1.3.3.1. Chỉ định mổ
- Những bệnh nhân sốc nặng, sốc không hồi phục sau khi đã hồi sức tích cực, đây là giới hạn cuối cùng để quyết định phẫu thuật.
- Những bệnh nhân có chẩn đoán thương tổn gan phải mổ. - Các trường hợp điều trị bảo tồn không kết quả [7], [16].
1.3.3.2. Nguyên tắc xử trí phẫu thuật
Nguyên tắc xử trí cơ bản bao gồm: - Kiểm soát chảy máu.
- Lấy đi những phần nhu mô gan đã mất sức sống. - Xử lý các mạch máu, đường mật bị tổn thương. - Xử lý các thương tổn phối hợp nếu có.
1.3.3.3. Kĩ thuật chủ yếu xử trí thương tổn
a. Khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máu thường áp dụng cho những thương tổn ở độ I, độ II và độ III [62], [115], [159], [167].
Hình 1.16: Khâu gan đơn thuần
Nguồn: Theo Létoublon C (2003) [167]
Hình 1.17: Khâu gan có bọc mạc nối lớn
Nguồn: Theo Létoublon C (2003) [167]
b. Thắt động mạch gan chọn lọc. Thắt chọn lọc nhánh trái hoặc nhánh phải, hoặc động mạch gan. Phương pháp này được chỉ định cho những tổn thương chảy máu từ nguồn động mạch và chảy máu đường mật cũng như trong trường hợp không có lựa chọn tốt hơn [76], [160], [167].
Hình 1.18: Thắt động mạch gan phải
c. Chèn gạc theo phương pháp Mickulic: được chỉ định trong những thương tổn rộng sâu, các biện pháp cầm máu không triệt để, hoặc trong điều kiện chờ các phẫu thuật viên chuyên khoa hoặc để vận chuyển bệnh nhân đến các trung tâm phẫu thuật chuyên khoa [116], [167].
Hình 1.19: Chèn gạc theo phương pháp Mickulicz
Nguồn: Theo Létoublon C (2003) [167]
d. Phương pháp bọc gan chỉ trên những bệnh nhân có đông máu kém,
đường vỡ gan rộng, máu tụ sau và quanh gan rộng, chảy máu bề mặt rộng hay những bệnh nhân sốc nặng không thể kéo dài cuộc mổ nhất là trong điều kiện kỹ thuật không thể xử trí được thương tổn gan. Vật liệu bọc gan thường dùng là Polylactin, Polyglycolic axit. Bọc gan theo kỹ thuật "Pita-pocket;' để tạo lực ép cần máu. Bọc gói cho thương gan phức tạp có liên quan với tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng ổ bụng và rò rỉ mật [116], [160].
Hình 1.20: Phương pháp bọc gan
Nguồn: Theo Létoublon C (2003) [167]
e. kỹ thuật dẫn lưu gan đơn thuần tuy nhiên ngày càng ít được sử dụng, thường được dùng dẫn lưu máu tụ trong nhu mô gan, máu tụ dưới bao Glisson [126], [154], [167].
f. Các kỹ thuật xử lí thương tổn tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới. Đây là những thương tổn rất nặng và có thể áp dụng phẫu thuật Heaney,
phẫu thuật làm cầu nối nhĩ phải tĩnh mạch chủ dưới, phẫu thuật làm cầu nối tĩnh mạch – tĩnh mạch [23], [48], [72].
* Sửa tổn thương tĩnh mạch không dùng shunt
+ Theo Tôn Thất Bách, Nguyễn Văn Mão: cặp cuống gan, nếu vết thương tĩnh mạch chủ dưới, khâu nâng chỗ rách, dùng pince nhỏ cặp dần chỗ rách hoặc dùng 2 sonde Foley cho lên trên và xuống dưới rồi bơm huyết thanh căng bóng (tránh tắc mạch khí nếu bóng vỡ) biệt lập vết rách sau đó khâu cầm máu (tư thế bệnh nhân đầu thấp, gây mê bóp bóng duy trì áp lực cao đường hô hấp, bịt ngón tay chỗ rách tránh tắc mạch khí). Nếu tổn thương tĩnh mạch gan, dùng ngón tay bịt tạm chỗ rách cầm máu tạm thời rồi khâu lại; có thể thắt được một trong ba tĩnh mạch gan.
+ Phương pháp của Heaney: cặp 4 cuống mạch để biệt lập gan: động mạch chủ bụng dưới cơ hoành, cuống gan, tĩnh mạch chủ giữa thận và gan, tĩnh mạch chủ trên gan.
+ Phương pháp của Dale Coln: Đặt clamp tĩnh mạch chủ dưới, mở rộng vết mổ, cắt cơ hoành phải bộc lộ, đặt clamp tĩnh mạch gan tổn thương, khâu cầm máu.
Các phương pháp loại trừ các cuống mạch thường gây tình trạng tim bóp rỗng do chặn máu tĩnh mạch trở về tim, do đó nhiều phương pháp giúp duy trì máu tĩnh mạch về tim đã được mô tả:
* Sửa tổn thương tĩnh mạch có dùng shunt.
+ Phương pháp của Buckberg (1967): đặt shunt vào tĩnh mạch chủ dưới ở ngay trên tĩnh mạch thận và luồn lên tâm nhĩ phải (shunt intracave), loại trừ hợp lưu gan – chủ; hệ tuần hoàn của các tạng, chi dưới được bảo tồn qua shunt. Cặp cuống gan để biệt lập gan ra khỏi hệ tuần hoàn [62], [158].
+ Phương pháp của Albert E.Yellin (1971) đặt shunt có bóng ở đầu qua tâm nhĩ phải vào tĩnh mạch chủ dưới đến phía trên tĩnh mạch thận [72].
+ Phương pháp của Pilcher và Testas:sử dụng loại sonde đặc biệt đưa qua tĩnh mạch hiển đến tận cơ hoành bơm bóng loại trừ hợp lưu gan - chủ.
* Sửa tổn thương dưới tuần hoàn ngoài cơ thể: phẫu trường không có máu, đánh giá chính xác các tổn thương, cầm máu chính xác và chắc chắn, không có nguy cơ tim bóp rỗng, tắc mạch khí hay thiếu máu gan.
Tuy nhiên các phương pháp trên đòi hỏi cao về nhiều yếu tố: phương tiện, kỹ thuật, tổ chức, con người và vật chất nên không phải nơi nào và lúc nào cũng thực hiện được.
Cho đến nay, trước bệnh nhân bị tổn thương tĩnh mạch gan - chủ, các phẫu thuật viên thường hoang mang dùng shunt hay không dùng shunt,
việc dùng shunt sẽ mất nhiều thời gian và máu, đòi hỏi kíp mổ thành thạo, tỷ lệ tử vong vẫn rất cao (55%) [23].
Hình 1.21: Kỹ thuật xử lý tổn thương TM trên gan, TMCD
Nguồn: Theo Feliciano D.V (1989) [72]
Hình 1.22: Sửa tổn thương TMCD không dùng shunt và có dùng shunt
Nguồn: Theo Létoublon C (2003) [167]
Hình 1.23: Sửa tổn thương TMCD dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
g. Sửa tổn thương đường mật
Tổn thương nhánh nhỏ ngoại vi: khâu cầm mật đơn giản, hoặc không cần thiết nếu phải phá nhu mô gan rộng, chỉ cần dẫn lưu rộng rãi.
Tổn thương đường mật phân thùy hay hạ phân thùy: xét cắt gan tương ứng nếu không có rối loạn đông máu; tổn thương của ống gan: khâu lại trên sonde; tổn thương ngã 3 đường mật: tạo hình, nối mật ruột nếu tổn thương mất đoạn hoặc dẫn lưu ra ngoài để sửa thì 2 nếu bệnh nhân nặng; tổn thương ống gan trái trong rãnh rốn – cửa: có thể cắt thùy gan trái để cầm mật.
Mở thông túi mật hoặc dẫn lưu đường mật chính làm giảm áp lực đường mật, hạn chế rò mật qua diện vỡ, diện cắt gan hay chỗ khâu đường mật; có thể chụp đường mật kiểm tra nếu tắc mật, rò mật kéo dài [68].
h. Phương pháp ghép gan: Ghép gan đã được báo cáo trong y văn trong trường hợptổn thương gan phức tạp, nghiêm trọng. Chỉ định ghép gan trong các trường hợp chảy máu không kiểm soát được và gan sau phẫu thuật không đủ thể tích gan. Ghép gan là giải pháp cuối cùng cho những thương tổn gan không thể sửa chữa được [66], [87], [132], [163].
i. Các phương pháp cắt gan:
Chỉ định cắt gan trong các trường hợp thương tổn gan độ IV, V. Có thể cắt gan theo thương tổn (không điển hình), phương pháp này chỉ lấy bỏ phần gan mất nuôi dưỡng thực sự và không quan tâm đến các mạch của vùng này, chủ yếu áp dụng với những thương tổn có thể nhìn trực tiếp để cắt và không theo ranh giới giải phẫu [160]. Cắt gan theo giải phẫu được chỉ định cho những thương tổn đã áp dụng những kỹ thuật bảo tồn khác không kết quả như các thuỳ, HPT bị vỡ nát, mất mạch nuôi lớn không có khả năng sống, chảy máu không cầm được do rách tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới [138].
* Tôn Thất Tùng: (kỹ thuật cắt gan qua nhu mô)
Các ưu điểm của phương pháp cắt gan theo Tôn Thất Tùng [27]:
- Cắt được gan nhỏ: phân thuỳ, hạ phân thuỳ.
- Tránh được các biến đổi giải phẫu cuống gan do kiểm soát được các cuống mạch trong gan.
- Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương.
- Nhanh, hiệu quả trong phẫu thuật cắt gan do chấn thương
Hình 1.24: Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng
Nguồn: Theo Bismuth H. (1978) [166]
Tuy nhiên trong một số trường hợp cắt gan lớn trên nền gan xơ bắt buộc phải cặp cuống gan tuy thời gian ngắn nhưng cũng làm ảnh hưởng đến chức năng gan phần còn lại.
* Cắt gan theo Lortat-Jacob:
Hình 1.25: Cắt gan phải theo phương pháp Lortat-Jacob
+ Ưu điểm [102]:
- Khống chế được toàn bộ mạch máu ngoài gan (cắt gan theo diện thiếu máu).
- Giảm số lượng máu mất trong mổ.
- An toàn tránh được biến chứng tắc mạch do khí do đã kiểm soát được tĩnh mạch trên gan.
- Ứng dụng nhiều trong ghép gan do tổn thương nhu mô gan và cuống mạch trong gan ít.
+ Các nhược điểm chính của phương pháp:
- Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất nguy hiểm do đoạn tĩnh mạch ngoài gan rất ngắn (5mm) nên dễ làm rách các tĩnh mạch này.
- Phương pháp này phải lấy nhiều tổ chức gan quá mức (gan phải) trong khi tổn thương chỉ khu trú ở một phân thuỳ hoặc hạ phân thuỳ.
- Những bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp: 3/4 ống mật gan phải chạy sang gan trái.
- Hạn chế không cắt được gan nhỏ.
* Kỹ thuật cắt gan theo Bismuth:
Để khắc phục các nhược điểm của 2 phương pháp cắt gan trên và tận dụng những ưu điểm của từng phương pháp, H. Bismuth [166] đã mô tả kỹ thuật cắt gan gồm có các đặc điểm chính:
- Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹ thuật của Lortat-Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát chảy máu từ diện cắt gan.
- Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong nhu mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng.
Do vậy kỹ thuật cắt gan theo Bismuth có nhiều ưu điểm và hiện đang được áp dụng rộng rãi.
Thực tế tuỳ theo từng trường hợp cụ thể tình trạng mổ (cấp cứu – phiên), yêu cầu cắt bỏ (lớn - nhỏ) mà chúng tôi sử dụng các phương pháp cắt gan cho phù hợp:
- Lortat-Jacob: điển hình là cắt gan lớn (phải – trái) tiết kiệm được máu trong mổ.
- Tôn Thất Tùng: áp dụng trong hầu hết các trường hợp chấn thương gan, - Bismuth: cắt gan lớn tổn thương ở những vị trí nguy hiểm gần các tĩnh mạch gan (hpt VII, VIII).
Hình 1.26: Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth
Nguồn: Theo Bismuth H. (1978 [166]
1.3.3.4. Điều trị các biến chứng sớm sau mổ
a. Chảy máu sau mổ: tùy từng trường hợp, thái độ xử trí có thể là truyền máu, chụp mạch hay mổ cấp cứu. Nếu xét nghiệm cho thấy mức độ mất máu trung bình, truyền máu có thể giúp qua khỏi trên 50% số trường hợp. Được biểu hiện trên lâm sàng là mạch nhanh, huyết áp tụt, chảy máu qua dẫn lưu ổ bụng. Siêu âm thấy lượng máu trong ổ bụng tăng lên, phim chụp cắt lớp vi tính là hình ảnh thoát thuốc cản quang ở thì động mạch, trong trường hợp này nếu tình trạng huyết động còn duy trì được ổn định, bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch gan chọn lọc và can thiệp nội mạch, nếu thất bại, chỉ định mổ lại cấp cứu. Pain J.A. năm 1991 [122] đã đưa ra khuyến cáo chụp mạch một cách hệ thống với tất cả các chấn thương gan lớn (độ IV, V) để phòng ngừa
nguy cơ chảy máu phải mổ cấp cứu. Cần lưu ý không có thoát thuốc cản quang trên phi chụp cắt lớp vi tính không có nghĩa là tổn thương đã cầm máu tuyệt đối, máu có thể chảy lại khi huyết áp động mạch tăng, mạch máu hết co thắt hay tan cục máu đông. Trong mọi trường hợp cần tìm nguồn chảy máu khác như xương chậu, xương đùi, thận, lách... để có thái độ xử trí thích hợp [98].
b. Chảy máu đường mật: ít gặp, do tổn thương động mạch gan chảy
máu vào đường mật cũng bị tổn thương, cũng như các biến chứng khác về mạch máu như giả phình động mạch, rò động mạch – tĩnh mạch gan, chẩn đoán xác định bằng chụp động mạch gan chọn lọc và điều trị bằng can thiệp nội mạch được coi như một biện pháp điều trị hỗ trợ trong bảo tồn không mổ, giúp tăng tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ, giảm tỷ lệ phải mổ cầm máu, giảm nguy cơ biến chứng (nhất là do thắt động mạch gan) - tử vong do phẫu thuật, giảm lượng máu phải truyền [149].
c. Ổ tụ dịch mật (biloma)và áp xe gan, quanh gan, áp xe dưới hoành: do tổn thương đường mật gây chảy dịch mật khu trú trong vùng nhu
mô gan đụng dập, hoặc khu trú ở dưới hoành, dưới gan, có thể bội nhiễm thành ổ áp xe [38]. Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính phát hiện ổ dịch trong nhu mô gan hoặc dưới hoành, dưới gan; chụp MRI, ERCP hoặc chụp nhấp nháy xác định có tổn thương đường mật, chọc hút hoặc dẫn lưu dưới siêu âm thường cho kết quả tốt.
d. Tràn mật-máu (Bilhemia): tổn thương rò giữa ống mật và tĩnh mạch gan. Do mật tràn vào máu, lâm sàng có vàng da nhưng không có viêm phúc mạc hay tắc mật, xét nghiệm bilirubine tăng rất cao. Hội chứng này rất hiếm gặp và có thể tự liền sau một thời gian mà không phải can thiệp [46]. Có tác giả đề xuất làm ERCP để chẩn đoán và điều trị giảm áp đường mật bằng SE, đặt stent đường mật hay dẫn lưu mật-mũi giúp tổn thương mau lành hơn [80].
e. Viêm phúc mạc mật: do đường mật tổn thương gây chảy dịch mật
vào ổ phúc mạc tự do, theo Carrillo E.H thường xảy ra trong vòng 2-5 ngày sau mổ nhưng cũng có thể muộn hơn [53], khi phát hiện viêm phúc mạc mật sau mổ cần phải chỉ định mổ lại cấp cứu ngay. Trong khi mổ tùy theo tổn thương đường mật ở vị trí nào có thể xử trí dung các phương pháp như khâu lại tổn thương đường mật, cắt gan, nối mật ruột hay dẫn lưu đường mật.
f. Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng: do bỏ sót tổn thương hoặc tổn thương biểu hiện muộn, trong trường hợp nghi ngờ, cần mổ bụng lại sớm để phát hiện và xử trí tổn thương.