Nguồn: Theo Feliciano D.V (1989) [72]
Hình 1.22: Sửa tổn thương TMCD không dùng shunt và có dùng shunt
Nguồn: Theo Létoublon C (2003) [167]
Hình 1.23: Sửa tổn thương TMCD dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
g. Sửa tổn thương đường mật
Tổn thương nhánh nhỏ ngoại vi: khâu cầm mật đơn giản, hoặc không cần thiết nếu phải phá nhu mô gan rộng, chỉ cần dẫn lưu rộng rãi.
Tổn thương đường mật phân thùy hay hạ phân thùy: xét cắt gan tương ứng nếu không có rối loạn đông máu; tổn thương của ống gan: khâu lại trên sonde; tổn thương ngã 3 đường mật: tạo hình, nối mật ruột nếu tổn thương mất đoạn hoặc dẫn lưu ra ngoài để sửa thì 2 nếu bệnh nhân nặng; tổn thương ống gan trái trong rãnh rốn – cửa: có thể cắt thùy gan trái để cầm mật.
Mở thông túi mật hoặc dẫn lưu đường mật chính làm giảm áp lực đường mật, hạn chế rò mật qua diện vỡ, diện cắt gan hay chỗ khâu đường mật; có thể chụp đường mật kiểm tra nếu tắc mật, rò mật kéo dài [68].
h. Phương pháp ghép gan: Ghép gan đã được báo cáo trong y văn trong trường hợptổn thương gan phức tạp, nghiêm trọng. Chỉ định ghép gan trong các trường hợp chảy máu không kiểm soát được và gan sau phẫu thuật không đủ thể tích gan. Ghép gan là giải pháp cuối cùng cho những thương tổn gan không thể sửa chữa được [66], [87], [132], [163].
i. Các phương pháp cắt gan:
Chỉ định cắt gan trong các trường hợp thương tổn gan độ IV, V. Có thể cắt gan theo thương tổn (không điển hình), phương pháp này chỉ lấy bỏ phần gan mất nuôi dưỡng thực sự và không quan tâm đến các mạch của vùng này, chủ yếu áp dụng với những thương tổn có thể nhìn trực tiếp để cắt và không theo ranh giới giải phẫu [160]. Cắt gan theo giải phẫu được chỉ định cho những thương tổn đã áp dụng những kỹ thuật bảo tồn khác không kết quả như các thuỳ, HPT bị vỡ nát, mất mạch nuôi lớn không có khả năng sống, chảy máu không cầm được do rách tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới [138].
* Tôn Thất Tùng: (kỹ thuật cắt gan qua nhu mô)
Các ưu điểm của phương pháp cắt gan theo Tôn Thất Tùng [27]:
- Cắt được gan nhỏ: phân thuỳ, hạ phân thuỳ.
- Tránh được các biến đổi giải phẫu cuống gan do kiểm soát được các cuống mạch trong gan.
- Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương.
- Nhanh, hiệu quả trong phẫu thuật cắt gan do chấn thương
Hình 1.24: Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng
Nguồn: Theo Bismuth H. (1978) [166]
Tuy nhiên trong một số trường hợp cắt gan lớn trên nền gan xơ bắt buộc phải cặp cuống gan tuy thời gian ngắn nhưng cũng làm ảnh hưởng đến chức năng gan phần còn lại.
* Cắt gan theo Lortat-Jacob:
Hình 1.25: Cắt gan phải theo phương pháp Lortat-Jacob
+ Ưu điểm [102]:
- Khống chế được toàn bộ mạch máu ngoài gan (cắt gan theo diện thiếu máu).
- Giảm số lượng máu mất trong mổ.
- An toàn tránh được biến chứng tắc mạch do khí do đã kiểm soát được tĩnh mạch trên gan.
- Ứng dụng nhiều trong ghép gan do tổn thương nhu mô gan và cuống mạch trong gan ít.
+ Các nhược điểm chính của phương pháp:
- Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất nguy hiểm do đoạn tĩnh mạch ngoài gan rất ngắn (5mm) nên dễ làm rách các tĩnh mạch này.
- Phương pháp này phải lấy nhiều tổ chức gan quá mức (gan phải) trong khi tổn thương chỉ khu trú ở một phân thuỳ hoặc hạ phân thuỳ.
- Những bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp: 3/4 ống mật gan phải chạy sang gan trái.
- Hạn chế không cắt được gan nhỏ.
* Kỹ thuật cắt gan theo Bismuth:
Để khắc phục các nhược điểm của 2 phương pháp cắt gan trên và tận dụng những ưu điểm của từng phương pháp, H. Bismuth [166] đã mô tả kỹ thuật cắt gan gồm có các đặc điểm chính:
- Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹ thuật của Lortat-Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát chảy máu từ diện cắt gan.
- Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong nhu mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng.
Do vậy kỹ thuật cắt gan theo Bismuth có nhiều ưu điểm và hiện đang được áp dụng rộng rãi.
Thực tế tuỳ theo từng trường hợp cụ thể tình trạng mổ (cấp cứu – phiên), yêu cầu cắt bỏ (lớn - nhỏ) mà chúng tôi sử dụng các phương pháp cắt gan cho phù hợp:
- Lortat-Jacob: điển hình là cắt gan lớn (phải – trái) tiết kiệm được máu trong mổ.
- Tôn Thất Tùng: áp dụng trong hầu hết các trường hợp chấn thương gan, - Bismuth: cắt gan lớn tổn thương ở những vị trí nguy hiểm gần các tĩnh mạch gan (hpt VII, VIII).
Hình 1.26: Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth
Nguồn: Theo Bismuth H. (1978 [166]
1.3.3.4. Điều trị các biến chứng sớm sau mổ
a. Chảy máu sau mổ: tùy từng trường hợp, thái độ xử trí có thể là truyền máu, chụp mạch hay mổ cấp cứu. Nếu xét nghiệm cho thấy mức độ mất máu trung bình, truyền máu có thể giúp qua khỏi trên 50% số trường hợp. Được biểu hiện trên lâm sàng là mạch nhanh, huyết áp tụt, chảy máu qua dẫn lưu ổ bụng. Siêu âm thấy lượng máu trong ổ bụng tăng lên, phim chụp cắt lớp vi tính là hình ảnh thoát thuốc cản quang ở thì động mạch, trong trường hợp này nếu tình trạng huyết động còn duy trì được ổn định, bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch gan chọn lọc và can thiệp nội mạch, nếu thất bại, chỉ định mổ lại cấp cứu. Pain J.A. năm 1991 [122] đã đưa ra khuyến cáo chụp mạch một cách hệ thống với tất cả các chấn thương gan lớn (độ IV, V) để phòng ngừa
nguy cơ chảy máu phải mổ cấp cứu. Cần lưu ý không có thoát thuốc cản quang trên phi chụp cắt lớp vi tính không có nghĩa là tổn thương đã cầm máu tuyệt đối, máu có thể chảy lại khi huyết áp động mạch tăng, mạch máu hết co thắt hay tan cục máu đông. Trong mọi trường hợp cần tìm nguồn chảy máu khác như xương chậu, xương đùi, thận, lách... để có thái độ xử trí thích hợp [98].
b. Chảy máu đường mật: ít gặp, do tổn thương động mạch gan chảy
máu vào đường mật cũng bị tổn thương, cũng như các biến chứng khác về mạch máu như giả phình động mạch, rò động mạch – tĩnh mạch gan, chẩn đoán xác định bằng chụp động mạch gan chọn lọc và điều trị bằng can thiệp nội mạch được coi như một biện pháp điều trị hỗ trợ trong bảo tồn không mổ, giúp tăng tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ, giảm tỷ lệ phải mổ cầm máu, giảm nguy cơ biến chứng (nhất là do thắt động mạch gan) - tử vong do phẫu thuật, giảm lượng máu phải truyền [149].
c. Ổ tụ dịch mật (biloma)và áp xe gan, quanh gan, áp xe dưới hoành: do tổn thương đường mật gây chảy dịch mật khu trú trong vùng nhu
mô gan đụng dập, hoặc khu trú ở dưới hoành, dưới gan, có thể bội nhiễm thành ổ áp xe [38]. Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính phát hiện ổ dịch trong nhu mô gan hoặc dưới hoành, dưới gan; chụp MRI, ERCP hoặc chụp nhấp nháy xác định có tổn thương đường mật, chọc hút hoặc dẫn lưu dưới siêu âm thường cho kết quả tốt.
d. Tràn mật-máu (Bilhemia): tổn thương rò giữa ống mật và tĩnh mạch gan. Do mật tràn vào máu, lâm sàng có vàng da nhưng không có viêm phúc mạc hay tắc mật, xét nghiệm bilirubine tăng rất cao. Hội chứng này rất hiếm gặp và có thể tự liền sau một thời gian mà không phải can thiệp [46]. Có tác giả đề xuất làm ERCP để chẩn đoán và điều trị giảm áp đường mật bằng SE, đặt stent đường mật hay dẫn lưu mật-mũi giúp tổn thương mau lành hơn [80].
e. Viêm phúc mạc mật: do đường mật tổn thương gây chảy dịch mật
vào ổ phúc mạc tự do, theo Carrillo E.H thường xảy ra trong vòng 2-5 ngày sau mổ nhưng cũng có thể muộn hơn [53], khi phát hiện viêm phúc mạc mật sau mổ cần phải chỉ định mổ lại cấp cứu ngay. Trong khi mổ tùy theo tổn thương đường mật ở vị trí nào có thể xử trí dung các phương pháp như khâu lại tổn thương đường mật, cắt gan, nối mật ruột hay dẫn lưu đường mật.
f. Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng: do bỏ sót tổn thương hoặc tổn thương biểu hiện muộn, trong trường hợp nghi ngờ, cần mổ bụng lại sớm để phát hiện và xử trí tổn thương.
1.3.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
1.3.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
a. Giai đoạn một: Năm 1543, Vesale cho là gan người không chia thành nhiều thuỳ như gan lợn, Jasolin giáo sư ở Naples, năm 1577, cho rằng mật chảy từ các mạch của gan. Do hiểu biết giới hạn nên các phẫu thuật cắt thương tổn gan không chú ý tới các gianh giới về giải phẫu hay chỉ điều trị sơ khai ban đầu như Dechaulac. Theo ông điều trị thương tổn gan bằng thụt rượu vang đen và chế độ ăn kiêng 5-7 ngày, nếu bệnh nhân yếu cho dùng nước canh gà [108].
b. Giai đoạn hai: từ thế kỷ 18, với sự sống lại của những tìm hiểu giải phẫu qua phẫu tích các tử thi, một loạt các nhà giải phẫu trung thành với sự phân chia gan thành các thuỳ như súc vật như Cuvier (1835), Duvernoy, Glisson (1654), Flower (1872). Ellenberger và Baum (1891) gan được chia thành hai hoặc ba thuỳ chính gồm thuỳ phải, giữa, trái, Sylvius mô tả thuỳ đuôi (1878). Cuối thế kỷ 18 sang thế kỷ 19, một loạt các công trình của Rex (1888) được coi như là người sáng lập ra giải phẫu hiện đại của gan. Lúc này đã có những tiến bộ trong phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu. Năm 1870, Bruns đã cắt một miếng gan bằng quả cau ở bệnh nhân bị đạn bắn. Năm 1888, Luis
cắt gan thương tổn đầu tiên theo giải phẫu, cuối năm 1888, Langenbush đã cắt thuỳ gan trái, bệnh nhân phải mổ lại do chảy máu nhưng sống. Năm 1910 Wendel người thực hiện cắt bỏ thùy gan phải đầu tiên. Năm 1913, Gollgeoni và Walther đã cắt gan trái thành công [94]. Những hiểu biết hơn về giải phẫu gan qua các công trình Hjortsjo, Healey, Shroy chứng minh phân chia gan phải thành phân thuỳ trước và sau, gan trái thành thuỳ giữa và thuỳ bên.Vấn đề chính mà các phẫu thuật viên phải đối mặt là việc cầm máu. Năm 1896, trong giai đoạn đầu của lịch sử cắt gan Kousnetzoff và Pensky cắt gan sử dụng kim tù và thắt các mạch riêng biệt khi cắt ngang qua nhu mô. Một năm sau đó, Auvrey dùng những mũi khâu chữ U liên tục và lần đầu tiên được áp dụng trên người.Mười năm sau, Hough mô tả việc sử dụng khâu một loạt các mũi chữ U đồng thời kẹp nhu mô cho phép cầm máu tạm thời.Sau đó là bước tiến quan trọng trong kiểm soát chảy máu bằng kẹp tạm thời cuống gan còn gại là phương pháp Pringle. Do J. Hogarth Pringle, một phẫu thuật viên người Scotlen, công bố trên báo Annals Surgery 1908 [130].
c. Giai đoạn thứ ba: đây là giai đoạn hiểu biết một cách đầy đủ về giải phẫu và phân thuỳ theo lý thuyết có thể cắt bỏ. Điều này đã được chứng minh là có gan phải và trái và bao gồm 8 hạ phân thuỳ, mỗi phân thuỳ đó theo lý thuyết có thể cắt bỏ. Vấn đề này đã được chứng minh qua công trình của Couinaud (1955), Elias và Petty (1952), Healy và Shroy (1954), Michels (1955), Rappaport (1957) ở Mỹ, Gans (1955) ở Hà lan, Reiffercheid (1957) và Stuck (1959) ở CHLB Đức, Bergstrand (1957) ở Thụy Điển, Tôn Thất Tùng (1962), Trịnh Văn Minh (1972) tại Việt Nam. Như vậy, nền tảng đầu tiên của phẫu thuật hiện đại về gan đã được xây dựng [61].
d. Thời kỳ cắt gan hiện đại: từ 1952, với báo cáo của Lorta-Jacob và Robert trong đó các mạch máu và đường mật tới gan phải được thắt ở cuống gan và tĩnh mạch gan phải được thắt ngoài gan trước khi cắt nhu mô gan. Trong năm 1953, Mersheiner công bố kinh ngiệm tương tự một đóng góp về
mặt kỹ thuật quan trọng trong cắt gan được bóp vỡ bằng ngón tay. Từ 1903, Anshutt chứng minh là khi nhu mô gan bị bóp vỡ bằng ngón tay chỉ có cuống Glison và tĩnh mạch gan là không bị đứt. Năm 1953 Quattle Baum mô tả việc cắt gan bằng chuôi dao và chỉ ra là nó cho phép bộc lộ các mạch trong gan. Năm 1956, Fineberg đã cắt nhu mô gan bằng ngón tay trong cắt thuỳ gan phải và Lin, người đã áp dụng thành công trên nhiều bệnh nhân. Phương pháp thực sự hoàn thiện bởi Tôn Thất Tùng, người đã kết hợp kẹp cuống gan và cắt nhu mô gan bằng ngón tay. Couinaud nhấn mạnh là cắt gan bằng ngón tay (Digitoclasia) một kỹ thuật nhẹ nhàng và ít thương tổn giải phẫu [61]. Nhiều cải tiến kỹ thuật cắt gan trong những năm gần đây: Có rất nhiều kỹ thuật được sáng tạo áp dụng trong cắt gan. Mục đích chủ yếu nhằm làm giảm chảy máu khi cắt nhu mô gan.
Như một qui luật nhân quả từ những hiểu biết sâu sắc về giẩi phẫu gan và sự phát triển các kỹ thuật mổ xẻ, cắt gan ngày nay đã giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng, điều này giúp cho bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn, mở rộng chỉ định cắt gan và hiện các dụng cụ kỹ thuật vẫn tiếp tục được cải tiến. Bên cạnh những tiến bộ về giải phẫu, kỹ thuật xử lý thương tổn, những tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan, giúp có một thái độ xử trí mới. Đó là nhờ kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính để đánh giá những thương tổn ổ bụng, đặc biệt là gan. Việc phân độ tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính do hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ kết hợp với lâm sàng làm thay đổi thái độ điều trị ở những bệnh nhân chấn thương gan độ I và II: tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ tăng cao. Thông báo của Beuran năm 2010 với những trường hợp chấn thương gan nặng đi đến kết luận là điều trị bảo tồn không mổ những thương tổn gan do chấn thương là an toàn và là một kỹ thuật hiệu quả [41]. Khi kỹ thuật này áp dụng cho những bệnh nhân có huyết động ổn định, không có các chỉ định mở bụng nào khác cũng như được theo dõi sát trên lâm sàng.
1.3.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Năm 1939, Tôn Thất Tùng trong luận văn của mình đã tổng kết một loạt các công trình nghiên cứu sâu về sự phân chia của các tĩnh mạch trong gan và ứng dụng trong cắt gan. Tại Viện giải phẫu Hà Nội, chủ yếu từ 1935, Tôn Thất Tùng đi sâu vào nghiên cứu sự phân bố tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, phân bố mạch ở vùng giường túi mật [27]. Tiếp tục nghiên cứu về giải phẫu gan có công trình của Trịnh Văn Minh (1968): Nghiên cứu về phân thuỳ gan. Trong những năm gần đây, một số công trình của Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu sâu về giải phẫu gan gồm "Hệ động mạch gan qua 98 trường hợp chụp động mạch gan chọn lọc" [21] chủ yếu đi sâu vào phân tích về nguyên uỷ và phân bố động mạch gan ứng dụng trong lâm sàng. Trong một nghiên cứu khác Trịnh Hồng Sơn và Tôn Thất Bách công bố trên tạp chí ngoại khoa về "Phân bố và biến đổi giải phẫu đường mật trên 130 trường hợp chụp đường mật" [22]. Một công trình gần đây của hai tác giả trên là "Nghiên cứu giải phẫu hệ tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan, tạo hình tĩnh mạch gan và ghép gan" là những công trình quan trọng đóng góp thêm cho những hiểu biết về giải phẫu gan.
Bên cạnh nghiên cứu về giải phẫu gan ứng dụng trong phẫu thuật Gs. Tôn Thất Tùng đã đi tới hoàn thiện phương pháp cắt gan. Tới năm 1952, trên thế giới đã có hai phương pháp cắt gan có kế hoạch: Một là của Tôn Thất Tùng và một của Lortat Jacob và Robert. Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng được công bố lần