Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.2.1. Lấy mảnh ghép ĐM quay an toàn và hiệu quả
Lấy mảnh ghép mổ hở: Các tác giả thường phẫu thuật lấy động mạch quay
cánh tay để ngửa, tạo với thân mình 1 góc 900 [145]. Trong lúc lấy động mạch quay, cần phẫu tích thành bloc với các tĩnh mạch đi kèm, khơng phẫu tích trần. Khơng sử dụng dao đốt điện. Lấy động mạch quay lên đến chỗ chia đôi của động mạch cánh tay, điều này phụ thuộc cần bao nhiêu cầu nối tương ứng với độ dài của nó.
Lấy mảnh ghép mổ nội soi: Rạch da dài 2 - 3.5cm dọc mặt trước ở 1/3 dưới
cẳng tay. Qua đường rạch này để định vị và đánh giá chất lượng của động mạch quay. Tạo 1 đường hầm. Nhìn trực tiếp vào phẫu trường, tách đầu gần của động mạch bằng cách bắt đầu đặt lưỡi dao vào trống được tạo ra phía trên động mạch. [75], [90]. Bóc tách đầu gần của động mạch lên cho đến đám rối tĩnh mạch và động mạch quay quặt ngược. Cắt ngang động mạch và đánh giá dòng chảy hồi lưu của động mạch. Sau đó, xoay banh cơ tự động hướng về đầu xa của động mạch quay. Trong nghiên cứu của tác giả Kimberly Roskoph và tác giả Massetti, phẫu thuật này rất an toàn và hiệu quả, gây tổn thương mô tối thiểu và giảm nguy cơ tổn thương thần kinh. Trong nhiều nghiên cứu, phẫu thuật nội soi lấy mảnh ghép động mạch quay được chứng minh là hiệu quả, an toàn, dễ ứng dụng [75],[ 90], [104]. Các dụng cụ nội soi được sử dụng trong phẫu thuật này giúp cho phẫu thuật viên nhìn trực tiếp và rõ ràng vào phẫu trường, nhờ đó, ít gây sang chấn lên mảnh ghép động mạch quay và tránh làm tổn thương các thần kinh và cấu trúc lân cận. Điều đó khẳng định phẫu thuật nội soi lấy mảnh ghép động mạch quay là một phương pháp khả thi, có nhiều ưu điểm, giảm các biến chứng, giảm thời gian nằm viện, sớm đưa bệnh nhân trở lại với công việc. Tuy nhiên, phẫu thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên cần phải sử dụng thuần thục các dụng cụ phẫu thuật nội soi, địi hỏi phải trải qua 1 q trình huấn luyện. Đồng thời, cần phải được trang bị các dụng cụ nội soi cùng với các vật tư y tế chuyên biệt nên giá thành khá cao. Trong nghiên cứu, có 1 trường hợp chúng tôi đã lấy mảnh ghép ĐM quay bằng phương pháp này với sự trợ giúp của chuyên gia, kết quả rất tốt. Chúng tôi hy vọng rằng trong tương lai, phẫu thuật lấy mảnh ghép động mạch quay nội soi được áp dụng rộng rãi như là một phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, hiệu quả, an toàn, tỷ lệ biến chứng thấp, đem lại sự hài lịng cho bệnh nhân.
Hình 4.1. Đường rạch da lấy mảnh ghép ĐM quay qua phẫu thuật nội soi thẩm mỹ, an toàn và hiệu quả
Nhược điểm của ĐM quay là co thắt mạch sau phẫu thuật. Co thắt mảnh ghép là một trong những vấn đề quan trọng nhất trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Thông thường, co thắt xảy ra trong quá trình lấy mảnh ghép. Các nguyên nhân chính là do kỹ thuật chưa đúng hoặc chấn thương nhiệt do đốt điện. Ngoài ra, tắc mảnh ghép động mạch quay có thể bị ảnh hưởng bởi chấn thương nhiệt. Dao đốt harmonic scalpel gây chấn thương nhiệt tối thiểu, cầm máu tốt, giúp không cần phải sử dụng kẹp mạch máu cho các nhánh bên. Sau khi đã lấy trọn mảnh ghép động mạch quay, không nên sử dụng ngay vì động mạch này dễ bị co thắt. Cần ngâm mảnh ghép trong dung dịch hỗn hợp gồm máu, Heparin và Papaverine. Luồn 1 kim Cathlon 16- gauge và bơm nhẹ dung dịch hỗn hợp trên vào lịng động mạch quay. Có thể thấy mảnh ghép này dãn ra hoàn toàn đồng thời kiểm tra và cầm máu những nhánh bàng hệ nhỏ. Cần thực hiện thao tác này nhẹ nhàng để không làm tổn thương thành mạch máu, đặc biệt là lớp nội mạch.
Biến chứng thiếu máu bàn tay liên quan đến lấy ĐM quay:
Trong nghiên cứu của chúng tơi, khơng có trường hợp nào bị thiếu máu bàn tay. Chúng tôi tiến hành nghiêm túc theo qui trình sàng lọc 4 bước:
Thực hiện Nghiệm pháp Allen (Edgar V. Allen 1929) để đánh giá vai trò của động mạch trụ và động mạch quay trong việc cung cấp máu cho cẳng và bàn
tay. Trong thực tế, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng các nghiệm pháp Allen là chưa đủ tin cậy, do tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả khá cao.
Tiến hành đo độ bão hịa oxy ở các ngón tay. Một cảm biến được đặt ở ngón tay cái hoặc ngón tay út. Thực hiện tương tự nghiệm pháp Allen, nếu SpO2 khơng thay đổi (96-100%): âm tính, nếu SpO2 giảm 10 giây: dương tính.
Trước phẫu thuật, chúng tôi đã sử dụng siêu âm Doppler để khảo sát chính xác lưu lượng của ĐM quay, ĐM trụ và cung gan tay nông.
Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của một số tác giả, để chắc chắn là không thiếu cung cấp máu bàn tay, chúng tơi khơng chỉ dựa vào 1 mình nghiệm pháp Allen mà cần dựa vào tất cả các biện pháp đánh giá đã nêu trên. Đặc biệt, trước khi cắt rời mảnh ghép động mạch quay ở đầu dưới, cần kẹp đầu gần và mở đầu xa để xác định lưu lượng dòng chảy của cuống mạch. Nếu máu đầu xa không chảy, phải nối lại, tránh làm tổn thương bàn tay do thiếu máu [28], [54]. Trong 4 bước kiểm tra này, bước thứ 4 xác định lưu lượng dòng chảy của cuống mạch là quan trọng nhất. Việc thực hiện thao tác này giúp chúng tôi đánh giá lại chất lượng của mảnh ghép về sự mềm mại của mạch máu, sự canxi hóa của thành mạch, khẩu kính lịng mạch và giúp chắc chắn sẽ không bị thiếu máu cung cấp cho bàn tay sau mổ. Điều này có thể gián tiếp giải thích cho lý do tại sao chúng tôi vẫn chọn mảnh ghép ĐM quay ở 1 số bệnh nhân trên 70 tuổi nhưng chất lượng mảnh ghép vẫn còn khá tốt, thành mạch mềm mại, khơng bị canxi hóa, khơng hẹp khẩu kính lịng mạch và lưu lượng dịng chảy cuống mạch tốt.
Biến chứng thần kinh:
Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 12 trường hợp bị dị cảm và tê ở vùng mặt trong cẳng tay và bàn tay, chiếm tỷ lệ 8,16%, trong số đó 9 trường hợp cải thiện sau 1 năm (6,12%). Có 2 trường hợp bị yếu ngón cái, chiếm tỷ lệ 1,36%. Theo Y văn, tổn thương thần kinh có thể vĩnh viễn, với các tổn thương thần kinh quay, thần kinh giữa, có triệu chứng dị cảm, tê bì. Tác giả Saeed báo cáo tỷ lệ biến chứng thần kinh là 67,7%; tác giả Shapira báo cáo 56% bệnh nhân bị dị cảm ở cẳng tay và bàn tay; tác giả Denton báo cáo tỷ lệ biến chứng chung là 30,1% [75], [90], [135].
Y văn ghi nhận có những thay đổi về thần kinh ở cẳng tay và bàn tay sau khi lấy ĐM quay. Tổn thương nhánh nơng của thần kinh quay có thể gây cảm giác bất thường của mu bàn tay, đồng thời có thể gây nên chứng phồng dộp da tay. Tổn thương thần kinh giữa có thể gây nên cảm giác bất thường ở lòng bàn tay và yếu ngón cái. Tổn thương này làm yếu cơ gấp ngón cái, một cơ được chi phối bởi thần kinh gian cốt trước là 1 nhánh của thần kinh giữa.
Những triệu chứng gây nên do tổn thương thần kinh quay có thể do chấn thương trong quá trình lấy mảnh ghép. Mặc dù thần kinh giữa chỉ có liên quan với ĐM quay trong chiều dài khoảng 1cm - 2cm ở vùng cổ tay, nhưng trực tiếp hay gián tiếp đều có thể gây tổn thương đáng kể, từ mức độ tối thiểu như tụ máu hoặc phù nề cho đến những tổn thương nặng hơn. Nhiều tác giả ghi nhận những triệu chứng lâm sàng thường có liên quan đến các bệnh về mạch máu như bệnh mạch máu ngoại biên, tiểu đường, hút thuốc lá, tăng Creatinine trong máu. Như vậy, các bất thường về mạch máu có thể được xem như cơ chế gây bất thường về thần kinh.
Ở vùng cẳng tay, thần kinh giữa được cấp máu từ 2 nguồn chính, đó là ĐM quay và ĐM trụ. Sau khi lấy ĐM quay làm mảnh ghép, nếu các nhánh tuần hồn bàng hệ của ĐM trụ khơng cung cấp đủ máu, thần kinh giữa sẽ bị thiếu máu cục bộ và có thể gây triệu chứng bất thường về thần kinh.
Hầu hết những bệnh nhân với những triệu chứng tổn thương thần kinh có thể phục hồi 1 vài hay tất cả những chức năng thần kinh trong khoảng thời gian 8 tháng. Khoảng thời gian này tương ứng với sự hồi chức năng thần kinh sau khi thiếu máu hay chấn thương tại chỗ. Điều này cũng phù hợp với kết quả của chúng tôi, 9 trong số 12 trường hợp cải thiện cảm giác dị cảm sau 1 năm.
Có nhiều biện pháp để giảm thiểu các biến chứng thần kinh. Vì nhánh nơng của thần kinh quay nằm quá gần ĐM quay, nên cần giảm thiểu tối đa thao tác trực tiếp trên động mạch. Trong nghiên cứu, tỉ lệ biến chứng của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác là nhờ chúng tơi đã thao tác cẩn thận khi bóc tách và lấy phần xa của ĐM quay vì có thể kẹp phải những mạch máu ở giữa có thể ảnh hưởng đến việc cung cấp máu cho thần kinh giữa. Trong q trình bóc tách, chúng tơi quan sát dưới
kính vi phẫu và thao tác thật cẩn thận để không làm tổn thương các sợi thần kinh bên và thần kinh quay nông. Chúng tôi rút ra kết luận là thao tác càng nhẹ nhàng càng tránh được sự co thắt động mạch, ít làm tổn thương lớp nội mạch của mảnh ghép và càng tránh làm tổn thương thần kinh.
Ngoài các biến chứng thiếu máu và biến chứng thần kinh ở bàn tay, các tác giả báo cáo thêm biến chứng máu tụ hoặc nhiễm trùng vết mổ, tuy nhiên tỷ lệ này rất thấp. Sudhakar nghiên cứu 200 bệnh nhân, tỷ lệ tụ máu vết mổ cẳng tay là 1% và dị cảm tạm thời ở bàn tay là 2%. Trong nghiên cứu khác, Royse nghiên cứu 328 bệnh nhân, chỉ có 2 bệnh nhân bị thiếu máu muộn bàn tay, chiếm 0,6% và tăng cảm giác dị cảm bàn tayt là 20% [123]. Một nghiên cứu khác của đại học Melbourne với 2417 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân bị xơ cứng da vùng vết mổ, chiếm 0,08% và 0,4% bệnh nhân bị khối máu tụ lớn ở vết mổ cẳng tay [130].
Như vậy qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ biến chứng ở cẳng tay và bàn tay sau phẫu thuật lấy mảnh ghép ĐM quay là chấp nhận được, không cao hơn số liệu được ghi nhận trong y văn và khơng có biến chứng nặng đã cho thấy tính an tồn và hiệu quả của kỹ thuật này.