 0 0 0 0 1 1
Rò mật 0 0 0 1 2 3
Áp xe dưới hoành 0 0 1 1 0 2
Rối loạn đông máu 0 0 1 0 0 1
Suy gan 0 0 1 0 0 1
Viêm phổi 0 0 0 0 1 1
Suy đa tạng 0 0 0 1 3 4
Nhiễm trùng vết mổ 0 0 0 0 1 1
Tất cả các bệnh nhân có tai biến sau mổ đều ở chấn thương gan độ III trở lên. 4 bệnh nhân có biểu hiện suy đa tạng sau mổ chiếm tỷ lệ 11,8%. Trong 4 trường hợp bệnh nhân này có 1 trường hợp bệnh nhân chấn thương gan độ IV và 3 trường hợp bệnh nhân chấn thương gan độ V.
Chảy máu sau mổ có 3 trường hợp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 8,8%, trong đó 1 trường hợp bệnh nhân vỡ gan trung tâm độ III, 1 trường hợp vỡ gan phải độ IV và 1 trường hợp vỡ gan phải độ V.
1 trường hợp bệnh nhân vỡ gan trung tâm độ V có tổn thương tĩnh mạch gan giữa đã được khâu gan và khâu tĩnh mạch gan giữa sau mổ có biến chứng viêm phúc mạc chiếm tỷ lệ 2,9%.
2 trường hợp bệnh nhân có biến chứng áp xe dưới hoành sau mổ trong đó 1 trường hợp bệnh nhân chấn thương gan độ III và 1 trường hợp chấn thương gan độ IV, cả 2 trường hợp đều được dẫn lưu áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm.
1 trường hợp bệnh nhân chấn thương gan độ III có biến chứng chảy máu đường mật sau mổ.
1 trường hợp bệnh nhân vỡ gan độ III có biểu hiện suy gan sau mổ được điều trị hồi sức gan.
Bảng 3.36: Đối chiếu các phương pháp điều trị phẫu thuật với các biến chứng sau mổ
Phẫu thuật Biến chứng sau mổ Khâu gan Đốt điện Cắt gan tổn thương Cắt gan giải phẫu Khâu tổn thương mạch Tổng
Chảy máu sau mổ 2 0 0 1 0 3
Chảy máu đường mật 1 0 0 0 0 1
Viêm phúc mạc 0 0 0 0 1 1
Rò mật 2 0 0 1 0 3
Áp xe dưới hoành 1 0 0 1 0 2
Rối loạn đông máu 0 0 0 1 0 1
Viêm phổi 0 0 0 1 0 1
Suy đa tạng 1 0 0 3 0 4
Suy gan 0 0 1 0 0 1
7 trường hợp bệnh nhân có biến chứng sau mổ xảy ra trên những bệnh nhân được xử trí khâu gan với tỷ lệ 20,6%.
Áp xe dưới hoành có 2 trường hợp bệnh nhân với tỷ lệ 5,9% trong đó 1 trường hợp cắt gan phải và 1 trường hợp khâu gan, khâu đường mật có nối mật ruột.
3 trường hợp chảy máu sau mổ trong đó 1 trường hợp vỡ gan trung tâm độ III được cắt gan phải, 1 trường hợp vỡ phân thùy sau phải được khâu gan và 1 trường hợp vỡ gan phải độ V được cắt gan phải.
Suy đa tạng có 4 trường hợp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 11,8%, trong đó 2 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan phải, 1 trường hợp căt gan phải và khâu tĩnh mạch chủ dưới và 1 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật khâu gan, thắt tĩnh mạch gan giữa và khâu tĩnh mạch gan phải.
B B B
Bngngngng 3.3.3.37:3.37:37:37: Ði chii chii chii chiu mu mu mu mc ð chchchchn n n n thýõng gan vi thi th%%%%i gian ni thi th i gian ni gian ni gian n&&&&m vim vim vim vi''''n n n n sa sa sa sau mu mu m u m Độ CTG Thời gian nằm viện (ngày) Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng < 10 0 1 1 2 5 9 10 - 20 0 0 3 5 6 14 > 20 0 0 3 3 5 11
Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân phẫu thuật là 16,73 ngày Thời gian nằm viện ngắn nhất 1 ngày
Thời gian nằm viện dài nhất 52 ngày
B B B
Bng ng ng ng 3.38: Đi chii chiu mi chii chi u mu mu mc đ ch ch ch ch n thýõng gan vi ki ki ki kt qut qut qut qu điu tru tru tr phu tr ph phuuuu ph thut Độ CTG Kết quả Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng Tốt 0 1 3 7 7 18 Trung bình 0 0 3 1 4 8 Xấu 0 0 1 2 5 8
18 bệnh nhân diễn biến sau mổ ổn định ra viện chiếm tỷ lệ 52,9% Biến chứng nặng nặng xin về và tử vong có 8 trường hợp chiếm tỷ lệ 23,5%
Bảng 3.39: Kết quả điều trị chung
Kết quả n = 176 Tỷ lệ %
Tốt 160 91,0
Trung bình 8 4,5
Xấu 8 4,5
Tỷ lệ kết quả tốt của toàn nhóm nghiên cứu đạt 91,0%
8 bệnh nhân có biến chứng nặng và tử vong chiếm tỷ lệ 4,5%.
Bảng 3.40: Tử vong
Tử vong n Tỷ lệ %
Trên bàn mổ 2 25
Sau mổ 6 75
Tổng 8 100
2 bệnh nhân tử vong ngay trên bàn mổ do sốc mát máu không hồi phục
6 bệnh nhân nặng xin về và tử vong sau mổ chủ yếu do nguyên nhân suy đa tạng.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân là nam giới gặp nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 72,9% ở nam và 27,1% ở nữ) với tỷ lệ nam/nữ là 2,69/1. Độ tuổi trung bình (30,01±0,96). Lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 10 đến 39 tuổi với 126 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất (75,9%). Lứa tuổi < 10 chiếm tỷ lệ 3,6% và lứa tuổi > 60 chiếm tỷ lệ 0,6%. Tuổi gặp thấp nhất là 4 tuổi và cao nhất là 64 tuổi. Tương tự như nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [20] tỷ lệ nam giới là 85% tập trung ở lứa tuổi 10 đến 40 tuổi chiếm 63%; Trần Bình Giang [4] tỷ lệ nam/nữ giới là 2,8/1, tuổi trung bình là 28,6; Nguyễn Tiến Quyết [18] tỷ lệ nam/nữ là 3/1, tuổi trung bình là 28,9; Walt [159] tỷ lệ nam giới là 78,1%, tuổi trung bình là 32,2; Theo Mirvis [110] tỷ lệ nam/nữ là 2,4/1, tuổi trung bình 31,5; Scollay, J.M [140] tỷ lệ nam/nữ là 3/1, tuổi trung bình là 32. Những kết quả nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân đa phần nằm trong độ tuổi học tập và lao động, gặp nhiều ở nam giới sẽ ảnh hưởng nhiều đến gia đình và xã hội. Mặt khác số bệnh nhân đã sử dụng chất kich thích như rượu, bia trong khi điều khiển phương tiện giao thông khá nhiều, đây là một khó khăn trong việc thăm khám khi cấp cứu cũng như xử trí tổn thương.
Về nguyên nhân tai nạn và cơ chế chấn thương: có thể thấy tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương gan chiếm 78,3% trong các loại tai nạn với cơ chế chấn thương trực tiếp chiếm 87,3%. Số bệnh nhân chấn thương gan nặng ở độ III, độ IV và độ V do tai nạn giao thông cũng nhiều hơn (109 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 80,7% bệnh nhân chấn thương gan nặng). Chấn
thương gan do tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ 11,5% và do tai nạn lao động là 10,2%. So sánh với kết quả của các tác giả khác trong nghiên cứu về chấn thương gan như Trịnh Hồng Sơn [20] nghiên cứu trong 6 năm (1990 – 1995) tỷ lệ tai nạn giao thông là 63,3%; Nguyễn Tiến Quyết [18] tỷ lệ này là 77,1%; Trần Bảo Long [12] tỷ lệ này là 62,5% từ năm 1999-2001; trong nghiên cứu của Trần Bình Giang [4] tỷ lệ tai nạn giao thông là 74,5% từ năm 2004-2005. Nguyên nhân tai nạn giao thông còn chiếm tỷ lệ cao hơn nữa ở các nước phát triển, nơi điều kiện lao động và sinh hoạt cao hơn nước ta, theo tổng kết của Kriger [97], Blumgart L.H [43] thì tỷ lệ chấn thương gan do tai nạn giao thông là 85%; tỷ lệ này trong nghiên cứu của Croce [63] với 136 bệnh nhân là 95%. Kết quả này cho thấy đối với chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương gan nói riêng, tai nạn giao thông luôn luôn là nguyên nhân chính, đặc biệt là tai nạn xe máy, cơ chế tổn thương thường là hỗn hợp, lực tác động mạnh vừa do gia tốc vừa do va đập trực tiếp nên các hình thái tổn thương thường đa dạng, phức tạp và có nhiều tổn thương phối hợp.
Về nghề nghiệp: do chấn thương gan thường gặp ở lứa tuổi lao động và học tập nên có thể thấy đối tượng công nhân, học sinh, sinh viên và nông dân chiếm phần lớn với 78,9% số bệnh nhân. Cán bộ công chức chỉ chiếm 6,0%, không có bệnh nhân nào chấn thương gan độ V trong nhóm đối tượng này. Sự phân loại theo nghề nghiệp cùng với nguyên nhân tai nạn giao thông gây chấn thương gan cho thấy ý thức tham gia giao thông của các nhóm đối tượng nghiên cứu cũng có sự khác biệt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian bệnh nhân được đưa vào bệnh viện, tính từ lúc bị tai nạn, trước 6h là 50%, trước 24h là 86,7%, chỉ có 13,3% bệnh nhân được đưa đến sau 24h. So sánh với các tác giả khác trong nước như Trịnh Hồng Sơn [20], Trần Bảo Long [12] cũng cho kết quả tương tự. Một trong những nguyên nhân bệnh nhân đến muộn là bệnh nhân được giữ
lại quá lâu tại tuyến y tế cơ sở, do thiếu phương tiện, kinh nghiệm chuẩn đoán và điều trị. Nguyên nhân khác là do nhiều bệnh nhân ở tỉnh xa Hà Nội nên việc vận chuyển mất nhiều thời gian.
4.2. ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI ĐỘ CHẤN THƯƠNG 4.2.1. Đối chiếu với các biểu hiện lâm sàng 4.2.1. Đối chiếu với các biểu hiện lâm sàng
4.2.1.1. Đối chiếu với tình trạng huyết động
Các tác giả trước đều cho rằng yếu tố mạch, huyết áp có giá trị trong chẩn đoán lượng máu mất trong ổ bụng [165]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có huyết động ổn định với huyết áp tối đa ≥ 90 mmHg khi đến viện chiếm 63,9%, trong đó không có trường hợp nào chấn thương gan độ I có huyết áp tối đa <90mmHg%. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [20] là 55,6%, tương đương kết quả của Trần Bảo Long [12] là 65,79%, tương đương với kết quả của Croce [63] nghiên cứu trên 136 bệnh nhân có 112 bệnh nhân tới viện có huyết động ổn định chiếm 82%, huyết áp tối đa từ 70-90mmHg là 32,5% và < 70mmHG chiếm 3,6%. Theo Trịnh Hồng Sơn [19] nếu huyết áp tối đa ≤ 70 mmHg tương đương với lượng máu mất trên 1.500ml và tổn thương gan từ độ IV trở lên, với huyết áp <90 mmHg lượng máu mất trung bình 800ml tổn thương gan từ độ III trở lên. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân có huyết áp ≤ 70mmHg có tổn thương gan từ độ III trở lên và huyết áp tối đa < 90mmHg tổn thương gan từ độ II trở lên.
Theo tác giả Nguyễn Ngọc Hùng [10], có mối tương quan chặt chẽ giữa mạch và lượng máu mất thể hiện qua huyết áp tối đa. Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có mạch nhanh từ 90 – 120 l/phút là 35,6% nhiều hơn tỷ lệ bệnh nhân có huyết áp tối đa từ 70-90 mmHg là 32,5%. Bệnh nhân chấn thương gan có mạch > 120 l/phút chiếm 5,4% nhiều hơn tỷ lệ bệnh nhân có
huyết áp tối đa < 70 mmHg có tỷ lệ 3,6%. Điều này có thể giải thích do bệnh nhân đã được bù dịch trong giai đoạn hồi sức ban đầu nhưng vẫn thiếu máu nên dù huyết áp tối đa có hồi phục nhưng mạch vẫn nhanh, vì vậy đòi hỏi phải bù cả máu. Qua đó cho thấy yếu tố mạch cũng có giá trị trong tiên lượng về sự mất máu, tuy nhiên đây chỉ là một dấu hiệu góp phần đánh giá mức độ mất máu. Mức độ thiếu máu được xếp thành 4 cấp độ theo ATLS (Advanced Trauma Life Support): thiếu máu nhẹ ở độ I, II chiếm tỷ lệ 95,2% với 158/166 bệnh nhân. Ở nhóm bệnh nhân chấn thương gan độ I, 100% bệnh nhân thiếu máu ở mức độ nhẹ (độ I). Phần lớn các bệnh nhân thiếu máu nhẹ ở nhóm bệnh nhân chấn thương gan độ I, II, III với 104/158 bệnh nhân (65,8%). Thiếu máu độ III có tỷ lệ 4,2% chủ yếu gặp ở bệnh nhân chấn thương gan nặng độ IV, V với 6/7 bệnh nhân (85,7%). Thiếu máu độ IV ít gặp với tỷ lệ 0,6%. Như vậy, tình trạng huyết động khi bệnh nhân vào viện, nhất là huyết áp tối đa, có vai trò tiên lượng rất lớn và là yếu tố quan trọng nhất để giúp cho các phẫu thuật viên có thái độ điều trị thích hợp.
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ (thiếu máu độ I, II) có 158 bệnh nhân trong đó 11,4% số bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ chuyển mổ sau theo dõi. Thiếu máu độ III thì số bệnh nhân chuyển mổ sau theo dõi là 71,4% và đến thiếu máu độ IV thì 100% bệnh nhân chuyển mổ sau theo dõi.
4.2.1.2. Đối chiếu với các triệu chứng bụng
Hầu hết các bệnh nhân khi đến viện đều có dấu hiệu chỉ điểm của chấn thương gan như ngã đập mạng sườn phải, ngực phải, đau, xây xát da, đụng dập thành bụng, phản ứng thành bụng vùng dưới sườn phải, bụng chướng… vì vậy, việc thăm khám lâm sàng bởi tiền sử chấn thương phần nào gợi ý về chấn thương gan. Theo Balasegaram M. [32] thăm khám lâm sàng có thể
phát hiện 49,5% các trường hợp chấn thương gan. Tuy nhiên, nếu chỉ căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng thì không đủ để khẳng định có chấn thương gan, mức độ tổn thương gan.
a. Xây xát, đụng dập thành bụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có xây xát đụng dập thành bụng dưới sườn phải là 37,3% (62/166 trường hợp bệnh nhân). Tương tự trong nghiên cứu của Balasegaram M [32] tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu xây xát dưới sườn phải là 42,9%. Các tổn thương xây xát và đụng dập thành bụng ở chấn thương gan độ III chiếm tỷ lệ 15,7%. Khi bệnh nhân có tổn thương thành bụng, khó có thể xác định đau do tổn thương thành bụng hay do tổn thương tạng dưới thành bụng, vì vậy, tổn thương thành bụng chỉ có tác dụng gợi ý chấn thương gan chứ không có tác dụng đánh giá mức độ của chấn thương gan.
b. Đau bụng
Trong nhóm nghiên cứu thì dấu hiệu đau dưới sườn phải thường gặp nhất, số bệnh nhân chấn thương gan có dấu hiệu này là 163/166 trường hợp (chiếm 98,2%). Theo các tác giả mô tả [10],[18] dấu hiệu chỉ điểm chấn thương gan là đau dưới sườn phải. Trong nghiên cứu của Nguyễn Tiến Quyết [18] 65% bệnh nhân đau dưới sườn phải là do chấn thương gan nặng, dấu hiệu đau dưới sườn phải bị mờ nhạt do các chấn thương thành bụng. Theo nghiên cứu của Balasegaram M [32] 100% bệnh nhân có dấu hiệu đau dưới bờ sườn phải. Tuy nhiên, đây là dấu hiệu chủ quan của người bệnh và cần phẫu thuật viên thăm khám để đánh giá được chính xác hơn.
c. Chướng bụng
Trong nhóm nghiên cứu, nhóm bện nhân có bụng chướng chiếm tỷ lệ 84,9%, chủ yếu số bệnh nhân này nằm ở chấn thương gan từ độ II trở lên. Số
bệnh nhân bụng chướng ở chấn thương gan độ II là 46,7%, độ III là 91,8%, độ IV là 97,9% và độ V là 100%. Với mức độ bụng chướng trong chấn thương gan, bụng không chướng và chướng nhẹ chủ yếu ở chấn thương gan độ I,II,III và tất cả các trường hợp bụng không chướng và chướng nhẹ đều được điều trị bảo tồn thành công. Trong 59 trường hợp bệnh nhân bụng chướng vừa thì 25,4% số bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu sau theo dõi, với bệnh nhân bụng chướng căng có tới 9/17 trường hợp bệnh nhân phải chuyển mổ cấp cứu (chiếm tỷ lệ 52,9%). Kết quả này cho thấy sự liên quan giữa mức độ chấn thương và tình trạng chướng bụng của bệnh nhân. Mức độ chấn thương gan càng nặng thì bụng càng chướng căng và nguy cơ phải can thiệp phẫu thuật càng cao. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng [10] số bệnh nhân bụng chướng là 68,15%, Nguyễn Tiến Quyết [18] là 51%.
d. Các dấu hiệu thành bụng
* Phản ứng thành bụng: Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 27,7% số bệnh nhân không có dấu hiệu thành bụng, phần lớn bệnh nhân ở các độ chấn thương gan II,III. Số bệnh nhân có dấu hiệu thành bụng khu trú ở vùng gan có tỷ lệ 72,3%, trong đó chấn thương gan độ I 100%, độ II 50%, độ III là 72,25, độ IV 80,9% và độ V là 92,9%. So sánh với kết quả của Trần Bảo Long [12] số bệnh nhân có dấu hiệu thành bụng là 63,8%; Trịnh Hồng Sơn [20] là 68,2%; Nguyễn Ngọc Hùng [10] là 77,1%. Trong thực tế, lâm sàng các