Nguồn: Theo Létoublon C. (2003) [167]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 52,9% bệnh nhân được mở bụng đường trắng giữa trên rốn, 8 bệnh nhân được mở bằng đường mổ Mercedes (chiếm tỷ lệ 23,5%).
4.3.2.3. Lượng máu mất
Trong quá trình mở bụng, khi máu chảy nhiều, phẫu thuật viên có thể hạn chế chảy máu bằng cách chèn nhiều gạc lớn vào vùng dưới hoành và vùng gan tạo lực ép hạn chế chảy máu để tiếp tục mở xong bụng. Có thể cầm máu tạm thời bằng kẹp cuống gan (nghiệm pháp Pringle) [130]. Tuy nhiên
trên thực tế chúng tôi nhận thấy chỉ ở những trường hợp vỡ nát gan hay đứt rời các cuống gan có thể gây chảy máu nhiều, còn hầu hết máu chảy từ đường vỡ không quá ồ ạt do một phần cục máu đông đã bịt lại hạn chế chảy máu vì vậy, chúng tôi không phải thực hiện động tác kỹ thuật này.
Phẫu thuật viên cần đánh giá khối lượng máu mất để truyền máu bù lại ngay và chờ cho đến khi việc hồi sức trong mổ hoàn toàn tốt mới tiến hành xử lý thương tổn.
Trong nghiên cứu, những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật của chúng tôi chủ yếu bệnh nhân có số lượng máu trong ổ bụng > 1000 ml (với 23 trường hợp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 67,7%) ; Lượng máu ≤ 500 ml có 5 trường hợp chiếm tỷ lệ thấp 14,7%.
4.3.2.4. Thăm dò tổn thương
Để thăm dò tổn thương tốt cần phải tạo ra một phẫu trường rộng rãi nhằm thăm dò đầy đủ các tạng trong ổ bụng cũng như sau phúc mạc. Nếu xuất hiện máu đỏ tươi và máu cục vùng bụng trên, quanh gan là dấu hiệu của tổn thương gan. Làm sạch máu bằng ống hút, gạc và thám sát nhanh để đánh giá mức độ tổn thương gan. Cần phải thám sát nhanh chóng phần còn lại của ổ bụng để xác định các tổn thương phối hợp, nếu có tổn thương các mạch máu lớn cần ưu tiên giải quyết trước.
Để đánh giá tốt và xử trí tổn thương gan được dễ dàng cần cắt các dây chằng cố định gan với cơ hoành, đại tràng để giải phóng gan rộng rãi. Nếu vị trí tổn thương nằm ở vùng đỉnh gan lan rộng về phía sau thì khả năng có thể tổn thương các tĩnh mạch gan. Do đó, phải chuẩn bị đủ số lượng máu cần thiết, đối với các tổn thương gan nặng độ IV, V đòi hỏi phải có ít nhất trên 10 đơn vị máu có sẵn, cũng cần chuẩn bị các bọc gói gan để sử dụng khi cần thiết [105].
a. Độ tổn thương gan:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phân độ tổn thương gan theo Moore [115], kết quả (Bảng 3.28) cho thấy: không có tổn thương độ I, độ II: 2,9%, độ III: 20,6%, độ IV: 29,4% và độ V 47,1%. So sánh với kết quả của Trịnh Hồng Sơn [20] độ I, II: 41%, độ III: 37%, độ IV, V: 22%, của Trần Bảo Long [12]: độ I: 0%, độ II: 69,89%, độ III:19,36%, độ IV: 4,3% và độ V: 6,45% chúng tôi thấy thời điểm nghiên cứu khác nhau nhưng tỷ lệ tổn thương ở độ IV và V đã tăng lên.
So sánh với tổng kết của Moore [115], tần suất chung của chấn thương gan gồm độ I: 15%, độ II: 35%, độ III: 35%, độ IV: 12%, độ V 13% với kết quả của chúng tôi cho thấy chấn thương gan nặng phải mổ tăng rõ rệt nếu coi tổn thương độ I, II là những tổn thương nhẹ, tổn thương độ III là trung bình, tổn thương độ IV, V là tổn thương nặng.
Số lượng tổn thương nhẹ và trung bình giảm hơn, chiếm tỷ lệ 23,5%, qua đó cho thấy số bệnh nhân tổn thương nặng đã tăng lên đáng kể so với thời điểm nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Trần Bảo Long. Kết quả này là do các tác giả nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân chấn thương gan cả đơn thuần và phối hợp còn chúng tôi chỉ nghiên cứu những trường hợp bệnh nhân chấn thương gan đơn thuần. Vì vậy, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định mổ với những tổn thương nhẹ và trung bình giảm đi. Mặt khác, chấn thương gan ngày càng phức tạp do nguyên nhân và cơ chế chấn thương đã thay đổi so với những năm trước, các bệnh nhân có tổn thương nặng được cấp cứu tốt, được chuyển đến sớm cũng là một nguyên nhân làm tăng tỷ lệ bệnh nhân nặng.
b. Vị trí tổn thương gan
Ở Bảng 3.30, kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương HPT VI,VII gặp nhiều nhất có tỷ lệ 21,3% và 20,4%, ít gặp là HPT I, II và III. Trong 108
trường hợp tổn thương các HPT, HPT I: 4,6%, II: 2,7%, III: 1,9%, IV: 13,0%, V: 17,6%, VI: 21,3%, VII: 20,4%, VIII: 18,5%, gan phải gặp nhiều hơn gan trái với tỷ lệ 84/24 trường hợp. Như vậy, số lần tổn thương gan phải nhiều gấp 3,5 lần gan trái. Trịnh Hồng Sơn [20] cũng đưa ra tỷ lệ 257/100. Blumgart L.H (1972) [43] cũng nhận thấy tổn thương gan phải hay gặp hơn gan trái, so sánh các kết quả này với kết quả của chúng tôi cho thấy kết quả này là phù hợp. Chúng tôi ghi nhận được 5 bệnh nhân có tổn thương HPT I (4,6%), dễ dàng nhận thấy tuy ít bị tổn thương nhưng vị trí giải phẫu của HPT I ở cuống gan, cạnh các mạch máu lớn, khi tổn thương HPT I thường có tổn thương gan nặng hoặc tổn thương các mạch máu lớn.
4.3.2.5. Xử lý tổn thương gan
a. Cầm máu tạm thời: Có nhiều cách cầm máu tạm thời:
* Đè ép các mép vết thương gan: Feliciano D.V. (2002) [73] sử dụng kỹ thuật đè ép các mép vết thương bằng 1 hoặc 2 bàn tay để kiểm soát chảy máu tạm thời do tổn thương các mạch máu ở bề mặt gan.