Nguồn: Theo Bismuth H. (1978 [166]
1.3.3.4. Điều trị các biến chứng sớm sau mổ
a. Chảy máu sau mổ: tùy từng trường hợp, thái độ xử trí có thể là truyền máu, chụp mạch hay mổ cấp cứu. Nếu xét nghiệm cho thấy mức độ mất máu trung bình, truyền máu có thể giúp qua khỏi trên 50% số trường hợp. Được biểu hiện trên lâm sàng là mạch nhanh, huyết áp tụt, chảy máu qua dẫn lưu ổ bụng. Siêu âm thấy lượng máu trong ổ bụng tăng lên, phim chụp cắt lớp vi tính là hình ảnh thoát thuốc cản quang ở thì động mạch, trong trường hợp này nếu tình trạng huyết động còn duy trì được ổn định, bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch gan chọn lọc và can thiệp nội mạch, nếu thất bại, chỉ định mổ lại cấp cứu. Pain J.A. năm 1991 [122] đã đưa ra khuyến cáo chụp mạch một cách hệ thống với tất cả các chấn thương gan lớn (độ IV, V) để phòng ngừa
nguy cơ chảy máu phải mổ cấp cứu. Cần lưu ý không có thoát thuốc cản quang trên phi chụp cắt lớp vi tính không có nghĩa là tổn thương đã cầm máu tuyệt đối, máu có thể chảy lại khi huyết áp động mạch tăng, mạch máu hết co thắt hay tan cục máu đông. Trong mọi trường hợp cần tìm nguồn chảy máu khác như xương chậu, xương đùi, thận, lách... để có thái độ xử trí thích hợp [98].
b. Chảy máu đường mật: ít gặp, do tổn thương động mạch gan chảy
máu vào đường mật cũng bị tổn thương, cũng như các biến chứng khác về mạch máu như giả phình động mạch, rò động mạch – tĩnh mạch gan, chẩn đoán xác định bằng chụp động mạch gan chọn lọc và điều trị bằng can thiệp nội mạch được coi như một biện pháp điều trị hỗ trợ trong bảo tồn không mổ, giúp tăng tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ, giảm tỷ lệ phải mổ cầm máu, giảm nguy cơ biến chứng (nhất là do thắt động mạch gan) - tử vong do phẫu thuật, giảm lượng máu phải truyền [149].
c. Ổ tụ dịch mật (biloma)và áp xe gan, quanh gan, áp xe dưới hoành: do tổn thương đường mật gây chảy dịch mật khu trú trong vùng nhu
mô gan đụng dập, hoặc khu trú ở dưới hoành, dưới gan, có thể bội nhiễm thành ổ áp xe [38]. Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính phát hiện ổ dịch trong nhu mô gan hoặc dưới hoành, dưới gan; chụp MRI, ERCP hoặc chụp nhấp nháy xác định có tổn thương đường mật, chọc hút hoặc dẫn lưu dưới siêu âm thường cho kết quả tốt.
d. Tràn mật-máu (Bilhemia): tổn thương rò giữa ống mật và tĩnh mạch gan. Do mật tràn vào máu, lâm sàng có vàng da nhưng không có viêm phúc mạc hay tắc mật, xét nghiệm bilirubine tăng rất cao. Hội chứng này rất hiếm gặp và có thể tự liền sau một thời gian mà không phải can thiệp [46]. Có tác giả đề xuất làm ERCP để chẩn đoán và điều trị giảm áp đường mật bằng SE, đặt stent đường mật hay dẫn lưu mật-mũi giúp tổn thương mau lành hơn [80].
e. Viêm phúc mạc mật: do đường mật tổn thương gây chảy dịch mật
vào ổ phúc mạc tự do, theo Carrillo E.H thường xảy ra trong vòng 2-5 ngày sau mổ nhưng cũng có thể muộn hơn [53], khi phát hiện viêm phúc mạc mật sau mổ cần phải chỉ định mổ lại cấp cứu ngay. Trong khi mổ tùy theo tổn thương đường mật ở vị trí nào có thể xử trí dung các phương pháp như khâu lại tổn thương đường mật, cắt gan, nối mật ruột hay dẫn lưu đường mật.
f. Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng: do bỏ sót tổn thương hoặc tổn thương biểu hiện muộn, trong trường hợp nghi ngờ, cần mổ bụng lại sớm để phát hiện và xử trí tổn thương.
1.3.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
1.3.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
a. Giai đoạn một: Năm 1543, Vesale cho là gan người không chia thành nhiều thuỳ như gan lợn, Jasolin giáo sư ở Naples, năm 1577, cho rằng mật chảy từ các mạch của gan. Do hiểu biết giới hạn nên các phẫu thuật cắt thương tổn gan không chú ý tới các gianh giới về giải phẫu hay chỉ điều trị sơ khai ban đầu như Dechaulac. Theo ông điều trị thương tổn gan bằng thụt rượu vang đen và chế độ ăn kiêng 5-7 ngày, nếu bệnh nhân yếu cho dùng nước canh gà [108].
b. Giai đoạn hai: từ thế kỷ 18, với sự sống lại của những tìm hiểu giải phẫu qua phẫu tích các tử thi, một loạt các nhà giải phẫu trung thành với sự phân chia gan thành các thuỳ như súc vật như Cuvier (1835), Duvernoy, Glisson (1654), Flower (1872). Ellenberger và Baum (1891) gan được chia thành hai hoặc ba thuỳ chính gồm thuỳ phải, giữa, trái, Sylvius mô tả thuỳ đuôi (1878). Cuối thế kỷ 18 sang thế kỷ 19, một loạt các công trình của Rex (1888) được coi như là người sáng lập ra giải phẫu hiện đại của gan. Lúc này đã có những tiến bộ trong phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu. Năm 1870, Bruns đã cắt một miếng gan bằng quả cau ở bệnh nhân bị đạn bắn. Năm 1888, Luis
cắt gan thương tổn đầu tiên theo giải phẫu, cuối năm 1888, Langenbush đã cắt thuỳ gan trái, bệnh nhân phải mổ lại do chảy máu nhưng sống. Năm 1910 Wendel người thực hiện cắt bỏ thùy gan phải đầu tiên. Năm 1913, Gollgeoni và Walther đã cắt gan trái thành công [94]. Những hiểu biết hơn về giải phẫu gan qua các công trình Hjortsjo, Healey, Shroy chứng minh phân chia gan phải thành phân thuỳ trước và sau, gan trái thành thuỳ giữa và thuỳ bên.Vấn đề chính mà các phẫu thuật viên phải đối mặt là việc cầm máu. Năm 1896, trong giai đoạn đầu của lịch sử cắt gan Kousnetzoff và Pensky cắt gan sử dụng kim tù và thắt các mạch riêng biệt khi cắt ngang qua nhu mô. Một năm sau đó, Auvrey dùng những mũi khâu chữ U liên tục và lần đầu tiên được áp dụng trên người.Mười năm sau, Hough mô tả việc sử dụng khâu một loạt các mũi chữ U đồng thời kẹp nhu mô cho phép cầm máu tạm thời.Sau đó là bước tiến quan trọng trong kiểm soát chảy máu bằng kẹp tạm thời cuống gan còn gại là phương pháp Pringle. Do J. Hogarth Pringle, một phẫu thuật viên người Scotlen, công bố trên báo Annals Surgery 1908 [130].
c. Giai đoạn thứ ba: đây là giai đoạn hiểu biết một cách đầy đủ về giải phẫu và phân thuỳ theo lý thuyết có thể cắt bỏ. Điều này đã được chứng minh là có gan phải và trái và bao gồm 8 hạ phân thuỳ, mỗi phân thuỳ đó theo lý thuyết có thể cắt bỏ. Vấn đề này đã được chứng minh qua công trình của Couinaud (1955), Elias và Petty (1952), Healy và Shroy (1954), Michels (1955), Rappaport (1957) ở Mỹ, Gans (1955) ở Hà lan, Reiffercheid (1957) và Stuck (1959) ở CHLB Đức, Bergstrand (1957) ở Thụy Điển, Tôn Thất Tùng (1962), Trịnh Văn Minh (1972) tại Việt Nam. Như vậy, nền tảng đầu tiên của phẫu thuật hiện đại về gan đã được xây dựng [61].
d. Thời kỳ cắt gan hiện đại: từ 1952, với báo cáo của Lorta-Jacob và Robert trong đó các mạch máu và đường mật tới gan phải được thắt ở cuống gan và tĩnh mạch gan phải được thắt ngoài gan trước khi cắt nhu mô gan. Trong năm 1953, Mersheiner công bố kinh ngiệm tương tự một đóng góp về
mặt kỹ thuật quan trọng trong cắt gan được bóp vỡ bằng ngón tay. Từ 1903, Anshutt chứng minh là khi nhu mô gan bị bóp vỡ bằng ngón tay chỉ có cuống Glison và tĩnh mạch gan là không bị đứt. Năm 1953 Quattle Baum mô tả việc cắt gan bằng chuôi dao và chỉ ra là nó cho phép bộc lộ các mạch trong gan. Năm 1956, Fineberg đã cắt nhu mô gan bằng ngón tay trong cắt thuỳ gan phải và Lin, người đã áp dụng thành công trên nhiều bệnh nhân. Phương pháp thực sự hoàn thiện bởi Tôn Thất Tùng, người đã kết hợp kẹp cuống gan và cắt nhu mô gan bằng ngón tay. Couinaud nhấn mạnh là cắt gan bằng ngón tay (Digitoclasia) một kỹ thuật nhẹ nhàng và ít thương tổn giải phẫu [61]. Nhiều cải tiến kỹ thuật cắt gan trong những năm gần đây: Có rất nhiều kỹ thuật được sáng tạo áp dụng trong cắt gan. Mục đích chủ yếu nhằm làm giảm chảy máu khi cắt nhu mô gan.
Như một qui luật nhân quả từ những hiểu biết sâu sắc về giẩi phẫu gan và sự phát triển các kỹ thuật mổ xẻ, cắt gan ngày nay đã giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng, điều này giúp cho bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn, mở rộng chỉ định cắt gan và hiện các dụng cụ kỹ thuật vẫn tiếp tục được cải tiến. Bên cạnh những tiến bộ về giải phẫu, kỹ thuật xử lý thương tổn, những tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan, giúp có một thái độ xử trí mới. Đó là nhờ kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính để đánh giá những thương tổn ổ bụng, đặc biệt là gan. Việc phân độ tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính do hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ kết hợp với lâm sàng làm thay đổi thái độ điều trị ở những bệnh nhân chấn thương gan độ I và II: tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ tăng cao. Thông báo của Beuran năm 2010 với những trường hợp chấn thương gan nặng đi đến kết luận là điều trị bảo tồn không mổ những thương tổn gan do chấn thương là an toàn và là một kỹ thuật hiệu quả [41]. Khi kỹ thuật này áp dụng cho những bệnh nhân có huyết động ổn định, không có các chỉ định mở bụng nào khác cũng như được theo dõi sát trên lâm sàng.
1.3.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Năm 1939, Tôn Thất Tùng trong luận văn của mình đã tổng kết một loạt các công trình nghiên cứu sâu về sự phân chia của các tĩnh mạch trong gan và ứng dụng trong cắt gan. Tại Viện giải phẫu Hà Nội, chủ yếu từ 1935, Tôn Thất Tùng đi sâu vào nghiên cứu sự phân bố tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, phân bố mạch ở vùng giường túi mật [27]. Tiếp tục nghiên cứu về giải phẫu gan có công trình của Trịnh Văn Minh (1968): Nghiên cứu về phân thuỳ gan. Trong những năm gần đây, một số công trình của Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu sâu về giải phẫu gan gồm "Hệ động mạch gan qua 98 trường hợp chụp động mạch gan chọn lọc" [21] chủ yếu đi sâu vào phân tích về nguyên uỷ và phân bố động mạch gan ứng dụng trong lâm sàng. Trong một nghiên cứu khác Trịnh Hồng Sơn và Tôn Thất Bách công bố trên tạp chí ngoại khoa về "Phân bố và biến đổi giải phẫu đường mật trên 130 trường hợp chụp đường mật" [22]. Một công trình gần đây của hai tác giả trên là "Nghiên cứu giải phẫu hệ tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan, tạo hình tĩnh mạch gan và ghép gan" là những công trình quan trọng đóng góp thêm cho những hiểu biết về giải phẫu gan.
Bên cạnh nghiên cứu về giải phẫu gan ứng dụng trong phẫu thuật Gs. Tôn Thất Tùng đã đi tới hoàn thiện phương pháp cắt gan. Tới năm 1952, trên thế giới đã có hai phương pháp cắt gan có kế hoạch: Một là của Tôn Thất Tùng và một của Lortat Jacob và Robert. Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng được công bố lần đầu tiên 1962 tại Berlin và phương pháp cắt gan đã được mô tả trong hai cuốn "Les resection majeures et mineures du foie" và "Cắt gan" [27].
Tiếp tục sự ra đời của phương pháp cắt gan mang tên Tôn Thất Tùng có nhiều công trình nghiên cứu về chấn thương gan ở nước ta như Nguyễn Dương Quang (1966) đã trình bày thái độ xử trí tổn gan trong điều kiện chiến tranh qua công trình "Nghiên cứu về xử trí vết thương và chạm thương gan". Nguyễn Mậu Anh (1974) phân tích đặc điểm lâm sàng, đặc điểm
thương tổn, thương tổn phối hợp và các kỹ thuật điều trị trong luận văn chuyên khoa II của mình. Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã nghiên cứu hồi cứu qua 198 trường hợp chấn thương gan và vết thương gan tại Bệnh viện Việt Đức trong 6 năm 1990 – 1995, đã nhấn mạnh tình trạng huyết động khi tới viện có ý nghĩa tiên lượng và tổng kết các thương tổn phối hợp kèm theo, các kỹ thuật điều trị cũng như tỷ lệ biến chứng sau mổ [20]. Trong một công trình khác, Trịnh Hồng Sơn đã nghiên cứu sâu hơn phân tích 26 trường hợp tử vong sau mổ chấn thương gan và đi đến kết luận có 3 yếu tố chính ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong là tình trạng sốc khi tới viện, mức độ tổn thương gan, thương tổn phối hợp và chiến thuật xử trí thương tổn [19]. Trong công trình nghiên cứu trên 9 nạn nhân tử vong có tổn thương gan, Trịnh Hồng Sơn đi tới kết luận là tổn thương gan nặng và các thương tổn phối hợp là nguyên nhân quyết định gây tử vong [19]. Trong những năm gần đây việc nghiên cứu áp dụng hệ thống thang điểm chấn thương vào trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương tại Bệnh viện Việt Đức đã thu dược những kết quả khả quan. Tác giả Nguyễn Hữu Tú và cộng sự đã đi sâu vào nghiên cứu giá trị của bảng điểm chấn thương trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương.Một trong những nghiên cứu có giá trị gần đây của Nguyễn Hữu Tú là "Nghiên cứu phương pháp TRISS áp dụng trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức". Gần đây nhất, tác giả Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu điều trị bảo tồn chấn thương gan được áp dụng với 84,4% với hiệu quả với tỷ lệ thành công rất cao tới 93,5%, kết quả tốt đạt 89%.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm các bệnh nhân chấn thương gan đơn thuần được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức, thời gian vào viện từ tháng 01 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2011.
Trên thực tế lâm sàng, những bệnh nhân vào cấp cứu chấn thương bụng nói chung và chấn thương gan nói riêng có một phần bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc mất máu nặng. Việc thăm khám cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh sẽ nguy hiểm tính mạng bệnh nhân, vì vậy trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi ngoài những trường hợp bệnh nhân chấn thương gan đơn thuần được chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí, mức độ tổn thương gan còn có những bệnh nhân được đẩy thẳng vào nhà mổ vừa hồi sức vừa tiến hành phẫu thuật. Những trường hợp bệnh nhân rất nặng này tổn thương gan rất đa dạng và nguy cơ biến chứng cao, chính vì vậy nghiên cứu nhóm đối tượng này sẽ rất có ích cho công tác điều trị chấn thương gan.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: chia 2 nhóm bệnh nhân
2.1.1.1. Nhóm 1:
+ Vỡ gan đơn thuần do nguyên nhân chấn thương được vào cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức không phân biệt lứa tuổi, giới tính.
+ Tất cả bệnh nhân chấn thương gan đơn thuần được chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính.
+Đánh giá mức độ tổn thương gan bằng phim chụp cắt lớp vi tính theo AAST (1994).
2.1.1.2. Nhóm 2
+ Các bệnh nhân được mổ chấn thương gan đơn thuần tại Bệnh viện Việt Đức bao gồm cả những bệnh nhân được chẩn đoán hay không được chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Những bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án.
+ Bệnh nhân mắc các bệnh lý gan từ trước như u gan, xơ gan, sỏi mật, nang gan... chấn thương chỉ là yếu tố thuận lợi làm vỡ gan.
+ Những bệnh nhân chấn thương gan nặng không kịp phẫu thuật.
+ Những bệnh nhân chấn thương gan có tổn thương phối hợp trong ổ bụng hay kết hợp ngoài ổ bụng, kể cả phát hiện trước mổ và trong mổ.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Loại hình nghiên cứu 2.2.1. Loại hình nghiên cứu
Công trình được nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả có phân tích tiến cứu.
Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án chung dựa trên các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, chỉ định điều trị, diễn biến trong quá trình theo dõi để đánh giá mức độ và diễn biến của chấn thương gan, trên cơ