1.4.4.1. Chỉ định [78]
Không đau thắt ngực hay đau nhẹ: cần làm PTBCĐMV cho các trường hợp hẹp động mạch vành trái hay tổn thương tương đương. PTBCĐMV có ích khi hẹp ba hệ thống, nhất là khi phân suất tống máu thất trái dưới 50%. PTBCĐMV có thể có ích khi hẹp đoạn gần nhánh trái trước ở bệnh nhân hẹp 1 hay 2 hệ thống [29, 32].
Đau thắt ngực ổn định: Ở các bệnh nhân đau ngực nhẹ (CCS nhóm 1), chỉ định phẫu thuật dựa vào số lượng hệ thống mạch vành bị hẹp, mức độ hẹp và mức độ suy tim trái.
Hẹp thân chung động mạch vành trái 50% trở lên và tổn thương tương đương với hẹp thân chung động mạch vành trái có dự hậu xấu với điều trị nội khoa và nhiều tai biến với điều trị can thiệp động mạch vành qua da nên có chỉ định PTBCĐMV. Hẹp càng nặng, chỉ định càng khẩn cấp.
Hẹp ba hệ thống: nghiêng về PTBCĐMV, nhất là nếu kèm giảm chức năng thất trái hoặc gồm có hẹp đoạn gần của nhánh trái trước.
Hẹp hai hệ thống: nghiêng về CTĐMV, trừ khi có kèm giảm chức năng thất trái hoặc hẹp đoạn gần nhánh trái trước, khi đó có chỉ định PTBCĐMV.
Hẹp một hệ thống: nghiêng về CTĐMV, chỉ PTBCĐMV khi hẹp đoạn gần nhánh trái trước kèm giảm chức năng thất trái (phân suất tống máu dưới 50%).
Ở các bệnh nhân đau ngực trung bình hay nặng (CCS nhóm 3,4) dù đã điều trị nội khoa đúng cách, ta thường có chỉ định can thiệp: CTĐMV nếu tổn thương chỉ ở một hệ thống nhánh mạch vành, PTBCĐMV nếu tổn thương hai hay ba hệ thống hoặc hẹp động mạch vành trái gốc [97].
Đau thắt ngực không ổn định: thường được điều trị nội khoa tích cực. PTBCĐMV thường khơng được chỉ định. Sau khi tình trạng đau ngực đã ổn định, xét chỉ định cho PTBCĐMV như trường hợp trên. Tuy vậy, đối với các trường hợp hẹp thân chung động mạch vành trái, hẹp ba hệ thống, giảm chức năng thất trái, đau ngực khi nghỉ, CTĐMV và PTBCĐMV được cân nhắc sử dụng nhiều hơn điều trị nội khoa [40]. Suy tim trái: chức năng thất trái kém là yếu tố nguy cơ cho mọi biện pháp điều trị, nhưng dự hậu sau PTBCĐMV tương đối khả quan hơn so với CTĐMV và điều trị nội khoa. Nhưng khi phân suất tống máu thất trái dưới 30%, nguy cơ của PTBCĐMV sẽ lớn hơn lợi ích của phẫu thuật [91].
Nhồi máu cơ tim: điều trị tan huyết khối và can thiệp nội mạch dần dần thay thế PTBCĐMV. PTBCĐMV cấp cứu chỉ dùng khi điều trị nội khoa hay CTĐMV thất bại hay có tổn thương cơ học kèm theo: hở hai lá cấp, thủng vách thất,… Thời điểm tốt nhất là 48 giờ sau nhồi máu cơ tim cấp. Riêng nhồi máu cơ tim khơng có sóng Q, chỉ định PTBCĐMV như trường hợp đau thắt ngực không ổn định. Khi CTĐMV có biến chứng: sau CTĐMV thất bại có rối loạn huyết động hay tắc cấp nhánh chính, PTBCĐMV được chỉ định cấp cứu. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim quanh lúc phẫu thuật và tỷ lệ tử vong cao [103], [143].
Nếu chụp mạch vành kiểm tra cho thấy nguyên nhân thiếu máu cơ tim tái phát là do hẹp cầu nối sớm sau phẫu thuật hay do bệnh lý tiến triển của mạch vành, CTĐMV thường được chỉ định.
Nếu do hẹp cầu nối muộn, CTĐMV ít hiệu quả hơn.
Nếu CTĐMV không thực hiện được, làm PTBCĐMV nếu cịn ít nhất một hệ thống mạch vành có thể bắc thêm cầu nối được.