Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.5.Đánh giá kết quả nối đầu gần động mạch quay với động mạch ngực trong trái kiểu Y
Mặc dù đại đa số những kiến thức liên quan đến sử dụng mảnh ghép ĐM quay trong PTBCĐMV xảy ra trong 10 năm gần đây là rõ ràng và kết quả khá tốt, vẫn cịn đó những câu hỏi chưa được trả lời xác đáng và vẫn còn tranh luận. Một trong số đó liên quan đến vị trí nối đầu gần của ĐM quay, sẽ nối vào ĐMC hay ĐMNT trái kiểu Y.
Kết quả nghiên cứu của Carpentier và cộng sự trong đó, đầu gần mảnh ghép ĐM quay được nối với ĐMC cho kết quả thông nối rất tốt. Tuy nhiên, Calafiore và cộng sự [50] đã lý luận rằng mảnh ghép ĐM quay nối trực tiếp vào ĐMC lên có thể là đặc biệt nhạy để tiến triển tăng sinh lớp nội mạch do ảnh hưởng trực tiếp dòng chảy áp lực cao của ĐMC. Với lý luận tương tự, việc nối mảnh ghép ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y có thể tránh tiếp xúc với áp lực động mạch trung tâm nên tránh được hẹp cầu nối. Lý thuyết này được nhiều tác giả ủng hộ, tuy nhiên vẫn còn 1 nhóm tác giả vẫn nối trực tiếp mảnh ghép vào ĐMC. Tỷ lệ thông nối gần như tương đương giữa 2 kỹ thuật nối này.
Kỹ thuật nối kiểu Y đã cho phép mở rộng việc sử dụng ĐMNT trái đồng thời thuận tiện cho những bệnh nhân có bệnh lý của ĐMC. Năm 1982, Mill lần đầu tiên đã giới thiệu kỹ thuật nối ĐMNT vào ĐMNT khác. Năm 1986, Tector và Sauvage đã xuất bản bài viết về chủ đề này. Năm 1994, Tector đã báo cáo kết quả bước đầu
PTBCMV sử dụng nối kiểu Y trên 486 bệnh nhân. Cũng trong năm này, Califiore và cộng sự báo cáo kỹ thuật nối tương tự trong PTBCĐMV sử dụng nhiều động mạch với 130 bệnh nhân, có 136 mảnh ghép đã được sử dụng làm 360 cầu nối, trong đó có 163 mảnh ghép rời (3 ĐMNT trái, 16 ĐMNT phải, 86 ĐM thượng vị dưới, 57 ĐM quay và 1 ĐM vị mạc nối phải). Tỷ lệ tử vong sớm sau mổ là 1,5%. Chụp ĐM vành sớm sau mổ cho kết quả 100% cầu nối cịn thơng. Theo dõi trung bình sau 7,2 tháng (1 - 15 tháng), tất cả bệnh nhân đều cịn sống, khơng có trường hợp nào đau ngực tái phát.
Năm 2001, Iaco và cộng sự đã báo cáo sử dụng ĐM quay ở 164 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm, nhóm A có 128 bệnh nhân được nối ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y, nhóm B có 36 bệnh nhân được nối ĐM quay với ĐMC lên. So sánh kết quả cầu nối cịn thơng giữa 2 nhóm ở thời gian sớm sau mổ và kết quả trung hạn, sự khác biệt khơng có ý nghĩa về mặt thống kê.
Một số tác giả cho rằng, có 3 nguyên nhân gây hẹp hoặc tắc cầu nối khi ghép ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y. Đầu tiên là sự tranh chấp lưu lượng giữa cầu nối và mạch vành của bệnh nhân. Tuy nhiên, Royse cho rằng ĐMNT trái có đủ lưu lượng dự trữ cung cấp máu cho vùng cơ tim được bắc cầu. Ông dùng siêu âm Doppler khảo sát lưu lượng ĐMNT trái trong lúc mổ và nhận thấy ĐM này có thể cung cấp lưu lượng dự trữ gấp 2-3 lần cho giường mạch máu tim. Thứ hai là hiện tượng ăn cắp máu dẫn tới sự giảm áp lực tưới máu trong các nhánh của phức hợp chữ Y khi nhu cầu tưới máu tăng cao. Thứ ba là mức độ hẹp của mạch vành giảm, lưu lượng tranh chấp tăng, lưu lượng dòng máu trong động mạch ngực trong giảm. hậu quả là cầu nối động mạch co nhỏ và teo lại, dẫn đến hẹp và tắc cầu nối.
Từ các nhận định về nguyên nhân của hẹp cầu nối như trên khi nối kiểu Y, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá dòng chảy của các cầu nối. Năm 1999, Wendler thực hiện nghiên cứu so sánh dòng chảy của 2 loại mảnh ghép (ĐMNT phải và ĐM quay) trong kỹ thuật nối kiểu Y vào ĐMNT trái trên 251 bệnh nhân. Dòng chảy được đo ở đầu gần của mảnh ghép dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler ở thời điểm 1 tuần và 6 tháng sau mổ. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm về dịng
chảy cơ bản, dòng chảy tối đa và lưu lượng dự trữ mạch vành. Chụp ĐM vành, tỷ lệ thông nối là 96,3% trong nhóm ĐMNT phải và 98,2% trong nhóm ĐM quay. Lưu lượng dự trữ của ĐMNT trái không bị ảnh hưởng bởi lưu lượng máu và kháng lực của từng nhánh của mảnh ghép chữ Y khi có sự tắc nghẽn tạm thời trong lúc thực hiện nối vào nhánh bên kia của chữ Y. Tuy nhiên, dòng máu trong cầu nối sẽ bị ảnh hưởng bởi mức độ hẹp ở ĐM vành tự nhiên.
Năm 2000, Wendler và cộng sự đã dung kết hợp kiểu ghép chữ Y và lấy ĐMNT kiểu skeletonized thực hiện ghép toàn động mạch trên 490 bệnh nhân với 2 động mạch: sử dụng cả 2 ĐMNT (23%) hoặc ĐMNT trái và ĐM quay (77%). Kỹ thuật nối chữ Y được thực hiện ở 85% bệnh nhân. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim chu phẫu là 1,2%, tỷ lệ tử vong bệnh viện là 2,2%. Chụp mạch vành sau mổ ghi nhận tỷ lệ cầu nối cịn thơng ở thời điểm 1 tuần sau mổ với ĐMNT trái là 98,3%, ĐMNT phải là 96,5% và ĐM quay là 96,6%.
Năm 2001, Barner và cộng sự đã báo cáo kinh nghiệm lâm sàng 7 năm thực hiện nối ĐMNT phải hoặc ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y. Có 909 bệnh nhân, tuổi trung bình là 60 tuổi và 20% trên 70 tuổi, nữ chiếm 28%. Tần suất bệnh 3 nhánh ĐM vành là 73%, tiểu đường là 27%, bệnh mạch máu ngoại biên 11%, bệnh mạch máu não 10%, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 6% và phân suất tống máu dưới 35% là 11%. Thời gian theo dõi trung bình là 35,4 tháng (1-88 tháng). Tỷ lệ tử vong trong mổ là 0,08%. Tần suất nhồi máu cơ tim chu phẫu là 3,3%, nhiễm trùng sâu vết mổ xương ức là 0,8%. Theo dõi ở thời điểm 5 năm, tỷ lệ sống còn là 90%, tỷ lệ không bị nhồi máu cơ tim là 94%, tỷ lệ không bị can thiệp nội mạch hay phẫu thuật lại là 93%.
Tác giả Sundt và cộng sự [128] đã chứng minh rằng có thể thực hiện PTBCĐMV sử dụng toàn động mạch với ĐMNT trái và ĐM quay nối kiểu Y. Có 649 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong trong mổ là 0,2%, tần suất nhồi máu cơ tim chu phẫu là 5%, có 2% trường hợp có giảm cung lượng tim tạm thời. Theo dõi 1 - 35 tháng, tỷ lệ cầu nối cịn thơng là 100% đối với ĐMNT trái và 82% đối với ĐM quay. Tector và cộng sự đã đạt được tỷ lệ 91% cầu nối cịn thơng với kỹ thuật nối ĐM
quay vảo ĐMNT trái kiểu Y [132]. Calafiore và cộng sự đã đạt được tỷ lệ 93% cầu nối cịn thơng với kỹ thuật nối ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y.
Chúng tôi thực hiện nối mảnh ghép ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y cho 30 bệnh nhân. So sánh các đặc tính: tuổi, giới, tình trạng bệnh đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính, bệnh động mạch ngồi tim, tình trạng đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, phân suất tống máu của bệnh nhân, khơng có sự khác biệt so với các tác giả khác. Đánh giá kết quả, chúng tơi nhận thấy các đặc tính: thời gian mổ, thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức ở bệnh nhân, cũng như biến chứng thần kinh, suy thận cấp, suy đa cơ quan sau mổ, viêm xương ức, viêm trung thất cũng khơng có sự khác biệt. So sánh về tỷ lệ đau ngực tái phát, tỷ lệ tắc cầu nối và tỷ lệ tử vong trung hạn, kết quả của chúng tôi cũng tương tự các tác giả khác. Trong nghiên cứu này, có 1 số trường hợp giảm tưới máu dịng chảy cấp tính do lưu lượng ĐMNT trái không đủ. Các tác giả cho rằng, việc giảm tưới máu là do lỗi kỹ thuật như tổn thương mảnh ghép hoặc cầu nối bị gập góc. Lý luận này cũng phù hợp với các báo cáo của các tác giả khác sử dụng 2 ĐMNT nối kiểu Y [37], [114].
Bảng 4.5. So sánh kết quả sớm và trung hạn với các tác giả
Tác giả Tử vong sớm
Đau ngực tái phát
Tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐMQ Tử vong trung hạn Iaco [82] 1,8% 93,8% 20,1% Wendler [141] 2,3% 98,2% Barner [38] 0,08% 6% 93% 10% Sundt [128] 0,2% 5% 82% Tector [132] 1,7% 91% Calafiore [51] 2,1% 99% 13,3% Vũ Trí Thanh 0% 10,0% 93,3% 0%
Trên cơ sở những kết quả nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng chiến lược ghép đầu gần ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y. Nhiều tác giả đã nghiên cứu và có cùng kết luận với chúng tơi, đó là việc nối mảnh ghép ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y giúp nới thêm chiều dài của động mạch đủ để nối với hầu hết ĐM vành đồng thời tránh phải nối trực tiếp ĐM quay vào ĐMC [82], [92], [99], [124].
KẾT LUẬN
Qua thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng mảnh ghép động mạch quay điều trị 147 bệnh nhân ở Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện tim Tâm Đức, tơi có một số kết luận như sau:
1. Sử dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho kết quả và tỷ lệ thông nối tốt. Sau thời gian theo dõi trung bình 49,8 tháng, tỷ lệ không đau ngực tái phát là 90,14%, tỷ lệ thông nối của mảnh ghép động mạch quay là 92,85%, tỷ lệ tử vong 4,76%. Tỷ lệ biến chứng và tử vong phụ thuộc vào yếu tố lớn tuổi trên 70 tuổi và phân suất tống máu thất trái thấp dưới 40%. Việc lấy mảnh ghép động mạch quay khả thi, an toàn và hiệu quả nếu thực hiện đúng kỹ thuật và kết hợp sử dụng với các thuốc chống co thắt, đặc biệt là vai trò của thuốc ức chế kênh canxi.
2. Việc nối mảnh ghép động mạch quay vào động mạch ngực trong trái kiểu Y giúp nới thêm chiều dài của động mạch đủ để nối với hầu hết động mạch vành đồng thời tránh phải nối trực tiếp động mạch quay vào động mạch chủ, cho kết quả sớm sau mổ và tỷ lệ thông nối trung hạn rất tốt. Tuy nhiên, cần có nghiên cứu sâu hơn để đánh giá sự khác biệt giữa 2 phương pháp nối động mạch quay trực tiếp vào động mạch chủ hay nối với động mạch ngực trong trái kiểu Y.
KIẾN NGHỊ
Từ những kết quả nghiên cứu trên, tơi có các kiến nghị như sau:
1. Đề nghị triển khai sử dụng rộng rãi mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và đưa vào chương trình đào tạo phẫu thuật lồng ngực – tim mạch.
2. Đề nghị tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về kỹ thuật nối đầu gần mảnh ghép động mạch quay với động mạch ngực trong trái kiểu Y.