Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.3.1. Đánh giá kết quả sử dụng toàn bộ mảnh ghép động mạch
Hơn 2 thập kỷ trước, Loop [94] đã nhận định thuyết phục rằng nối ĐMNT trái với ĐMXT trái cho tỷ lệ sống cao hơn rất nhiều so với nối toàn tĩnh mạch. Nhiều tác giả khác cũng nhận xét tương tự [52], [94], [147], đã tạo nền tảng cho phát triển các mảnh ghép ĐMNT phải, ĐM quay và ĐM vị mạc nối như cách thức tối ưu hóa cầu nối tồn động mạch. Các tác giả đã báo cáo sử dụng cầu nối toàn động mạch trong PTBCĐMV có tỷ lệ biến chứng và tử vong sớm ít hơn hoặc bằng so với sử dụng cầu nối với 1 ĐMNT trái nhưng tỷ lệ thông suốt của cầu nối trung hạn tốt hơn. Lytle [96] và Rankin [121] đã nghiên cứu số lượng lớn bệnh nhân, nhận thấy tỷ lệ sống còn trung hạn ở nhóm sử dụng 2 động mạch tốt hơn nhóm sử dụng 1 động mạch. Gần đây hơn, Anoar Zacharias [31] nghiên cứu đồn hệ, so sánh nhóm sử dụng ĐMNT trái với ĐM quay và nhóm sử dụng ĐMNT trái với TM hiển, kết luận nhóm sử dụng ĐM quay có tỷ lệ sống trung hạn cao hơn đáng kể so với nhóm sử dụng TM hiển.
Guru ở Ontario, Canada [74] nghiên cứu và cho rằng sử dụng cầu nối toàn động mạch cho tỷ lệ biến chứng và tử vong sớm và tỷ lệ tử vong trung hạn thấp hơn. Trong một loạt nghiên cứu đối chứng, Muneretto [110] đã báo cáo tỷ lệ biến chứng và tử vong chu phẫu ở nhóm sử dụng ĐMNT trái và ĐM quay tương tự với nhóm sử dụng ĐMNT trái và TM hiển, nhưng tỷ lệ đau ngực tái phát, nhồi máu cơ tim, tử vong muộn, tắc cầu nối hoặc tái can thiệp qua da ở nhóm sử dụng ĐM quay thấp hơn nhóm sử dụng TM hiển.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 26 trường hợp sử dụng tồn động mạch, trong đó, ĐMNT trái được sử dụng như mảnh ghép có cuống, ĐM quay và ĐMNT
phải là những mảnh ghép rời. Kết quả khơng có trường hợp nào bị nhồi máu cơ tim, viêm xương ức và biến chứng thần kinh sau mổ; có 1 trường hợp bị suy thận cấp sau mổ, chiếm tỷ lệ 3,85%; có 2 trường hợp bị đau ngực tái phát chiếm tỷ lệ 7,69% và tỷ lệ sống còn trung hạn là 92,31%. So sánh với các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ này cũng tương tự các tác giả khác.
Bảng 4.4. So sánh kết quả với các tác giả sử dụng mảnh ghép toàn động mạch
Tác giả (năm) Thời gian theo dõi
Tỷ lệ tử vong sớm (%) Nhồi máu cơ tim (%) Đau ngực tái phát (%) Tỷ lệ sống còn trung hạn (%) Zacharias (2009) [146] 28 ± 23 tháng 1,2 8,5 94 ± 3,5 Damgaard (2009) [60] 11 ± 2 tháng 0,6 1,2 2,5 89 ± 11 Caputo (2003) [53] 1,79 năm 0,6 1,2 6,25 99,09 Muneretto (2003) [110] 12 ± 4 tháng 1 0 2 95 Vũ Trí Thanh (2013) 27 ± 9 tháng 0 0 7,69 92,31 4.3.2. Sử dụng mảnh ghép ĐM ngực trong phải
Nhờ các tính năng vượt trội, ĐMNT trái được chứng minh là mảnh ghép chọn lựa hàng đầu trong PTBCĐMV và thường được sử dụng để ghép vào ĐM vành xuống trước trái. Những nghiên cứu gần đây về việc sử dụng mảnh ghép toàn động mạch đều cho kết quả rất ngoạn mục [5], [69], [78], [89], [112], [144]. Vấn đề là trong số các động mạch, hai ĐM thường được sử dụng là ĐM quay và ĐMNT phải, động mạch nào được chọn như là mảnh ghép thứ 2 ưu tiên sau ĐMNT trái.
Để so sánh tỷ lệ sống cịn giữa hai nhóm sử dụng 1 hay 2 ĐMNT làm cầu nối trong PTBCĐMV, tác giả Bruce W. Lytle và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đoàn hệ gồm 8123 bệnh nhân nhận 1 ĐMNT và 2001 bệnh nhân nhận 2 ĐMNT. Thời gian theo dõi lên đến 20 năm. Tác giả đã rút ra kết luật rằng việc dùng hai động mạch ngực trong làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong [46].
Trong một số nghiên cứu sử dụng cả 2 ĐMNT có liên quan đến nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng xương ức, viêm trung thất thậm chí bung vết mổ xương ức [46], [62], [83]. Trong nhiều nghiên cứu khác, các tác giả cho rằng các biến chứng trên chiếm tỷ lệ từ 1 đến 2% và có thể giảm các biến chứng này bằng kỹ thuật phẫu tích trần hai ĐMNT giúp hạn chế tối đa tình trạng giảm tưới máu xương ức, nhờ vậy làm giảm nguy cơ biến chứng. Tuy nhiên, các tác giả khuyến cáo không nên sử dụng 2 ĐMNT trong những trường hợp bệnh nhân béo phì, già yếu, tổng trạng quá kém và mắc bệnh tiểu đường.
Việc sử dụng mảnh ghép ĐM quay cũng có một số chống chỉ định như kết quả nghiệm pháp Allen dương tính, suy thận nặng nguy cơ cần lọc máu [79], tiền sử chấn thương mạch máu chi trên trước đó [95], bệnh Raynaud và Dupuytren. Tuy nhiên, các chống chỉ định này cũng không thường gặp. Vì vậy, tùy vào đặc điểm lâm sàng của người bệnh có thể chọn lựa mảnh ghép động mạch thứ 2 là ĐM quay hay ĐMNT phải.
So với ĐMNT phải, ĐM quay có những ưu điểm riêng như là một mảnh ghép khá linh hoạt, có thể được lấy dễ dàng, nhanh chóng và an tồn, có chiều dài khá lý tưởng đủ để nối thoải mái với bất kì nhánh nào của động mạch vành đích. Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mổ lại do chảy máu và tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ xương ức cũng như tỷ lệ biến chứng và tử vong sớm.
Trong những báo cáo của một số tác giả [22], [118] đã cho thấy việc sử dụng mảnh ghép ĐM quay có tỷ lệ chết thấp, đường cong sống sót rất đẹp và tỷ lệ thơng nối sau 5 năm có kết quả rất tốt. Trong 1 nghiên cứu khác của tác giả Massimo
Caputo [53], so sánh mảnh ghép ĐM quay và ĐMNT phải như là mảnh ghép chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái, nhận thấy tỷ lệ tử vong trong 2 nhóm là tương tự nhau; nhóm sử dụng ĐM quay có tỷ lệ chảy máu sau mổ và cần truyền máu thấp hơn, tuy nhiên khơng có sự khác biệt về tỷ lệ cần mở ngực lại để cầm máu; khơng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ xương ức giữa 2 nhóm. Philip A. R. Hayward và cộng sự cũng đã tiến hành nghiên cứu đồn hệ có đối chứng so sánh mảnh ghép ĐM quay và ĐMNT phải như là mảnh ghép chọn lựa thứ 2. Nhóm sử dụng mảnh ghép ĐM quay gồm có 186 mảnh ghép với 198 bệnh nhân, nhóm sử dụng mảnh ghép ĐMNT phải gồm có 179 mảnh ghép với 196 bệnh nhân. Tỷ lệ thông suốt của cầu nối đánh giá ở thời điểm 5 năm là 94% đối với ĐM quay và 87% đối với ĐMNT phải [117].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tơi và các tác giả nhận thấy rằng có thể linh động sử dụng 1 trong 2 động mạch, ĐMNT phải hoặc ĐM quay, như là mảnh ghép chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái trong chiến lược sử dụng toàn cầu nối động mạch trong PTBCĐMV.