Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.4. Đánh giá chọn động mạch vành đích để nối với đầu xa của mảnh ghép động mạch quay
động mạch quay
Nhiều nghiên cứu đã cố gắng xác định mạch vành đích phù hợp cũng như mức độ ảnh hưởng của mạch vành đích bị hẹp với tỷ lệ thơng nối của mảnh ghép ĐM quay. Một số tác giả cho rằng tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐM quay tốt nhất nếu được nối với ĐM vành xuống trước trái hoặc các nhánh của nó và thơng nối giảm đáng kể nếu nối với ĐM vành phải hoặc các nhánh của nó. Trước đây, vị trí mạch vành đích đã được đánh giá là một yếu tố quan trọng cho tỷ lệ thông nối của cả mảnh ghép TM hiển và ĐMNT.
Trong số 19 trường hợp nối đầu xa của ĐM quay vào ĐM vành phải trong nghiên cứu của chúng tơi, có 1 trường hợp tắc ở miệng nối. Trong những trường hợp còn lại, đầu xa của ĐM quay được nối vào các nhánh bờ tù và nhánh mũ thuộc ĐM vành trái cũng có 1 trường hợp bị tắc.
Một số tác giả cho rằng ĐM vành đích có ảnh hưởng đến tỷ lệ thơng suốt của cầu nối. Huddleston và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐMNT khi nối với ĐM vành xuống trước trái cao hơn khi nối với những nhánh còn lại [80]. Tương tự, Paz và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ thông nối của mảnh ghép TM hiển khi nối với ĐM vành xuống trước trái cao hơn khi nối với những nhánh còn lại [116]. Khối lượng cơ tim được cung cấp máu bởi ĐM vành xuống trước trái và các nhánh của nó được cho là dịng chảy mạnh hơn và do đó có tỷ lệ thơng nối cao hơn [106]. Có lẽ sự phân bố giường mạch máu nhỏ của ĐM vành phải giải thích cho tỷ lệ thông nối tương đối kém của nó [96], [116]. Buxton và cộng sự cũng báo cáo tỷ lệ thông nối khi nối mảnh ghép ĐMNT phải vào ĐM vành phải kém hơn khi nối vào hệ thống ĐM vành bên trái [47].
Một số tác giả khác đã báo cáo tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐM quay giảm đi khi nối với những nhánh ĐM vành sau bên hoặc sau dưới [100]. Tuy nhiên theo tác giả Mario Gaudino, vị trí nối đầu xa của ĐM quay không ảnh hưởng đến kết quả
thơng nối lâu dài về hình ảnh học và những mảnh ghép ĐM quay được dùng để nối vào nhánh mũ của ĐM vành trái, nhánh xiên của ĐM vành trái có kết quả thơng nối tương tự với mảnh ghép nối trực tiếp vào những nhánh ĐM vành sau bên hoặc sau dưới [102].
Theo hầu hết các tác giả [118], [119], yếu tố duy nhất có ảnh hưởng rõ nét nhất tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐM quay là mức độ hẹp của mạch vành đích. Thực tế, sự tắc nghẽn của mảnh ghép ĐM quay thường xảy ra khi nối với những mạch vành đích khơng bị hẹp nhiều.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thông của mảnh ghép ĐM quay cũng thấp hơn khi nối với những ĐM vành bị hẹp mức độ trung bình. Có lẽ điều này thứ phát do lưu lượng dòng chảy bị cạnh tranh. Nhiều nghiên cứu cũng nhận định mối tương quan giữa mức độ hẹp trung bình của mạch vành đích với tần suất tắc nghẽn mảnh ghép động mạch hoặc dấu sợi dây trên hình ảnh học [76], [101].
Mành ghép ĐM quay được đề nghị ghép với ĐM vành bị hẹp trên 70% nhằm tránh nguy cơ cạnh tranh dòng chảy và tránh diễn tiến hẹp lan tỏa của mảnh ghép và tạo dấu hiệu sợi dây (string sign). Những mạch vành đích thường được nối là nhánh mũ của ĐM vành trái, nhánh xiên của ĐM vành trái hoặc nhánh ĐM vành phải. Tuy nhiên, rất nhiều những nghiên cứu đã được xuất bản đã cho thấy tỷ lệ thông nối giảm đáng kể nếu nối với nhánh ĐM vành phải [100], [123]. Nếu nối kiểu liên tục (sequential), miệng nối ở giữa có xu hướng ít bị hẹp hơn so với miệng nối ở đầu tận [123].
Trong số những mảnh ghép động mạch, ĐM quay đặc biệt nhạy cảm với lưu lượng dòng chảy cạnh tranh do tính chất dễ bị co thắt của nó [55]. Tatoulis và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ thông của mảnh ghép ĐM quay giảm đáng kể từ 94% xuống 72% khi nối với những mạch vành đích hẹp dưới 70% khẩu kính lịng mạch [130]. Possati và cộng sự cũ đã mô tả tăng tương tự sự tắc nghẽn của mảnh ghép ĐM quay khi nối với những mạch vành đích hẹp khơng nặng [118]. Một số phẫu thuật viên đã khuyến cáo rằng nên để dành mảnh ghép ĐM quay để nối với những mạch vành đích hẹp tương đối nặng [44], [50].
Kilsoo Yie và cộng sự [88] đã nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ thông suốt của mảnh ghép ĐM quay và mức độ hẹp của ĐM vành đích. Nghiên cứu gồm 488 bệnh nhân được sử dụng ĐM quay làm cầu nối. Tỷ lệ thông suốt cầu nối của mảnh ghép ĐM quay sau 5 năm là 92%. Phân tích sâu hơn, tỷ lệ thơng nối giảm đáng kể nếu ĐM quay được nối vào ĐM vành phải (nối với ĐM vành trái, tỷ lệ thông suốt 94,4% so với ĐM vành phải, tỷ lệ thông suốt 79,4%) và mảnh ghép ĐM quay cho tỷ lệ thông nối cao trong những trường hợp sang thương của ĐM vành đích bị hẹp nặng trên 90% (được định nghĩa là hẹp khít) hơn là những trường hợp ĐM vành đích bị hẹp nhẹ (tỷ lệ thơng nối 98% so với 83,3%).
4.5. Đánh giá kết quả nối đầu gần động mạch quay với động mạch ngực trong trái kiểu Y