Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.2.2. Kết quả ngắn hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐM
Việc sử dụng mảnh ghép ĐM quay trong PTBCĐMV được thực hiện rất sớm, từ năm 1971. Tuy nhiên, từ những kết quả ban đầu không tốt, tỷ lệ cao tắc mảnh ghép ở giai đoạn sớm (early graft occlusion) nên tác giả đã khuyến cáo không nên sử dụng ĐM quay. Nghiên cứu về mô học cho thấy nguyên nhân ĐM quay dễ bị co thắt vì nó là động mạch cơ có thành dày với số lượng lớn tế bào cơ trơn trong lớp áo giữa [122]. Hơn nữa ĐM quay rất nhạy cảm với các kích thích cơ học. Trong những năm 1970, do kỹ thuật lấy mảnh ghép chưa đúng kỹ thuật cùng với việc sử dụng các que để nong dãn lịng mạch có thể làm tổn thương lòng mạch và dễ dàng gây nên sự co thắt sớm của mảnh ghép, dẫn đến sự tắc nghẽn của cầu nối. Nhằm tránh các ảnh hưởng bất lợi trong lúc thao tác lấy ĐM quay, để tránh gây co thắt và tổn thương mảnh ghép, cần dùng những kẹp cầm máu bằng kim loại để cầm máu thay vì dùng đốt điện. Gần đây, những dao mổ Harmonic (Ethicon, Inc, somerville,
NT) đã được sử dụng để dễ dàng cầm máu, tránh tổn thương mạch máu và phòng ngừa co thắt. Đồng thời, cần sử dụng Papaverine tại chỗ, xịt trực tiếp và ngâm mảnh ghép ĐM quay đồng thời sử dụng thuốc ức chế kênh canxi đường toàn thân.
Đánh giá kết quả sớm về tỷ lệ thông nối sau phẫu thuật của mảnh ghép ĐM quay có rất nhiều báo cáo. Những báo cáo của tác giả Acar và cộng sự đã cho kết quả sớm thơng nối rất tốt [21]. Kết quả hình ảnh học về tỷ lệ thông nối sau phẫu thuật ở thời điểm 2 tuần là 99% và sau mổ 1 năm là 92%. Dấu hiệu hẹp nặng và dấu hiệu sợi dây (string sign) hiếm được ghi nhận; tỷ lệ thơng nối hồn tồn của mảnh ghép ĐM quay là 89,3%.
Chen và cộng sự ở New York đã nghiên cứu 60 bệnh nhân với mảnh ghép ĐM quay [56]. Khảo sát hình ảnh học mạch máu được thực hiện trên 94 mảnh ghép. tỷ lệ thông nối sớm sau phẫu thuật trong nghiên cứu này là 95,7%. Số còn lại bị tắc nghẽn là do lỗi kỹ thuật, do lưu lượng dòng chảy cạnh tranh của mảnh ghép, hoặc những nguyên nhân chưa biết.
Việc chọn lựa vị trí động mạch vành đích để nối với ĐM quay là rất quan trọng. Theo khuyến cáo của các tác giả [100], [110], nên nối mảnh ghép ĐM quay vào các nhánh thuộc ĐM vành trái; chỉ nối vào ĐM vành phải trong trường hợp bị hẹp nặng hoặc tắc nghẽn. Chúng tôi thường ghép ĐM quay với động mạch vành đích là nhánh mũ hoặc các nhánh xuyên thuộc ĐM vành trái. Nhánh ĐM vành xuống trước trái thường được ưu tiên ghép bởi ĐMNT trái. ĐM vành phải thường được ghép bởi ĐM quay, ĐMNT phải hoặc bởi TM hiển. Việc sử dụng của mảnh ghép tĩnh mạch hiển thường chỉ được sử dụng khi cần nhiều mảnh ghép mà thiếu mảnh ghép động mạch.
Chúng tôi hết sức hạn chế và cân nhắc việc lấy mảnh ghép ĐM quay trong những trường hợp suy chức năng thận và có nguy cơ cần tạo rị động mạch – tĩnh mạch quay để lọc máu sau phẫu thuật. Một chống chỉ định khác của việc sử dụng ĐM quay là trường hợp hẹp ĐM trụ bởi có thể dẫn đến nguy cơ thiếu máu cục bộ ở cẳng và bàn tay sau mổ. Chúng tôi đã tránh vấn đề này bằng cách sử dụng kết hợp
nghiêm túc theo qui trình sàng lọc 4 bước: thực hiện test Allen, tiến hành đo độ bão hòa oxy ở các ngón tay, sử dụng siêu âm doppler trước mổ để khảo sát chính xác lưu lượng của ĐM quay, ĐM trụ và cung gan tay nông đồng thời trước khi cắt rời mảnh ghép động mạch quay ở đầu dưới, cần kẹp đầu gần và mở đầu xa để xác định lưu lượng dòng chảy của cuống mạch. Phẫu thuật cấp cứu không phải là 1 chống chỉ định của ghép ĐM quay bởi vì có thể tránh được sự co mạch nếu tuân thủ đúng các nguyên tắc trong lúc lấy mảnh ghép. Mảnh ghép ĐM quay có thể được sử dụng an tồn cho bệnh nhân tiểu đường. Không giống như vết thương ở chân, vết thương từ chỗ lấy ĐM quay lành nhanh chóng và ít khi bị nhiễm trùng tại chỗ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những biến chứng liên quan với việc ghép ĐM quay không nhiều, cũng tương tự các tác giả khác.
Theo Richard F. Brodman và cộng sự, đã thực hiện nghiên cứu PTBCĐMV ở 369 bệnh nhân, có 368 mảnh ghép ĐM quay được lấy từ 266 bệnh nhân, biến chứng của việc lấy ĐM quay gần như khơng có và khơng có trường hợp thiếu máu cục bộ ở bàn tay.
Nghiên cứu của chúng tơi có 3 bệnh nhân (2,04%) cần được phẫu thuật lại do chảy máu, trong đó có 1 trường hợp chảy máu ở thành ngực bên trái, nơi bóc tách ĐMNT trái và 2 trường hợp chảy máu xương ức; Có 1 trường hợp bị chảy máu ở vết mổ cẳng chân cần được khâu lại 2 mũi cầm máu; Có 2 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ ở cẳng chân, nơi lấy tĩnh mạch hiển, chiếm tỷ lệ 1,36%; Có 2 trường hợp có biểu hiện rối loạn nhận thức thống qua sau đó tự hồi phục, chiếm tỷ lệ 1,36%; Có 13 trường hợp bị xẹp phổi và viêm phổi sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 8,84%; Có 4 trường hợp bị suy thận, chiếm tỷ lệ 2,72%, trong đó 3 trường hợp điều trị nội khoa, và 1 trường hợp cần phải lọc thận. Khơng có trường hợp nào bị tử vong, khơng có trường hợp nào bị nhồi máu cơ tim trong thời gian 30 ngày sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, khơng có trường hợp nào bị tử vong trong khoảng thời gian 30 ngày sau phẫu thuật. Theo Hồ Huỳnh Quang Trí, có 0,7% trường hợp tử vong [18]. Theo Nguyễn Hoàng Định, tỷ lệ tử vong sớm là 5,05%
[3]. Theo Nalysnyk nghiên cứu trên 205.717 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong sớm trong vòng 30 ngày sau PTBCĐMV trung bình là 2,1% [111].
Bảng 4.1. Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
Tác giả Số TH tử vong/tổng số BN Tỷ lệ tử vong (%)
Nguyễn Hoàng Định [3] 23/455 5,1 Hồ Huỳnh Quang Trí [18] 1/141 0,7 Đỗ Kim Quế [14] 1/72 1,38 Nalysnyk L [111] 4320/205717 2,1 Wael H [139] 11/804 1,36 Vũ Trí Thanh 0/147 0
Phân tích và xác định các yếu tố nguy cơ biến chứng sớm
Trong nghiên cứu của chúng tơi, phân tích các biến số giới, tuổi, tính chất đau ngực, hiện diện của nhồi máu cơ tim, phân suất tống máu, hoàn cảnh mổ, chúng tôi nhận thấy yếu tố lớn tuổi (trên 70 tuổi) và phân suất tống máu thất trái thấp (EF dưới 40%) có liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong sớm. Tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng sau phẫu thuật ở những người từ 70 tuổi trở lên là 47,8%, cao hơn nhiều nhóm dưới 70 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002 (<0,05). Tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân có EF ≤ 40% là 60%, tỷ lệ này cao gần gấp đơi so với nhóm bệnh nhân có EF >40%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả này cũng phù hợp với báo cáo của các tác giả khác, tỷ lệ biến chứng và tử vong phụ thuộc vào các yếu tố như lớn tuổi, công suất tống máu thất trái, hoàn cảnh mổ cấp cứu hay chương trình [27], [38], [103], [140], [143]